呼吸系统感染药物治疗学

抗菌药物在呼吸系统感染的合理应用北京大学临床药理研究所赵彩芸发展中国家10大致死因素疾病每百万人数死亡率(%)1.脑血管疾病3.4714.22.冠心病3.4013.93.COPD1.807.44.下呼吸道感染0.923.85.气管、支气管、肺部肿瘤0.692.96.交通意外0.672.87.高血压0.622.58.胃部肿瘤0.552.29.肺结核0.542.210.糖尿病0.522.1发达国家10大致死因素疾病每百万人数死亡率(%)1.冠心病1.3316.32.脑血管疾病0.769.33.气管、支气管、肺部肿瘤0.485.94.下呼吸道感染0.313.85.COPD0.293.56.阿尔茨海默氏症及其它痴呆0.283.47.结直肠癌0.273.38.糖尿病0.222.89.胸部肿瘤0.162.010.胃癌0.141.8

呼吸系统感染常见致病菌耐药情况

呼吸系统感染治疗原则

呼吸系统感染性疾病内容内容

常见感染的诊断依据

呼吸系统常见感染药物的选择呼吸系统感染性疾病人体呼吸系统解剖示意图呼吸系统感染性疾病上呼吸道常见感染性疾病耳鼻咽喉感染

鼻窦炎咽炎、扁桃体炎喉炎、会厌炎化脓性中耳炎颈深部感染

扁桃体周围间隙感染咽旁间隙感染咽后间隙感染下颌下间隙感染下呼吸道常见感染性疾病急性支气管炎肺炎慢阻肺支扩肺组织纤维化肺脓肿吸入性肺炎胸腔积液与脓胸呼吸系统感染性疾病重点内容社区获得性肺炎医院获得性肺炎吸入性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)

是指在医院外所患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。

医院获得性肺炎医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦称医院内肺炎(icalpneumonia,NP),是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于人院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。吸入性肺炎吸入性肺炎(aspirationpneumonia)系指吸入寄生于口咽部的细菌或胃内容物后继发的肺部化脓性感染。本病通常是由于吸入细菌的量较大及免疫功能受损共同作用所致，因而常见于有基础疾患者。社区获得性肺炎的临床诊断依据①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和(或)闻及湿性罗音；④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移;⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

——资料来源：《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》社区获得性肺炎的病原学诊断社区获得性肺炎常见致病原（按发生率高低排序）：①肺炎链球菌（S.pneumoniae），80%；②流感嗜血杆菌（H.influenza）；③肺炎支原体（M.pneumoniae）；④嗜肺军团菌（L.pneumophila）；⑤呼吸道病毒（Respiratoryvirus）；⑥卡它莫拉菌（M.catarrhalis）；⑦金黄色葡萄球菌（S.aureus）；⑧革兰阴性肠杆菌科杆菌（E.Gram-negativebacilli）；⑨厌氧菌（A.organisms）。

——资料来源：斯崇文等主编《感染病学》CAP的病因学调查结果(%)CAP最常见的病原体之一是肺炎链球菌，约占30%~50%，其次为流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、金葡菌、化脓性链球菌、卡他莫拉菌、克雷伯菌属、军团菌等《实用抗感染治疗学》汪复、张婴元主编.人民卫生出版社2004年11月第一版:pp623,pp628.病原体(%)英国(n=1137)欧洲(n=6026)澳大利亚(n=453)北美(n=1306)肺炎链球菌39.019.438.411.3流感嗜血杆菌6.3军团菌属4.8卡他莫拉菌1.2肺炎支原体10.8614.64.1肺炎衣原体5.9多个国家和地区CAP的病因学调查结果(%)国家/年度样本量肺炎链球菌(%)流感嗜血杆菌(%)肺炎支原体(%)肺炎衣原体(%)瑞典/200317732.028.018.05.0挪威/20013458.7西班牙/199922813.5西班牙/199922729.011.05.07.0阿根廷/200034624.012.013.08.0加拿大/20055075.94.915.012.0中国台湾/200516823.84.814.37.1中国大陆/20066656.6我国CAP665例病原菌调查刘又宁,陈民钧等.中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查.中华结核和呼吸杂志;2006,29(1):3-8.调查时间：2003年12月~2004年11月，全国7个城市，12个中心。医院获得性肺炎的临床诊断依据

同CAP。但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和

ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10～20%患者X线检查完全正常。

——资料来源：《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》医院获得性肺炎的病原学诊断医院获得性肺炎常见致病原（按发生率高低排序）：①铜绿假单胞菌（P.aeruginosa）；②金黄色葡萄球菌（S.aureus

）；③肠杆菌属（E.Gram-negativebacilli

）；④克雷伯杆菌（Klebsiellaspp.）；⑤大肠埃希菌（E.coli）；⑥肠球菌（Enterococcusspp.）；

——资料来源：斯崇文等主编《感染病学》吸入性肺炎的临床诊断依据起病较隐匿，多有口咽部感染灶及可引起误吸的危险因素，多数病例有发热，常为中等度发热或低热，全身中毒症状明显，初期咳嗽，可无痰，如有脓臭痰则提示厌氧菌感染，严重者可出现高热，呼吸困难，支气管痉挛；初期肺部可无体征，进展后可出现湿罗音或实变体征。X线检查出现沿支气管分布的点片状阴影，常发生于下叶背段或上叶后段，也可有大片实变影或肺脓肿形成。

——资料来源：斯崇文等主编《感染病学》吸入性肺炎的病原学诊断大多数吸入性肺炎由吸入口咽部的厌氧菌感染引起，有时为厌氧菌和需氧菌混合感染(40%)，仅有约10%为单纯需氧菌感染。厌氧菌中以链球菌属、核酸杆菌和产黑色素杆菌为主。常见致病原：①厌氧菌（Anaerobes）；②肠杆菌属（E.Gram-negativebacilli

）；③金黄色葡萄球菌（S.aureus）；

——资料来源：斯崇文等主编《感染病学》呼吸系统常见致病菌耐药情况肺炎链球菌铜绿假单胞菌pen-I(penicillinMIC0.12–1µg/ml)pen-R(penicillinMIC2µg/ml)SWUSA9%18%NEUSA10%32%Brazil13%3%Mexico36%18%SouthAfrica36%15%SaudiArabia31%25%HongKong4%71%TheAlexanderProject2000,Jolobaetal.ICAAC2001,AbstractC2-699

肺炎链球菌(PRSP+PISP)耐药情况世界范围大环内酯类耐药菌株的分布MacrolideR：erythromycinMIC1µg/mlTheAlexanderProject2000,Felminghametal.ECCMID2002SWUSA26%NEUSA34%Brazil3%Mexico29%SouthAfrica19%SaudiArabia16%HongKong81%肺炎链球菌对大环内酯耐药情况我国2006~2007年(PRSP＋PISP)

1-10%10-25%25-50%50-70%细菌株数<10未上报数据不同省市青霉素不敏感的肺炎链球菌发生率分布图

我国2006~2007年(红霉素耐药肺球)

1-10%10-25%25-50%50-70%>70%细菌株数<10未上报数据不同省市红霉素耐药的肺炎链球菌发生率分布图

我国2009年肺炎链球菌(1609株)对抗菌药物耐药率

(%)*颅内感染折点,**非颅内感染折点我国2010年肺炎链球菌(2940株)对抗菌药物敏感率

(%)*颅内感染折点,**非颅内感染折点我国2006~2007嗜血杆菌情况

1-10%10-25%25-50%50-70%细菌株数<10未上报数据不同省市氨苄西林不敏感的流感嗜血杆菌发生率分布图

青霉素类

头孢菌素类

头霉素类

碳青霉烯类β-内酰胺类药物喹诺酮类药物大环内酯类药物氨基糖苷类药物

天然来源

半合成

三代氟喹诺酮类四代氟喹诺酮类

14员大环内酯类15员大环内酯类16员大环内酯类抗感染药物的选择糖肽类

万古霉素替考拉宁社区获得性肺炎药物治疗原则尽早开始抗菌药物经验治疗。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。

－《抗菌药物临床应用指导原则》社区获得性肺炎病原学治疗的药物选择常见病原菌其它青霉素氨苄西林，阿莫西林优立欣，安灭菌一或二代或三代头孢菌素氟喹诺酮类第二代头孢菌素

第三代头孢菌素

氟喹诺酮类ß-内酰胺类/ß-内酰胺酶抑制剂非典型致病原红霉素等大环内酯类

氟喹诺酮类多西环素

肺炎链球菌，流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体军团菌属

革兰阴性杆菌病例1患者男性，30岁，主因发热、咳嗽、咯痰3天就诊，痰量多，呈黄色，咳嗽时伴有胸痛、憋气，曾口服阿奇霉素500mg,QD3天症状无改善。就诊时体检：T38.9℃，R20次/分，P90次/分，BP120/80mmHg，右侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，右肺呼吸音低，右上肺可闻及中小水泡音，未闻胸膜摩擦音。心音有力，心律齐，腹部(-)。实验室检查：血象WBC12.0x109/L，NE82%，尿便常规正常，生化全项检查：ALT50IU/L，余检查正常。病例1痰涂片：大量脓细胞，可见革兰阳性卵圆双球菌。胸片结果见下：病例1问题1：还应做什么检查？问题2：患者诊断？问题3：可能的病原菌?问题4：如何治疗?肺炎临床诊断的思路临床肺炎(X线确认)无肺外表现细菌性肺炎有肺外表现动物接触史肺炎支原体肺炎衣原体军团菌相对脉缓肺炎支原体肺炎衣原体军团菌鹦鹉热Q热土拉菌相对脉缓土拉菌(兔咬热)鹦鹉热Q热肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡它莫拉菌A组链球菌无有无无有有肺炎的诊疗思路患者门诊就诊或入院CAP诊断非感染患者感染患者病原学检查经验性选择抗菌药物治疗根据病原学结果修正诊断和治疗方案进行病情评估治疗场所选择病原体评估细菌非典型病原菌病毒其它混合感染致病菌是否耐药辅助检查PRSP（HAP）PISP&PRSP（CAP&HAP）PISP（CAP&HAP）PSSP（CAP）PSSP（CAP）

三代头孢菌素三代氟喹诺酮类大剂量青霉素大环内酯类青霉素G肺炎链球菌感染治疗药物选择非典型病原菌的治疗首选大环内酯类，如红霉素氟喹诺酮类多西环素上述药物联合支原体肺炎医院获得性肺炎药物治疗原则重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。

－《抗菌药物临床应用指导原则》1.IbrahimEH,etal.Chest.2000;118:146-155.2.VallesJ,etal.Chest.2003;123:1615-1624.3.KhatibR,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2006;25:181-185.

4.TeixeiraPJZ,etal.JHospInfect.2007;65:361-367.5.TheAmericanThoracicSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.a

研究使用了名词“不充分治疗”01020304050607080菌血症社区获得性-菌血症金葡菌菌血症呼吸机相关肺炎病死率(患者%)正确的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗P<.0011a3P<.05P=.0224aP=.02不恰当的初始经验性抗菌治疗的影响不恰当初始治疗使死亡率上升研究显示，不恰当治疗是病死率高的重要独立危险因素1-4不恰当初始治疗定义为：分离到的病原菌对所使用的药物不敏感5低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗菌药物治疗者：存活率79.9%低血压发生后接受有效抗菌药物每延误1h：存活率平均降低7.6%早期有效的抗菌药物治疗:黄金6小时CritCareMed2006;34:1589–1596重症感染:升阶梯疗法导致高死亡率ClinicalCharacteristicsandTreatmentPatternsAmongPatsWithVAPMarinH.Kollef.CHEST2006;129:1210–1218院内获得性金黄色葡萄球菌的治疗MSSA苯唑西林、氯唑西林一或二代头孢菌素，

林可霉素，克林菌素MRSA万古霉素或去甲万古霉素

利奈唑胺，达托霉素，头孢吡普，磷霉素，利福平，磺胺药需与（去甲）万古霉素联合，不宜单用金黄色葡萄球菌肺炎2006年全国17家医院临床分离MRSA耐药情况赵彩芸，肖永红，王珊，等.临床分离耐甲氧西林金黄色葡萄球菌葡萄球菌染色体mec盒基因的分型.中华传染病杂志，2007,25(10):611-616.2009年MSSA和MRSA耐药率(%)关于MRSA感染CDC最受关注的TOP10课题

MRSA3rd

糖尿病8th

肿瘤9