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文档简介
心力衰竭患者自我管理量表(出院后)[复制]您好!
感谢您能够参与本次问卷调查!本次调查旨在了解心力衰竭患者的自我管理水平,以方便我们进行个性化护理和有针对性地健康指导,帮助您改善身体状况,问卷采用不记名方式,您提供的所有资料只用于本次研究,请如实填写。非常感谢您对我们工作的支持!1.您的姓名:[填空题]*_________________________________以下是关于心力衰竭疾病的自我管理方式,请根据自己的实际情况选择合适的选项。一、自我管理信心2.能够制定疾病管理目标和建立行为计划[单选题]○非常有信心○很有信心○有信心○不太有信心○没有信心3.能改变不利于身体恢复的生活习惯[单选题]○非常有信心○很有信心○有信心○不太有信心○没有信心4.能够保持战胜疾病的信心[单选题]○非常有信心○很有信心○有信心○不太有信心○没有信心5.能够正确认识疾病,具有积极面对[单选题]○非常有信心○很有信心○有信心○不太有信心○没有信心二、自我管理行为6.您感到疲乏、心悸、气短时,能立即休息[单选题]*○总是○经常○有时○很少○从没7.您发现腿脚肿胀时,能及时向医生咨询[单选题]*○总是○经常○有时○很少○从没8.您发现咳嗽在体力劳动或夜间平卧时加重时,能及时向医生咨询[单选题]*○总是○经常○有时○很少○从没9.您每天摄入盐量低于6克,不吃含盐含钠高的食品[单选题]*○总是○经常○有时○很少○从没10.在不服用利尿药时您每天的饮水量不超过1500毫升[单选题]*○总是○经常○有时○很少○从没11.您食用低热量、清淡、高维生素、高蛋白的食品[单选题]*○总是○经常○有时○很少○从没12.您能够坚持戒烟戒酒,与亲戚朋友聚餐时,仍控制饮食与烟酒[单选题]*○总是○经常○有时○很少○从没13.您能够遵医嘱,采取适当的运动方式并坚持运动[单选题]*○总是○经常○有时○很少○从没14.您能够坚持遵照医嘱要求规律用药[单选题]*○总是○经常○有时○很少○从没15.您每天检测自己的脉搏并记录[单选题]*○总是○经常○有时○很少○从没16.您每天检测自己的血压并记录[单选题]*○总是○经常○有时○很少○从没17.您定期检测自己的血糖并记录[单选题]*○总是○经常○有时○很少○从没18.您定期检测自己的血脂并记录[单选题]*○总是○经常○有时○很少○从没19.您定期测量体重并记录[单选题]*○总是○经常○有时○很少○从没20.您能够注意保暖,预防感冒并定期打流感疫苗[单选题]*○总是○经常○有时○很少○从没21.您能够定期到医院门诊进行复查[单选题]*○总是○经常○有时○很少○从没三、自我心理管理22.您不会因疾病产生恐惧、焦虑、抑郁的心情[单选题]*○总是○经常○有时○很少○从没23.您的情绪能够保持稳定,有自我放松的技巧,能够从事自己喜欢的休闲活动[单选题]*○总是○经常○有时○很少○从没24.当您情绪不佳时,能够向知己、朋友倾诉[单选题]*○总是○经常○有时○很少○从没25.当您遇到困难时,家人能够在身边给予支持鼓励[单选题]*○总是○经常○有时○很少○从没四、自我管理认知26.您知道疾病的症状并能在病情发生变化时识别出[单选题]*○总是○经常○有时○很少○从没27.您了解药物的不良反应和用药注意事项[单选题]*○总是○经常○有时○很少○从没28.当出现药物不良反应时,您能够识别并及时处理[单选题]*○总是○经常○有时○很少○从没29.您能够随身携带急救药物,并掌握自救知识[单选题]*○总是○经常○有时○很少○从没五、自我管理信息30.您对心力衰竭疾病相关信息的了解程度[单选题]*○总是○经常○有时○很少○从没31.您从医护人员中获得多少有关疾病的知识[单选题]*○总是○经常○有时○很少○从没32.您会主动向医护人员咨询有关疾病保健的知识[单选题]*○总是○经常○有时○很少○从没33.您认为医护人员针对疾病所提出的指导
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