护理讲课微生态学粪菌移植

华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科肖芳功能性粪菌移植简介内容提要功能性粪菌移植定义及发展史功能性粪菌移植适应症功能性粪菌移植的方法功能性粪菌移植的安全性及效果评估功能性粪菌移植展望消化道菌群构成宏基因组学（Metagenome）研究人体微生物群进化型：其种类达1000-1150种，分属于7个菌门，其中厚壁菌门和拟杆菌门占95%以上。正常菌群的分子进化分类厚壁菌门：厚壁菌门(65.0%-79.4%)是一大类细菌，多为革兰阳性，包括芽孢杆菌属、李斯特菌属、葡萄球菌属、肠球菌属、乳杆菌属、乳球菌属、明串珠菌属、链球菌属、梭菌属和优杆菌属拟杆菌门：拟杆菌门(16.9%-32.0%)包括拟杆菌属、黄杆菌刚放线菌门：放线菌门(2.5%)为革兰阳性细菌，包括双歧杆菌属和微球菌属等变形菌门：变形菌门(1.0%)是细菌中最大的一门，均为革兰阴性菌，包括大多数肠道致病菌，如埃希菌属、沙门菌属、克雷伯菌属、志贺菌属、结肠耶尔森菌属、假单胞菌属、弧菌属等梭杆菌门：梭杆菌门(<0.1%)是一个小类群的革兰阴性细菌，包括梭杆菌属等疣微球菌门：疣微球菌门(0.1%)包括疣微菌属和突柄杆菌属蓝细菌门：蓝细菌门(<0.1%)2008年，关于“人体细菌”的研究被《Science》评为十大科学研究热点之一，被《NatureMedicine》评选为五大医学研究进展之一。2011年，肠道菌群研究被《Science》杂志评为2011年十大科学突破之一；肠道菌群相关研究被《NatureMedicine》杂志评为2011年八大生物医学研究进展之一。2012年，人体微生物（包括肠道菌群）被《时代》杂志评为2012年世界十大医学突破之一。2013年，微生物与健康的研究被《Science》杂志评为十大医学突破之一；发明“粪便”药片的研究被《时代》杂志评为十大医学突破之一。肠道菌群的研究成就黏膜深层：类杆菌、消化链球菌、韦荣球菌和优杆菌

黏膜表层：大肠杆菌和肠球菌

黏膜中层：双歧杆菌和厌

氧乳杆菌肠道菌群分布特点肠道功能对人体健康的影响功能性粪菌移植的定义将健康者粪便中的功能菌群通过鼻胃管或十二指肠管、胃镜或结肠镜、直肠导管灌肠等方式移植到患者胃肠道内，重建肠道菌群的平衡，修复肠道粘膜的屏障，实现对特定肠道内及肠道外疾病的治疗。2012年，BorodyandKhoruts将粪菌移植定义为一种特殊的器官移植。

BorodyTJ，etal.NatRevGastroenterolHepatol,2012,9(2):88-96功能性粪菌移植的发展史最早（公元4世纪）由我国葛洪记载将粪便悬液治疗食物中毒或严重腹泻。1596年，由李时珍用来治疗严重腹泻、发热、腹痛、呕吐等。1958年英国外科大夫BenEiseman等首次报到FMI治疗严重伪膜性肠炎。1983年FMT治疗难辨梭状芽孢杆菌感染（Clostridium.DifficileInfection.CDI)。1989年，Borody用以治疗慢性便秘、溃疡性结肠炎、克罗恩病。目前，全球范围内共治疗500例CDI病例，成功率高达90%以上。由于全球CDI的挑战，胃肠道微生物复杂性在健康中和和预防疾病的作用凸现，粪菌移植引起了极大的关注。有关功能性粪菌移植的研究成就2012年7月《美国胃肠病学杂志》重点推荐了Brandt等最新应用粪菌移植治疗难辨梭状芽孢杆菌感染多中心研究结果，成功率高达98%，其中91%的患者通过一次移植即可治愈。2013年《新英格兰医学杂志》报道了粪菌移植成功治疗难辨梭状芽孢杆菌相关性疾病，其效果显著优于万古霉素。2014年，粪菌移植技术被美国《时代》周刊评为2013年十大医学突破之一。有关功能性粪菌移植的文献基于PubMed和EMBASE2008~2014年有关粪菌移植文献2008年3篇2009年9篇2010年9篇2011年20篇2012年42篇2013年80篇2014年68篇美国在粪菌移植研究领域具有领先地位，加拿大、美国、澳大利亚、芬兰也有开展和研究，我国最早由康白教授在50年代早期开展。内容提要功能性粪菌移植定义及发展史功能性粪菌移植适应症功能性粪菌移植的方法功能性粪菌移植的安全性评估小结粪菌移植适应症胃肠道疾病适应症：难辨梭状芽孢杆菌感染肠炎(伪膜性肠炎)（CDI）炎症性肠病（IBD、UC）抗生素相关性腹泻肠易激综合征（IBS）复发性CDI坏死性小肠结肠炎便秘食物肠道过敏自身免疫相关性肠病OlgaC.Aroniadis,MDetal.GastroenterolHepatol(NY).Apr2014;10(4):230-237PierogA,etal.PediatrInfectDisJ.2014May21.[Epubaheadofprint]粪菌移植适应症非胃肠疾病适应症：帕金森病慢性疲劳综合征多发性硬化肥胖症代谢综合症肌痉挛-肌紧张障碍综合重度抑郁症严重失眠特发性血小板减少性紫癜(ITP)类风湿关节炎口臭痤疮内容提要功能性粪菌移植定义及发展史功能性粪菌移植适应症功能性粪菌移植的方法功能性粪菌移植的安全性评估小结绝对排除标准未能提供知情同意书当地微生物感染(如致病性细菌、病毒、卵子和寄生虫)正在患传染病者恶性肿瘤化疗者慢性胃肠道疾病消化性溃疡病胃食管返流病胃肠道息肉炎症性肠病肠易激综合征慢性便秘旅行者腹泻当前有胃肠道症状抗生素治疗者免疫抑制药物和生物制剂的治疗者对肠道微生物群的药物影响（如质子泵抑制剂,促胃肠动力药、类固醇、阿司匹林、益生菌等)高风险的生活方式(如静脉吸毒、性风险行为等)相对排除标准胃肠道外科手术史代谢综合征糖尿病异常的身体质量指数(要在18-25岁之间，kg/m2)系统性自身免疫性疾病过敏性疾病(如哮喘和湿疹)慢性疼痛综合征(如慢性疲劳综合症和纤维肌痛)神经疾病功能性粪菌移植成人供体的选择功能性粪菌移植成人供体的筛查供者筛查条件：（1）无传染病史（结核、肝炎、梅毒、HIV感染等）（2）无代谢性疾病（糖尿病、肥胖症、代谢综合征等）（3）无腹泻、便秘、腹痛等消化道症状、IBD、IBS、结直肠息肉，肿瘤（4）无过敏性疾病（食物、湿疹、屁多、过敏性胃肠炎等）（5）近3个月未接受过抗生素治疗者（6）无胃肠道外科手术史（7）无自身免疫性疾病者（8）无特殊用药史（如PPI,促胃肠动力药、类固醇、阿司匹林、益生菌等)）（9）非月经期、妊娠期（10）无心理障碍者（11）无精神疾病者功能性粪菌移植成人供体的筛查类别项目1、血清学检查（1）血常规、肝肾功能电解质、凝血功能、血脂全套、（2）输血前八项（乙型肝炎五项+丙型肝炎病毒（HCV-Ab）+HIV-Ab、梅毒）（3）结核：T-spot（3）病毒学检测：CMV、EBV（4）寄生虫：寄生虫全套（感染科实验室）（5）食物过敏原（SIgE）（6）炎症指标：CRP、ESR2、粪检（1）粪便常规+OB（2）粪便找真菌+找虫卵（白色念珠菌、寄生虫卵）（2）粪便普通细菌培养+药敏（沙门氏菌、志贺氏菌）、难辨梭菌toxinA/B（4）病毒学：轮状病毒抗原3、其他检查（1）胸片（结核）（2）心电图（3）C13呼气检查（4）腹部B超（5）血压测定功能性粪菌移植受者的术前检查类别项目1、血清学检查（1）血常规、肝肾功能电解质、凝血功能、血脂全套、（2）输血前八项（乙型肝炎五项+丙型肝炎病毒（HCV-Ab）+HIV-Ab、梅毒）（3）结核：T-spot（3）病毒学检测：CMV-DNA、EBV-DNA（4）风湿、免疫全套+ANCA（5）炎症指标：CRP、ESR（6）肿瘤标志物：CEA（7）食物过敏原（SIgE）2、粪检（1）粪便常规+OB（2）粪便找真菌+找虫卵（白色念珠菌、寄生虫卵）（2）粪便普通细菌培养+药敏（沙门氏菌、志贺氏菌）、艰难梭菌toxinA/B检测（4）病毒学：轮状病毒抗原3、其他检查（1）胸片（结核）（2）心电图（3）C13呼气检查（Hp）（4）腹部B超（5）CTE（6）肠镜+活检+肠黏膜CMV-DNA检测+肠黏膜TB-DNA检测功能性粪菌液的制备—准备器械1、粪菌分离手术间2、无菌手套、手术衣3、灭菌器械（烧杯、烧瓶、漏斗、玻棒、压舌板、换药碗、纱布）4、治疗盘5、50ml注射器X6支6、生理盐水500mlX1袋功能性粪菌液的制备经严格检查项目符合供菌条件者健康供者粪便在粪便收集2小时以内进行粪菌液的提取和粪菌移植术将粪便放入无菌透明玻璃厌氧菌罩内移植者洗手、戴口罩、穿无菌手术衣、戴手套将生理盐水与粪便充分混匀粪便：生理盐水=1.5-2:1用无菌过滤玻璃漏斗及三层纱布过滤粪菌液再次用两层纱布过滤粪菌液抽取50ml粪菌液×6管备用供、受者签署粪菌移植知情同意书粪菌移植途径

325例成功率鼻胃管鼻肠管76%胃十二指肠结肠镜89%灌肠95%功能性粪菌的移植量成人结肠移植量300ml保留4h上消化道移植为65-75ml

<200ml以上治愈率80%，复发率6.2%

>500ml治愈率97.3%，复发率4.7%新鲜或冷冻粪便新鲜粪便指从正常健康人排出的粪便6小时之内进行移植功能性粪菌移植方式的比较经上消化道给予的问题：黄金汤不可口臭味（异物）呕吐等低位结肠微生物不适合肠道生理学可能破坏局部的肠道正常菌群平衡给药的成功率26%~82%结肠镜优势直观评估结肠粘膜的病变程度并排除合并疾病“冲洗”异常宿主微生物群，促进供者的微生物群植入减少肠道病变中的细胞因子实用性，安全，操作简单等结肠镜的成功率89%，灌肠95%（下消化道给药比上消化道植入的成功率高(91%vs82%)功能性粪菌移植方式的比较粪菌移植术—医嘱经结肠镜粪菌移植术医嘱术前1天：1、福静清2包清洁肠道用（视清肠情况及粪菌采集时间决定是否使用第三包福静清）2、申请结肠镜3、供受者签署结肠镜下粪菌移植知情同意书及功能性粪菌供者知情同意书手术当天医嘱：1、经结肠镜粪菌移植术2、生理盐水1000ml3、换药包1个4、无菌纱布20包5、50ml注射器8个6、1000ml无菌玻璃漏斗、烧瓶、烧杯、玻棒包各1个粪培养+药敏（粪菌移植液）留取5ml粪菌移植液送肝病研究所（孙冰术后垫高臀部、右侧卧位4-6h10、术后心电监护24h（Bp、HR、R、SaO2）11、术后予以静脉营养1天，后改为流质（不含蛋白质、低脂）饮食经结肠灌肠粪菌移植术医嘱手术当天医嘱：1、经结肠灌肠粪菌移植术2、生理盐水500ml3、换药包1个4、无菌纱布20包5、50ml注射器5个6、500ml无菌玻璃漏斗、烧瓶、烧杯、玻棒包各1个7、粪培养+药敏（粪菌移植液）8、术后垫高臀部、右侧卧位4-6h9、流质（不含蛋白质、低脂）饮食粪菌移植术后随访移植日期/方式/量大便性状（拍照）大便次数便血脉搏体温HbESRCRP内镜发现总体评价T-W评分Mayo评分移植术前术后当天

/术后第一天

/术后第二天

/术后第三天

/术后第7天

/术后2周

/术后3周

/术后4周

/术后2月

/内容提要功能性粪菌移植定义及发展史功能性粪菌移植适应症功能性粪菌移植的方法功能性粪菌移植的安全性评估小结功能性粪菌移植的疗效及安全性一项多中心研究对77名接受FMI的患者随访3个月。移植后数天内可发生短暂的胃肠道症状或排便习惯改变包括停止排便，腹部疼痛，气过水声，腹胀。4名患者出现自身免疫性疾病。但无证据表明新发疾病与FMI治疗有关。缺乏有效对照资料、无高质量临床实验证据。2013年文献报道，第一个粪便移植治疗复发性CDI患者的随机对照研究显示，单次鼻胃管注入FMI成功率是81%。第二次鼻胃管注入的成功率高达94%，而万古霉素（500mgqid）治疗2周伴有或没有灌肠的情况下有效率仅23%-31%，经过FMI治疗后，肠道菌群种类明显增加，主要有拟杆菌种属、梭菌种属IV及XIVa型。而变形杆菌则减少。除了与灌肠相关的轻度腹泻外，无显著不良事件发生。得出FMI的治疗及成功率各有差异性。美国胃肠病学推荐：FMT作为复发CDI治疗方式。粪菌移植的疗效及安全性MaincaseseriesandreportsoffecalmicrobiotatransplantationininflammatoryboweldiseasetreatmentRef.IBDtype(n)Stool

materialVolume

infusionInfusionrouteFrequencyDonor

relationshipCharacteristicsofoutcomesBennetetal[34],1989UC(1)NRNREnema1NRDocumentsremissionfor6moandceasemedicationsBorodyetal[144],1989UC(1)NRNREnemaNRNRDocumentsremissionfor3moandceasemedicationsBorodyetal[35],2003UC(6)Fresh200-300g/200-300mLEnema6Relatedor

unrelatedDocumentedremissionfrom1to13yrandceasemedicationsHamiltonetal[112],2012UCcombinedwithCDI(4)Freshorfrozen220-240mLColonoscopy1Relatedor

unrelatedColitisactivitywasimproved,andCDIwascuredZainahetal[145],2012UCcombinedwithCDI(1)Fresh300mLColonoscopy1Related

Documentedsymptom-freefor8mowithoutCDIrecurrenceBorodyetal[146],2012UC(3)FreshNRRepeatedrectalinfusionsDailyinfusionfor2to6.5moRelatedor

unrelatedDocumentedimprovementfrom1to36moPateletal[147],2013UCcombinedwithCDI(3)Fresh18-397g/180-600mLColonoscopy1Relatedor

unrelatedSymptomssuchasdiarrheaimprovedorresolved3moafterFMAngelbergeretal[105],2013UC(5)Fresh17-25g/250mL+6-12g/100mLNasojejunaltube+enema3UnrelatedNoneofcasesachievedremission,butonlyonecasewasresponsetoFMTbyweek12;twocasesdeteriorated4wkafterFMTKumpetal[148],2013UC(6)Fresh300-500mLColonoscopy1UnrelatedDocumentedimprovement,butnoremissionwithin2wkafterFMTDeLeonetal[110],2013UCcombinedwithCDI(1)Fresh600mLColonoscopy1RelatedUCrelapse9dafterFMTMaincaseseriesandreportsoffecalmicrobiotatransplantationininflammatoryboweldiseasetreatmentRef.IBDtype(n)Stool

materialVolume

infusionInfusionrouteFrequencyDonor

relationshipCharacteristicsofoutcomesKundeetal[108],2013UC(10)Fresh165mlEnema5Related78%and67%subjectsachieved

clinical

responsewithin1wkand1moafter

FMT,respectivelyBorodyetal[144],1989CD(1)NRNREnemaNRNRSymptoms-freeandreceivingnomedications4moafterFMTGrehanetal[118],2010CD(1)Fresh200-400mLColonoscopy+enema1+9NRCDrelatedimprovementwasnotreportedHamiltonetal[112],2012CDcombinedwithCDI(6)Freshorfrozen220-240mLColonoscopy1or2Relatedor

unrelatedTwocasesacceptedthesecondFMTduetoCDIrecurrence,buttheefficacyofFMTonCDwasnotreportedPateletal[147],2013CDcombinedwithCDI(2)Fresh18-397g/180-600mLColonoscopy

Upperendoscopy2Relatedor

unrelatedCDIrecurredin1caseafterthefirstFMTbycolonoscopy,andasecondFMTwasperformedbyupperendoscopy;buttheefficacyofFMTonCDwasnotreportedGordonetal[109],2013CD(1)FreshNRNRNRRelatedResponsetoFMTfor6moandthenrelapsedQueraetal[149],2013CDcombinedwithCDI(1)NRNRColonscopyNRNRTransientbacteremiaoccurred24hafterFMTDocumentedsymptom-free5moafterFMTandCDIdisappearedZhangetal[36],2013CD(1)Fresh150mLGastroscope1RelatedDocumentedclinicalre