坏死性筋膜炎NecrotizingFasciitis

NecrotizingFasciitis坏死性筋膜炎汇报人：李冠炜坏死性筋膜炎的发现历史公元前第5世纪“丹毒”的一种并发症希波克拉底18世纪晚期英国海军医生首先对这种疾病进行了详细描述19世纪中期医院坏疽蚀疮1871年，陆军医师Joseph最早在美国对该病进行描述1924年，Meleney医生详细描述了北京一家医院爆发的医院坏疽，并将其命名为“溶血性链球菌坏疽”1952年，Wilson教授提出了“坏死性筋膜炎”这一名称定义坏死性筋膜炎(Necrotizingfasciitis)是一种罕见的、威胁生命的、进行性的、感染性疾病，表现为感染沿深浅筋膜播散。可在累及的血管内形成血栓，引起相应皮肤、皮下组织及筋膜组织坏死，多伴有脓毒症。不累及感染部位的肌肉组织是其重要特征。定义发病部位—上肢（10%-48%）—下肢（28%）—会阴部（Fournier坏疽，21%）—躯干（18%）—头颈（5%）NF分型及病因第一种类型：多细菌型。大多数NF属于此类型。多见于免疫功能低下的老年患者多发生于躯干或者会阴部位平均检出4种微生物，包括需氧菌和厌氧菌—G+：化脓性链球菌（A群链球菌，“食肉菌”）、金黄色葡萄球菌、肠球菌—G-：大肠杆菌、铜绿假单胞菌—厌氧菌：拟杆菌属、梭菌属、产气荚膜杆菌（罕见）死亡率取决于合并症情况A群链球菌（GroupAStreptococcus,GAS）——食肉菌1994年5月，从英国格罗斯特郡开始爆发GAS感染导致NF的病例英国各大媒体纷纷头条报道：“Deadlyvirusbafflesdoctors”“Killerbugatemyface”媒体称之为Flesh-eatingbacteria，声称该细菌对所有药物耐药，医生束手无策食肉菌真实面目为GAS，是非常普遍存在的细菌NF也早在一个世纪前就见诸报道对所有药物耐药，也是媒体编造出来的事实NF分型及病因第二种类型：单细菌型。20%-30%的NF属于此类型。多见于免疫功能正常的年轻人多发生于四肢部位检出微生物：—A群链球菌—金黄色葡萄球菌—MRSA常合并链球菌中毒性休克综合征（STSS，休克及多器官衰竭），死亡率在32%以上NF分型及病因第三种类型：超急性型。多见于亚洲人群，发病率少于1%病原菌多为海水类弧菌发病多见于两种情况：—皮肤有伤口，并接触到温暖的海水—中重度肝脏疾病，同时进食不熟海产品可发生于四肢、躯干和会阴部死亡率30%-50%，24h后确诊死亡率接近100%NF分型及病因第四种类型：真菌型。发病率少于1%病原菌主要有假丝酵母菌、毛霉菌、接合菌多见于年纪较大的免疫缺陷病人可发生于四肢、躯干和会阴部有报道称死亡率大于47%风险因素和诱发事件流行病学—据报道，美国的NF发病率为0.4/100,000，而欧洲的1/100,000—NF的发病率随着年龄上升，超过80岁发病率达到12/100,000—NF的男女性发病率比为1:1~3:1，男性可能偏高，可能是由于Fournier坏疽多见于男性的缘故—NF的发病存在季节波动，多见于1月-4月—儿童发病率较低（0.08/100,000），但死亡率更高病理生理机制关于第一种类型的NF，目前猜测多种细菌可以协同增殖，共同促进感染扩散，但相关的研究缺乏而第二种类型的NF，获得的关注最多，相关的研究也最深入“食肉菌-GAS”→第二型坏死性筋膜炎“食肉菌-GAS”链球菌—界：细菌界—门：厚壁菌门—纲：芽孢杆菌纲—目：乳杆菌目—科：链球菌科—属：链球菌属革兰阳性，球形或卵圆形，直径0.6～1.0μm，呈链状排列，短者4～8个细菌组成，长者有20～30个细菌组成。无芽胞，无鞭毛，有菌毛样结构，需氧或兼性厌氧。链球菌食肉菌—A组乙型（β型）溶血性链球菌，又称化脓性链球菌侵袭力强，可产生多种侵袭性酶和外毒素M蛋白，是链球菌细胞壁中的蛋白质组份，具有抗吞噬和抗吞噬细胞内的杀菌作用。纯化的M蛋白能使纤维蛋白原沉淀，凝集血小板，白细胞，溶解多形核细胞，并抑制毛细血管中的细胞的移动；脂磷壁酸；F蛋白；透明质酸酶；链激酶，又称链球菌溶纤维蛋白酶；链道酶，又称脱氧核糖核酸酶；链球菌溶血素，主要有“O”和“S”两种；致热外毒素（SPE），又称红疹毒素或猩红热毒素细胞壁成分侵袭性酶外毒素类GAS分型链球菌抗原类型核蛋白抗原（p抗原）：无特异性，各种链球菌均相同，与葡萄球菌有交叉糖抗原（c抗原）：组特异性抗原。根据细菌壁多糖进行区分（Lancefield分组），可将链球菌分为20组。对人致病的90%都是A组表面抗原：型特异性抗原。根据细菌壁蛋白质进行分区，有M、T、R、S四种GAS分型传统分型（血清学分型）：M分型、T分型、OF分型常规分型（基因测序）：根据编码M蛋白的EMM基因序列5‘末端高变区核苷酸序列特异性进行分型，目前已鉴别出200余种类型ClinicalFeaturesNoninvasivedisease：链球菌性喉炎，脓疱病Invasivedisease：坏死性筋膜炎（NF）、链球菌中毒性休克综合征（STSS）、蜂窝组织炎、菌血症、肺炎、产后脓毒病Nonsuppurativesequelae：急性风湿热、链球菌感染后肾小球肾炎Incidence美国每年发生Invasivedisease9000-11500例（3.2-3.9/100,000），其中NF及STSS各占比6%-7%(0.19-0.27/100,000)SequelaeInvasivedisease的死亡率为10%-15%，其中NF的死亡率为25%，STSS的死亡率为40%。NF还能导致截肢，而STSS还可以导致多器官衰竭Trends从世界范围看，二十世纪八十年代到九十年代，NF和STSS的发生率升高疾病严重度升高伴随着M-1和M-3型检出率的升高过去15年间，美国Invasivedisease的发生率基本稳定美国10个州33,066,757个公民美国10个州33,066,757个公民美国10个州33,066,757个公民GAS→NF的病理生理机制细菌因素1宿主因素2细菌因素（免疫逃避）蛋白酶、透明质酸酶对ECM的消化作用强烈的炎症反应细菌增殖堵塞局部血管和淋巴管，造成组织缺血坏死和免疫功能损伤细菌因素（组织损伤）宿主因素NF病人和健康人可以检出完全一样的GAS，因此除了合并症之外，个体的基因表型