第二章管理制度

第二章管理制度

第一部分行政管理制度

院务会会议制度

一、院务会由院长或副院长主持。

二、院务会参加人员：院长、副院长、党委书记、党委副书记、院办室主任、财务科科长（必需时通知其余有关科室负责人参加）。

三、院务会环绕医院中心任务，传达上司指示，小结上周工作、听取达成状况报告，研究提案，部署本周工作。研究决定医院平常工作、人事、重要事项决策。

四、院务会要坚持贯彻民主集中制，研究问题时要充散弘扬民主，重要问题需经到会人员充散发布建议。会议主持者要在充分听取各方面建议的基础上，集中多半人的建议，作出决策。当建议分歧两方人数相当时，可再次复议，重要问题请上司决定。

五、参加会议人员要准时到会，无特别状况禁止告假，恪守会议纪律，集中精力研究工作。会议时期一般不会客，不办与会议没关的事情。要严格执行保密纪律，禁止泄漏会议议论状况和会议定定的机密事项。

六、对会议定定的问题，须明确主办部门和协办部门。院办室辅助院长认识决策执行状况和催办有关事项，并把办理状况及时向院长报告。

七、会议由院办室主任负责记录，并妥当保存。对一些重要问题必需时形成会议纪要，下发各科室贯彻执行。

党政联席会议制度

一、由党委书记或院长主持，分管副院长及党委成员、院务会成员参加。

二、对医院党务、行政上的重要问题提交党政联席会议上议论、研究。

三、党政联席会议时间暂时决定。

四、对医院下一步的工作进行决策性的部署，提出任务要求及落实方案。

五、会议由党办室主任负责记录，并留有文字依照。

院周会会议制度

一、院周会是医院领导实行医院管理、部署工作、总结工作的重要民主管理形式。

二、院周会由院长（或院长拜托院务会成员）主持，原则上每周一次，定于周四下午召开。

三、参加人员为中层以上干部。如科室负责人因故不可以参加会议时，可拜托别人参加。

四、参加院周会者应做好会议记录，会后须完好、及时地向全科员工传达会议内容，并认真完

37成院周会部署的各项工作。

五、院周会由院办室进行签到、考勤。

六、准时参加会议、恪守会议纪律、无特别状况禁止告假。开会时，手机调至振动上。

院长招待日制度

为了增强医患之间的交流，增添医院管理的透明度，及时有效地解决民众反应的各种问题，特拟订院长招待日制度。

1、每个月第二周三下午为院长招待日时间，招待地址设在院办室。

2、院领导推行轮番招待，由院办公室安排招待次序。有关职能部门的负责人参加招待，并负责

做好招待记录。

3、招待民众来访要依照以下原则：正确贯彻执行政府有关办医的目标、政策，严格恪守医院有

关规定，分工负责，归口办理，做到事事有回音，件件有结果。

4、院办公室负责做好院长招待日的各项准备工作，对招待中决定的有关事项进行敦促落实。

5．对民众来访反应的问题，能够现场解决的要主动予以解决，需要集体研究的事项应先素来访者做好解说工作，待院领导班子议论研究后，批转或责成有关职能部门及时赐予办理和回复。

6、对每次招待民众来访的内容和办理结果，都要认真填写《院长招待日状况登记表》，需要职

能部门办理的事项应抓紧办理，并在规准时限内将办理结果回复给来访人，同时将登记表和回复内容以文字形式报告院办公室，由院办室向招待院长报告办理结果。

7、对于因工作落实不力造成民众重复上访、越级上访或产生严重影响的，要严格依照医院有关

规定追查有关部门和人员的责任。

8、招待院长和所有参加人员，要尊敬来访者的隐私权，为来访民众守密，不得分布来访者所反

映的任何问题，不然将按医院有关规定严肃办理。

医院领导干部深入科室制度

一、常常深入科室检查研究

1、医院领导干部要常常深入所分管的科室，检查研究，直接掌握状况，抓好典型，辅助总结

推行先进经验。

2、深入科室，环绕患者安全，重点抓医疗、护理、教课、科研、后勤保证以及服务质量、病

人生活等工作。征采科室及各种人员对医院管理工作（包含医院长久规划和近期目标）的建议和建议，夸奖好人好事，改良工作。

3、院领导要参加部分业求实践，如查房、重要手术、疑难病例的会诊、危大病员的急救及其

他有关业务活动等。

二、领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作

1、医院领导班子集体起码每季度一次，议论在保持医院的质量目标和质量目标、质量指标过程

中存在的问题，提出改良建议与举措，并有反应记录文件。

2、密切环绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺点，要从管理的系统、

运行体制与制度程序中提出有针对性的整顿建议，形成优异的医院安全文化气氛。

3、每年起码召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，

38以及不一样层次多种形式的工作会议。

行政查房制度

一、医疗、行政查房，由院领导、各职能科室负责人参加，每礼拜查1—2个科室。如因特别情

况，在本月内推后进行。

二、查房目的：领导深入科室检查研究，认识实情，发现问题及时解决，抓好典型，总结推行先进经验。

三、凡被查房的科室，应在前五天将科室需要解决的问题采集整理转交院办公室，报请院领导批阅，确立议题，做到成竹在胸，及时解决问题。

四、凡在查房中，科室提出的问题，能够立刻解决的，由院领导就地表态，责成有关部门限时办理。对暂不可以解决的要讲明原由，对不可以解决的问题，也应作详细回复。

五、凡在查房中院领导表态，确立各有关职能科室要办理的事情，各职能科室均要踊跃地办理，及时将办理结果向院领导报告，并转告院办公室。

六、凡在查房中提出需要办理的事情院办公室负责增强催办工作，认识办理状况，并将进展或办理结果向院长或分管副院长报告。

七、院行政查房，由院办公室作好记录，以备查阅、归档。

请示报告制度

凡有以下状况，一定及时向院领导或有关部门请示报告：

一、严重工伤、重要交通事故、大量中毒、甲类传得病及一定动员全院力量急救的伤病员时；二、凡有重要手术，重要脏器切除、初次展开的生手术、新疗法、新技术初次临床应用时；三、紧迫手术而病员的单位和家眷不在时；

四、发生医疗纠葛、医疗事故或严重差错，破坏或丢掉名贵器材和名贵药品，发现成批药品变质、无效时；

五、收治波及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

六、重要经济开销报批时；

七、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；八、参加院外深造学习，接受来院深造人员等。

总值班制度

一、院总值班由院级领导、机关科室负责人和机关干部参加、负责非办公时间的医务、行政和暂时势宜，及时传达、办理上司指示和紧迫通知，承接未做事项。

二、院总值班推行二十四小时价班制，由职能部门等有关人员值一线班，院长值二线班，以便及时反应办理重要事宜。

三、值班人员应有高度责任心，忠于职责、固守工作岗位，不得私自离岗，因脱岗而造成损失

39者追查责任。

四、在非办公时间（含礼拜天及假日）总值班人员代表医院履行灵巧处理权，办理暂时发生的医疗、行政及有关重要事件，快速调动或组织有关科室人员采纳踊跃有效的急救举措，协调院内、院外及科室之间的工作。

五、及时接转和传达上司指示、电话、通知、重要电报。

六、如遇自己的确解决不了的疑难问题及重要事件应及时向二线班或有关领导报告，必需时向卫生局报告。

七、值班人员推行二十四小时价班，如因办理公事走开岗位，需将去处通知有关科室。

八、总值班记录本是严肃的行政档案，应认真记录当班内解决、办理问题的经过及举措。

文书档案管理制度

一、医院文书档案管理工作由院办公室秘书详细负责，并按国家标准进行分类管理。

二、国家部、委（办）和厅（局）、各级政府机关及上司主管厅、处下发的文件均按秘级分类详尽登记，并及时办理。

三、文件登记后贴上文件笺及时送院领导及各有关科室部门负责人传阅，传阅后一致送归院办公室归档、备查。

四、所有文件未经院领导赞同，不得私自查阅，经赞同查阅文件不得翻拍、复印或私自带出档案室、查阅文件不得污损，查阅完成应署名并将原件送归秘书。

五、院内各科室部门发文均由院领导批阅签发，并送交院办公室编号、登记、打印、原稿件及正式打印件壹份交院办存档。

六、文书档案管理人员要严守机密并恪守组织纪律和各项规章制度，发现问题应及时报告并采纳相应举措。

七、文书档案管理工作应科学化、规范化、制度化，在认真办理好各项详细工作事务的同时，做好信息工作。

行文办理规定

一、各科室凡以医院名义草拟的文件，一定做到状况的确、看法明确、文字精华、条理清楚、有条有理、书写工整、标点符号使用正确。

二、上下行文均需套用文卡。文卡项目须按要求详尽填写，并在规定栏目签字。

三、严格审批手续，严格依照办文程序层层把关，以医院名义行文，拟稿完成后，第一由分管副院长核稿，由院长签发，而后由院办室一致编号、印发。

四、向上司机关报告工作、反应状况、提出建议用“报告”；向上司机关恳求指示、赞同用“请示”。

五、向上司机关报送的请示、报告要单头主报，不要同时主送两个或两个以上的领导机关，也不要主送某一位领导同志，用抄报等形式。请示、报告要严格依照一事一报的要求，不要并列几个互不相关的问题。

六、文件签发后送交文印室打印，由拟稿部门负责校正无误并签字后方可付印。签字核对稿与打印件比较无误而又出现错误者，文印室概不负责。

40七、凡以医院名义编号行文的文件，拟稿部门在加盖医院公章时需将文卡、稿本、打印件一并交院办公室存档。

印鉴、公文管理规定

一、公用印章管理

1、公用印章要有专人保存，不得将印章携出医院或单位之外，以防丢掉、乱用。如确因工作需

要须带出院时，一定进行登记。违者要追查有关人员责任。

2、对外使用印章要经有关领导赞同，必需时要有领导赞同，不得超越范围使用印章。

3、印章管理人员要认识用印企图，依据管理规定加盖公章。

4、凡波及合相同重要内容，印后要在印章登记簿上登记，登记项目包含用印时间、用印内容、

赞同人、用印单位、包办人等。

二、公文管理

1、医院开写的所有公文（包含介绍信）要按规定次序编号，除购票、住宿等一般介绍信外，一

律须经领导赞同，并留下存根。

2、介绍信内容要详细明确，禁止含糊抽象。

3、介绍信要填写有效日期，不可以无穷期使用。

4、禁止开空白介绍信。确因工作需要一定带空白信时，须经领导签字赞同，持空白介绍信者事

后要说明用向并交回节余空白介绍信。

5、公文或介绍信开出后，不得任意涂改，如确因状况变化需涂改时，一定在涂改处加盖公章证

实，不然因为涂改产生的不良结果由持信人负责。

来文管理规定

一、凡上司或同级机关行政来文，均由院办室立卷、归档，全院文书档案为一个全宗，推行集中一致管理。

二、来文一律由院办公室登记并套用文卡，文卡由院办公室签订呈送建议后送交院领导阅示。

三、来文转递传阅时间一般不超出两天。转文、收文、交文均须有交接时间及签字。

四、凡经院长批阅需办理的文件，职能部门应将落实结果填入文卡“办理建议”档后交院办公室存档，部门如需长久保存文件，可保存复印件。

五、任何个人不得私自保存和私自销毁应归档的文件。销毁文件要登记造册，经赞同后由专人监察销毁。

六、干部调离工作岗位，要完全清理文件资料、办理交接手续。

病案管理制度

一、医院病案管理科负责全院住院病案的采集、整理、装订和保存工作，任何科室与个人应遵从病案一致管理的规定，均不得任意保存病案及资料。

41二、住院病人应有完好的病案及资料，病员出院、转院或死亡时，由主管医师按规定的格式书

写完成。病案管理科按期回收病案及各样资料（包含医技科室出具的Ｂ超单、检验单、心电图单、

放射室的胶片和报告单等）。采集时要注意检查首页各栏能否完好，同时要填好分类卡片，依序整

理，装订成册，并按号摆列后上架存档。

三、本院医师借阅病案及资料，需办理借阅手续，阅后如期送还，对借用的病案应当妥当保存和爱惜，不得涂改、转借、拆开、破坏、污染、丢掉、或将病案内容任意愿外泄漏。其余工作人员或深造实习人员查抄病案，一律不予受理；病案及资料不得向外借出，院外单位使用病案，必需要拥有介绍信，经院长赞同后，方可摘录病史。

四、住院病案及资料原则上应看作为医疗技术文件，永远保存。

病案借阅制度

一、病历是医疗，教课和科研的重要资料，也是政法工作的重要依照，病案只供本院各级医师使用，实习、深造、行政人员不得借阅；护士借阅需要经护理部赞同方可借阅。

二、因科研、病例剖析、总结、撰写医学论文等使用病历一律在阅览室使用。未经本科赞同不

得带出病案室。成批借阅病历需提早向病案室提出申请，30份以上者须分批供给。在没有建成阅览室前借阅时间定为一月，连续借阅需办理续借手续。

三、病人再次住院，病历议论或死亡议论等须借阅病历时，须办理借阅手续，准时送还。

四、借阅病案要妥当保存和爱惜病案，不得涂改、拆开、撕毁和丢失，违者追查责任。

五、上司部门及持公、检、法机关介绍信者需经医务科赞同方可查阅、复印或摘抄。未经有关部门赞同不得借出院外，不然除结果自负外还要追查当事人责任。

病历复印制度

一、以下人员和机构如需要能够申请复印或许复制《医疗事故办理条例》规定的病历资料：

（一）患者自己或其代理人；

（二）死亡患者近家属或其代理人；

（三）保险机构。

（四）职称评定机构

（五）公安、司法机关

二、受理申请时，申请人应当依照以下要求供给有关证明材：

（一）申请人为患者自己的，应当供给其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当供给患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明资料；

（三）申请人为死亡患者近家属的，应当供给患者死亡证明及其近家属的有效身份证明、申请人是死亡患者近家属的法定证明资料；

（四）申请人为死亡患者近家属代理人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者近家属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近家属关系的法定证明资料，申请人与死亡患者近家属代理关系的法定证明资料；

（五）申请人为保险机构的，应当供给保险合同复印件，包办人员的有效身份证明，患者本42人或许其代理人赞同的法定证明资料；患者死亡的，应当供给保险合同复印件，包办人员的有效身份证明，死亡患者近家属或许其代理人赞同的法定证明资料。合同或许法律还有规定的除外；

（六）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或许复制病历资料的，医院应当在公安、

司法机关出具采集凭证的法定证明及执行公事人员的有效身份证明后予以辅助；

（七）申请人为公安、司法机关的，应供给公安、司法机关出具采集凭证的介绍信、执行公事

人员的工作证（起码同时两人采集），并经医务科审察赞同。

三、医院能够为申请人复印或许复制的病历资料包含：门（急）诊病历和住院病历中的住院志

（即住院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特别检查（治疗）同

意书、手术赞同书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

四、医院受理复印或许复制病历资料申请后，应当在医务人员按规准时限达成病历后予以供给。

五、医院受理复印或许复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或许专（兼）职

人员通知负责保存门（急）诊病历档案的部门（人员）或许病区，将需要复印或许复制的病历资料

在规准时间内送至指定地址，并在申请人在场的状况下复印或许复制。复印或许复制的病历资料经

申请人核对无误后，医院应当加盖证明印记。

六、医院复印或许复制病历资料，能够依照规定收取工本费。

七、发生医疗事故争议时，医院负责医疗服务质量监控的部门或许专（兼）职人员应当在患者或许其代理人在场的状况下封存死亡病例议论记录、疑难病例议论记录、上司医师查房记录、会诊建议、病程记录等。封存的病历由医院负责医疗服务质量监控的部门或许专（兼）职人员保存。封存的病历能够是复印件。

医学统计制度

一、医学统计工作负责全院医疗统计原始资料的采集、整理、核查，帮助各科室做好原始数据登记，不停健全统计制度。

二、统计人员要严格恪守《统计法》，保证医院统计数据正确无误，真切靠谱。

三、准时达成医院各样规定报表及上司下达的各样统计报表，并按期向院领导作出同期对照和统计剖析，及时向院领导供给统计信息，为院领导决策供给依照。

四、随时向全院各科室供给医疗、教课、科研所需要的统计数据。

五、编制各样统计资料汇编，做好历史资料的保存运用。

六、注意统计数据的保密，未经赞同，不得向院外及没关人员供给统计数据。

七、注意统计室的安全工作，保持工作环境的洁净卫生。

医学图书管理制度

一、图书馆开放时间，除每天办公时间外，依据读者的需要适合开放。

二、凡院内员工、深造、实习人员借书，一定恪守图书馆全部规定，持借书证办理借阅手续。

离院时，一定办理好还书手续。

三、每次借书不得超出规定借阅的数目和时间。规定在图书馆内阅览的图书、报刊或是其余资料，不得取出室外。

四、一定妥当保存图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得破坏或丢掉，不然应按规定赔

43偿。

五、做好医护人员的信息需求检查，联合医院重点学科建设，按期采买文件，成立适合医院读者需求的文件保障系统。

六、图书馆工作人员对付采集的文件进行登记、整理、分类、编目、典藏，成立文件目录索引，方便读者供阅。

七、图书馆一定保持洁净、寂静和应有的照度。图书阅览室的布局应方便读者阅览书刊和管理。

八、亲密配合医疗、预防、教课、科研等各项任务，主动供给有关文件资料，按期介绍新书刊

内容。

九、逐渐实现图书馆自动化管理，成立中外文文件数据库，逐渐为员工供给文件检索、电子书刊、网络及外院资料查阅、打印复。

深造管理制度

一、医务科负责深造工作，认真执前深造工作的有关规定，严格掌握深造人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导深造。带教者应依据深造人员详细状况制定计划，按期检查，努力达成。

二、深造人员要恪守医院各项规章制度，不得自行调动深造科目，不得半途休学，不得任意延伸学习时间。深造时期不安排探亲假。

三、医疗、护理科目深造人员应是经选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。深造人员的一般处方权，由指导医师提出科主任赞同，报请医疗管理部门赞同受权，深造结束自动停止。

四、深造人员须在上司医师（护师）指导下执业，不得独立值班执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。

五、深造人员书写的各种医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）署名确认。

六、医疗、护理管理部门领导要常常认识深造人员思想状况，关心他们的学习和生活，按期召开会谈会，征采建议，改良工作。

七、深造人员在医疗工作中有特别贡献者应赐予夸奖。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出建议后，连同资料和自己一起送回单位办理。

八、深造期满，应做好核查和书面判定，办好离院手续。

员工培训制度

一、岗前教育制度

1、医院对每年新分派到岗的员工推行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于三天。

2、上岗前职业教育主要内容：法例与理念教育；医疗卫惹祸业的目标政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作惯例、医疗安全管理举措及各种人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技术；当地医疗卫生工作概略及所在医院状况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技术培训等有关内容。

3、岗前教育要经院方核查合格者方可上岗。

4、其余新上岗的员工，要依照本制度进行自学和核查。

5、岗前教育集中培训应与试用期教育联合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技

术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评论。

44二、任职员工规范化培训制度

1、依据国家连续医学教育的有关规定，医院一定推行任职员工终生教育，抓紧抓好人材培训工

作，从难从严要求，进行正规训练。

2、医院对任职员工连续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和核查，

成立技术档案。

3、医院和科室应制定出任职员工连续教育规范化培训计划，以及保证计划达成的详细举措。

4、对所有员工的培训，都要重申增强从基本理论、基本知识和基本技术下手，可采纳经过岗位

实践、脱产深造、成立导师制等多种门路，不停提高和深入专业理论、实践能力以及外语水平。

5、医院按期检查培训计划执行状况，起码一年一次。对培训人材成绩突出的单位，应予奖赏。

卫生技术人员转岗前培训制度

一、医院要对转岗的员工推行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于三天。

二、岗前职业教育主要内容有：法例与理念教育，医疗卫惹祸业的目标政策教育，医学伦理与

职业道德教育，医院工作制度、操作惯例、医疗安全管理举措及各种人员岗位职责，医学文件(病历)书写的基本规范与质量标准，心肺复苏的基本技术，当地医疗卫生工作概略及所在医院状况，现代

医院管理和发展以及消防安全知识与技术培训等有关内容。

三、岗前教育要经科室核查合格者方可上岗。

四、岗前教育集中培训应当与专业技术培训教育联合起来，并在入岗前作出评论。

五、对所有员工的培训，都要重申从基本理论、基本知识和基本技术下手，可采纳岗位实践、脱产深造、成立导师制等多种门路，不停提高和深入专业理论、专业技术以及实践能力。

卫生技术人员轮岗前培训制度

一、新进院医师都要进行为期一年的的轮岗，一般状况是每名医师到每个科室轮岗时间为一至二个月。

二、新进院医师都要到急诊救护队进行为期半年的的轮岗。

三、所有临床住院医师荣膺主治医师前一定到急诊救护队轮岗3个月。

四、未按以上要求达成轮岗者荣膺资格审察不合格。

五、原则上按荣膺职称年限挨次安排，今年申报荣膺的临床医师优先安排急诊救护队轮岗。六、按期（每半年）举办急诊救护队轮岗医师岗前培训，所有急诊救护队轮岗医师新上岗前必

须参加由医务科组织的岗前培训，岗前培训核查合格方能上岗。

新进人员岗前培训制度

为使新进人员深入认识医院历史、文化和医院的工作环境，帮助他们认识医院，熟习岗位，提高新员工的工作能力和工作信心，培育新员工的团队协作精神，明确自己的义务和责任，赶快适应环境，更快更好地胜任将来的工作，特拟订本制度。

45一、凡新进人员一定参加医院举办的新进人员岗前培训，未经岗前培训不得上岗。

二、岗前培训一般定于新进人员参加工作的第一个月进行，详细内容包含：

1、岗前培训的重要性，教育新住院人员怎样做一名合格的医院员工。

2、医院基本概略，劳动纪律教育，医院的院纪院规。

3、医院行风建设、医德规范教育，培育清廉从医的责任意识。

4、医疗安全举措，医疗纠葛的防备，医务人员岗位职责、医院核心制度，员工出门深造学习规

定等教育。

5、护理工作制度，护理人员岗位职责，医护交流、医患交流及其技巧。

6、医院连续教育制度及临床住院医师规范化培训制度等。

7、传得病知识教育。

8、预防与控制医院感染基本知识。

9、法制教育及消防安全知识教育。

三、岗前培训由医院领导指导，人力资源部详细负责，拟订培训计划，安排详细学习日程，并组织考试，各有关科室辅助达成。

社会监察制度

一、建立社会监察电话和建议箱，有专人负责管理。

二、成立医院领导与所在地区联系制度，听取和认识所在地区民众的反应与建议。

三、不按期向病人发放“征采建议卡”，进行满意度检查。

四、邀请社会义务监察员，按期召开有关人员会谈会，征采建议。

医德教育和医德核查制度

一、医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。

二、医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实行方法》。

三、医院要依据医德规范，联合实质状况，成立医德核查与评论制度，拟订详细的、的确可行的医德核查标准及方法，成立医务人员医德档案。

四、医德核查以自我评论与社会评论、科室核查与上司核查、按期核查与随时核查相联合的方法进行。

五、医务人员的医德核查结果，要作为聘用、任职、提薪、荣膺以及评优的重要条件之一。六、医德核查成绩优异者，应赐予表彰和奖赏；对医德核查成绩差者应进行责备教育；对于严

重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应赐予相应的处罚。

逐级技术指导制度

一、依据卫生行政部门要求，制定医院增援乡镇卫生院的年度和中长久工作计划。担当乡镇卫生院的业务指导、技术支持、人材培育等任务。

46二、与受援卫生院签订协议，在卫生院的功能任务的框架内，定目标、定任务、定方式、准时间和评论标准，并认真贯彻执行。

三、应依据受援卫生院的需讨状况，选派有经验的医疗技术人员和医院管理人员参加增援工作，以保证质量。

四、增援卫生院工作的医务人员要认真恪守本院与受援单位签订的协议或合同。医务人员增援基层的实绩要作为核查的内容之一。

五、新技术开发转让和技术指导要按《知识产权法》的有关法例执行。

医院应急管理制度

一、为使在遭受灾祸与突发公共卫惹祸件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧迫状态管理方案与推行的系统，同时在思想上要有充分的准备。

二、拟订突发事件（包含公共卫惹祸件、灾祸事故等）应急管理方案文件，并按期组织操练。三、院长是实行“医院的灾祸与突发公共卫惹祸件应急管理”是的责任者，院领导班子是组织

决策层，中层干部是担当详细贯彻实行的职责，各级各种人员是执行者。

四、成立紧迫人员招集、物质器材分配的程序。

五、设置歇息日、夜间、节假日的应急对策系统。

六、医院应有担当突发公共卫惹祸件和灾祸事故的紧迫医疗营救任务的应急管理系统，依据功能、任务、规模，设定储备在地区性灾祸与应急事件时的食品、医药品的品种与数目。

七、对各样人员如住院病人、门诊病人、家眷、本院员工以及其余来院人员等，突发紧迫不测事件（主假如指心脏骤停、猝死、不测伤害）时，要有明确的应急方案与举措，要有明确的主持职能部门。

卫生技术人力资源管理制度

一、医院聘器具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本准则。

二、医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评论程序，拥有活力的运行体制，令人力资源获取不停的更新，更要着重卫生技术人员实质为病人供给诊断服务的工作能力。

三、医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员切合《医师法》、《护士条例》规定的要求。

1、各科室人力资源装备合理并知足需要，各级各种卫生技术人员的梯队构造合理。

2、各级各种卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相般配。

3、医师的梯队构造与实质技术切合三级查房的要求；护理人员的数目与梯队（含年纪和学历层

次）构造合理，知足分级护理的质量保证需要。

4、当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的体制与人员储备体制。

5、主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员。

四、成立推行全院岗位职务聘用的系统与程序，设置试用期，做到公然、公正、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实质能力有明确的要求。

五、在院执业的卫生技术人员所有具备相应岗位的任职资格和实质服务能力，并是依照法例要求拥有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不一样样级的复苏技术培训的合格者。

47六、成立卫生技术人员能力按期评论的体制，要对医师的资质（包含：技术能力、服务质量、职业道德）起码每三年从头审察评估一次，以保证他们拥有能够在医院连续为患者服务的资质。

七、成立院、科二级人员紧迫代替的制度与程序，以保证病人获取连接诊断，特别对急诊、夜间与节假日。

八、有保护医务人员职业安全的规范与举措。

表记管理制度

一、医院要建立醒目、清楚的诊断地区指示表记和路标，并责成专人负责管理。

二、所用表记，要规范一致，雅观大方。通用标示应按国家老例进行绘制，卫生系统通用表记按卫生部一致规定制作。

三、医院内部表记建立部位，要依据医院环境，一致规划，禁止任意乱设。

四、所有表记的色彩、图形、比率、字体均应，严格按医院供给疆域制作，以示严肃；字体应一致规范，不用繁体字。

五、院内已经陈腐的表记，应及时修整顿换，已经过时的表记应及时除去。

六、所有表记的语言文字应切合国家语言文字规范的规定要求。

七、工作人员佩带胸牌，起码有姓名、职称、所在科室；深造、实习人员与本院工作人员应有差别。

八、要关注与安全有关的防摔倒、防烫伤、消防通道等表记。

消防与安全管理制度

一、全面落实国家公安部对于《机关、集体、公司、事业单位消防安全管理规定》的要求。

二、落实逐级安全责任制（院、科、组），明确职责、有专人负责，落实责任，有不停完美和落实各种应急处理方案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。

三、对医护人员常常进行安全捍卫、消防安全的宣传教育，的确做好应急医疗救护工作，增强培训和操练。

四、门卫、值班、巡逻制度；值班、值勤人员忠于职责、固守岗位、认真检查，熟习处理应急处理组织程序和举措；值班日志、巡逻记录。

五、增强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急方案；财务、收费处等部门，名贵物件使用、保存、储存、运输；寄存爆炸性、易燃性、放射性、迫害性、传染性、腐化性等危险物件和传染性菌种的部门应看作为重点部门管理。

六、安装切合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防备设备，并能正常发挥作

用。

七、建筑构造切合公安部门有关防备要求，环境与洁净应切合规范要求，室内禁止寄存易燃、易爆物件，禁止堆放杂物，禁止抽烟。

八、逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，拟订消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设置安全分散出口，分散通道畅达，配置消防设备、灭火器材、消防安全标记和应急灯；

48夜间防火巡逻切合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与操练。

投诉办理管理制度

一、医院设有特意部门（或专人）负责患者的投诉招待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与有关科室部门通告，对重要事件投诉的信息快速报告院领导。

二、宣布投诉电话、信箱，成立适合的投诉办理的流程。

三、往常一般问题应在投诉后二周内予以回复，若因问题复杂需增添时间进一步检查时，应预先向投诉者见告。

四、对投诉问题的办理及整顿建议，及时向科室反应与落实的状况。

五、医院对付投诉事件进行按期剖析，要从医院管理的体制、制度、程序上提出整顿举措，防备近似事件重复发生。

六、成立完美医患交流系统，增强医患交流，规范医患交流内容、形式，交流用语平常、易懂，增强交流成效。

信息公示制度

一、医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真切、靠谱，禁止公布虚假信息。

二、医院信息公示工作由院办室、党办室、外宣部负责管理，设置新闻发言人，按期或不按期公布医院重要信息。

三、利用多种形式公示医疗服务有关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗花费、服务绩效等。

四、向社会公然收费项目和标准，在明显地点经过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价钱、常用药品和主要医用耗材的价钱。

五、医疗服务与收费标准有关信息，做到由专人负责和按期更新。

院务公然制度

一、医院院务，除波及国家奥密、公共安全，依法遇到保护的商业奥密和个人隐私之外，原则上应予公然，并做到政策依照公然、程序规则公然、工作过程公然、实行结果公然。

二、向社会公然医院资质信息、医疗服务价钱和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等状况，禁止公布虚假信息。

三、成立新闻发言人，建立领导招待日、院长信箱，并可依据公然事项的内涵不一样可采纳多种形式进行公然。

四、向医院员工公然医院发展建设规划，年度工作计划与工作总结，达成年度计划状况、重要决策、重要干部任免、重要项目安排及大额度资本使用、医院营运管理状况、人事管理状况、领导班子建设和党风勤政建设等状况。

五、每半年起码召开一次全体员工大会，充散发挥员工代表大会的作用，履行民主权益，踊跃

49参加院务公然。

补偿制度

一、因工作渎职、不负责任、违反操作规程，以致国家财富损失，依据情节轻重、自己一向表现，赐予责备教育、处罚或酌情补偿。

二、因为未按操作规程操作，造成万元以下仪器破坏，尚能修复的，依照一般事故办理，不可以修复则按责任事故办理。因为工作责任心不强，玩忽职责造成万元以上仪器破坏，不可以修复者按重要事故办理。

三、凡属使用太久以及在急救病员时破坏之器材，经有关人员证明可免予补偿，但要填写报损单。遇有大量财物丢失或霉烂，药品无效、虫蛀时，除及时向领导报告，应检查原由，追查责任。四、低值易耗品，因为管理不善丢掉者，补偿原价；造成破坏的则按破坏程度确立补偿比率。

五、小器材发生丢掉应按原价补偿，旧品按使用年限折旧后确立补偿价钱。

六、大型仪器发生破坏后，有关人员应立刻报告设备科，并如实反应状况，假如推委扯皮，隐瞒不报，作成心破坏办理。破坏的仪器，一律由维修技术人员维修，其余人员不得私自拆修，不然全部损失和花费自负。

保密制度

一、守旧党和国家的机密，是每个工作人员的职责和应尽的义务。

二、各级领导干部，要言传身教，带头执行国家的保密法例和各项保密制度，禁止携带奥密文件进出公共场所或回家阅办。

三、严格保密纪律、增强文件、图书、资料的管理，不得丢掉和泄密、各有关科室要确立人员做好文件资料的保存、立卷、归档和保密检查等工作。

四、每半年或在重要节日从前，都要进行一次保密检查，经过检查，及时发现问题，拥塞破绽，保证党和国家机密安全。

五、节假日时期，凡寄存机密资料的桌柜都要加封。平常下班、出门时对桌、柜、办公室都要加锁。

六、发现失、泄密问题，除及时向上司领导报告外，要立刻进行追查，并视情节轻重，赐予当事人必需的责备教育或纪律处罚。

七、保密范围：机要文件、印鉴、收发文登记本、帐号、案、疫情、科研成就、正在研究的科研项目、有价值的药物制剂配方及有保密内容的音像带、图表等。

八、密级区分：公然、国内、内部、奥密、机密、绝密。

九、全部工作人员要严格恪守以下保密守则：

（一）不该说的机密，绝对不说；

（二）不该问的机密，绝对不问；

（三）不该看的机密，绝对不看；

（四）禁止个人通信中波及机密；

（五）禁止在非保密本上记录机密；

（六）不在不利于保密的场合讨论机密；

50（七）不在不利于保密的地方寄存机密文件、资料；

（八）不携带机密资料进出公共场所或探亲探友；

（九）不用公用电话、明码电报、平件传达机密事项；

（十）不私自传抄、翻印中央领导的发言和上司指示；

（十一）不私存机密文件、报表、图纸等资料；

（十二）要时刻提高警惕，严格执行保密纪律。

宣传制度

一、配合医院中心工作，每个月编发一期《宜医工作简讯》，内容力争丰富多彩。

二、注意采集整理医院改革实践中浮现出来的好人好事和一些好的经验作法等，并及时撰写新闻稿件上报有关部门。

三、负责及时向上司政府有关部门反应各种信息，特别是一些领导关注的重要信息和时效性较强的信息。

四、踊跃配合上司有关部门搞好各项社会宣传工作。

五、充分利用院内的宣传舆论阵地，搞好院内宣传工作。

卫生管理制度

一、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程，成立爱国卫生运动委员会，每年起码开四次会。二、宣传“除四害、讲卫生”知识，教育民众养成卫生习惯，建立以卫生为荣耀，不卫生为耻

辱的社会风俗。在医院应成为“除四害，讲卫生”的典范单位。

三、要认真搞好室内、环境和个人卫生，的确贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔绝消毒制度，搞好污水、污物、垃圾办理，防备污染和交错感染。

四、坚持常常与突击相联合，成立每天打扫和每周大打扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运

动。

五、认真抓好卫生检查、比赛、评选，按期宣布检查结果，并作为评选先进科室的条件之一。

每个月最后一周礼拜四对全院进行卫生大检查。

六、有计划地植树、种树，美化环境。

七、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废气、废水、废渣）进行无害化办理。51第二部分后勤管理制度

医疗设备按期养护和检查制度

一、按期设备养护：我院医疗设备，护理设备（指各样护理车辆，病人推车病床等）推行三级养护制。

1、一级养护：主假如指各样病人推车、护理车辆、手术器材台、带万向轮落地扇、治疗器材（如频谱治疗仪等）、婴儿培育箱等。

由设备使用人员负责，各样护理设备由护士长指定该科人员负责进行并做好养护登记。主要进行表面洁净，坚固易松动的螺钉和零件，检查使用过程中工作能否正常，零零件能否完好，各样车辆方向轮能否灵巧，并按期加油。（三周）。

2、二级养护：主假如X光机控制台、洗片机、电动吸引器、吸引瓶、骨科治疗床等。

由设备使用人按计划一般半年进行一次二级养护。主假如内部洁净，检查有无异样状况，并进行局部检查和调整。

3、三级养护：是一种预防性维修，按期（一年）由设备使用人会同维修人员共同进行，主要对设备的主体部分或主要零件进行检查，调整精度，必需时改换易损零件。

4、在以上养护中发现问题不可以办理的及时通知设备科维修人员进行维修（电话、通知单）。

二、按期设备检查：一般与三级养护联合进行。主要对设备的运行状况，工作精度和磨损程度进行检查效验。

检查分为功能检查，精度检查。主要由设备科、总务科、捍卫科组织人员进行。

1、功能检查是指检查测定设备的各项功能能否切合设备说明书和技术文件的要求。

2、精度检查是指检查各项技术指标的精度，特别是计量仪器。（天平、分光光度计、血压计等）。

3、功能检查由设备使用人会同工程科维修人员进行。精度检查由使用人和工程科计量人员按国

家计量法，按周期请计量部门来院检定，计量员配共计量部门达成。

4、按期检查中特别着重设备的安全检查，包含设备自己的安全性，用电安全和环境安全。

医疗仪器、设备维修养护制度

一、医院医疗仪器，均由维修人员，按期不按期的深入科室检查和维修，发现问题及时解决，不得迟延。

二、凡高档名贵仪器，使用科室，一定按期进行冲洗和养护，维修人员应监察、检查给与辅助。

三、维修人员，推行分片包干，相互协作，下科室检修或把设备运回维修室维修。

四、成立维修登记，名贵仪器维修状况一定填入设备档案。

五、成立设备养护制度。主要的大型名贵仪器，如X光机、超声波等设备，要进行按期或不按期的养护维修，以保证临床需要。手术室仪器，多利用暑期进行检修，冷冻设备，则多利用冬天进

行检修。52

仪器设备、耗材采买制度

一、凡属医疗、教课、科研所需用的仪器、设备、卫生资料、劳保用品、办公用品等，均由有关部门一致负责采买，供给、分配和维修。采买工作应严格恪守有关法例，依照招标后中标结果定点采买。招标范围之外的商品，须经院领导赞同经过政府招标采买后，方可进行采买。

二、依据院年度工作重点和规划，编制采买估算。

三、应成立特意的组织负责大型仪器设备的论证、报批、招标、商务洽商等工作。

四、一般医疗用低值易耗品、物质资料等，依据院内工作需要和库存量拟订月采买计划，进行定点采买。

五、所有采买商品，一定切合国家宣布的质量标准和检测标准。采买人员要认真检验注册证、合格证、查考证等有关证明文件。

六、采买员和保存员要严格恪守入、出库查收制度。每个月汇同会计核对盘点一次。年末全面盘点一次，制表上报。

七、库房物件要按性质分类保存，作到帐物符合，帐帐符合。

计量器具周期检定制度

一、严格按国务院对于《中华人民共和国强迫检定的工作计量器具检定管理方法》执行，并依照《中华人民共和国强迫检定的工作计量器具目录》准时送检。

二、依据强迫检定工作计量器具的周期检准时间，拟订周期检定计划，并通知各科室兼职计量员和上司计量检定部门，准时将计量器具送检。

三、经检定合格后的计量器具及时进行登记，改换合格证，并填写周检表，对检定不合格的计量器具及时修复送检。如不可以修复的，由使用科室填写“报废申请表”报请领导赞同。

四、敦促各科室兼职计量员按周期送检，计量检定应在规定周期内达成。

报废制度

一、凡医疗器材因使用年久，自然老化不可以修复；因技术落伍无使用价值；破坏后无修复价值时，可按规定办理报废手续，予以报废。

二、需报废的医疗器材，一定经维修部门有关人员进行判定，出具证明方可报废。

三、大型仪器报废时，由使用科室写出该仪器使用后效益状况报告。由设备科组织判定作出评论，而后上报院长赞同，方可办理报废手续。

四、报废时由科室填写报废单，一式两份，伴同物件一起送设备科，办理报废手续，如因责任事故造成器材报废时，还应当追查当事人的责任。

五、行政办公用品、家具、电器、管道等的报废对比执行。53

废旧物质回收、办理制度

一、废旧物质要及时回收、妥当办理，做好废物利用工作。

二、废旧物质回收，管理人员要将回收的废旧物件分门别类，有序堆放，若有必需，要上废旧物件帐，不得拿废旧物件随意送人。

三、废旧物质回收人员要严格按规定实行报废手续，并通知有关部门及时下帐，对维修、缝补后还能使用的物件不得任意报废。

四、废旧物质还是国家财富，其所有权和办理权属于医院，任何科室、单位、部门、个人不经赞同均不得私自办理。

五、固定财富的报废要经会议研究，按国家规定办理有关手续。

六、一般废旧物件的办理要报请领导赞同，组织有关人员盘点、判定后，集中办理。

七、废旧物质办理所得一定所有上交财务，任何单位个人不得截源私分。

氧气管理制度

一、氧气由专人管理，专人拉运，保证医疗急救用气。

二、氧气定点寄存做好防火、防爆举措。

三、各科室护士长应提早做好夜间急救用气的储备，每天下午换气时一定向管理员提出，共同做好工作。

四、非医疗用气，须经总务科赞同，并在氧气管理员处办理借瓶手续，每次只限一瓶。

五、外单位用气一律禁止，氧气瓶不外借。

六、增强管理，氧气瓶按期检验，保证安全。

七、氧气瓶专用，不得装填其余气体，不得挪作它用。

八、氧气瓶报废后及时增补，并依据实质需要量，提出申请及时增补。

车辆管理使用制度

一、救护车专供急救运送病员使用，不得调作他用。车辆除公用外，个人一律禁止使用。特别需要使用，须经领导赞同。

二、公事用车一定优先保证本单位领导公事用车，职能部门确因工作需要，须预先请示领导赞同方可用车。科室包车，须报主管副院长赞同，按规定交车辆使用费，由车管科科长派车。

三、禁止公车私用，司机未经领导，不得私自出车。夜间遇有特别状况须紧迫出车，可由院总值班人员直接派车。

四、未安排出车任务的车辆，一律停放在指定地点。

五、公事用车公休日、节假日一律封存，如确因工作需要，须经院领导赞同方可用车。

六、做好检修、清拭养护和必需的消毒工作，保证使用。

七、要成立车辆出勤登记制度，每次出车均应将出车地址、开车时间、用车事由登记清楚。

八、车辆行驶中应严格恪守交通规则，不得超载、超速，做到安全行车，节俭用油。

九、司机要固守工作岗位，接通知后立刻开车，有事走开时应向值班人员说明去处。

54

员工食堂管理制度

一、医院要全力办好员工食堂，做到民主管理，改良服务态度，提高烹饪质量，降低成本。

二、对晚班及因公迟下班的员工要做到有热熟食供给。

三、管理人员及工作人员对各样票证及实物要严格手续、妥当保存、按期盘点，按月宣布帐目，

接受民众监察和审计部门检查。

四、伙食进出单据以原始凭证为准。购买的各样食品，均由保存员查收盖印（签字）。

五、食堂工作人员一定严格执行“食品卫生法”及卫生工作“五四”制，按期进行健康检查，发现有传得病患者立刻调离食堂，未经健康检查者不得调入食堂。

六、常常保持室内外环境整齐，除去苍蝇、老鼠、蟑螂和其余害虫及其孳生条件。地面和墙壁应用便于冲刷的资料制成，应当有防蝇、防尘、防鼠、清洗、洗手、餐具消毒、污水排放和寄存荒弃物质的设备。

七、不得采买霉烂变质食品，生食和熟食、食品和原料要分开寄存，防备污染。

八、提高警惕，搞好安全捍卫工作，没关人员不得任意进入食堂。

九、按期召开各样会谈会，宽泛听取建议，精益求精工作。

基建管理制度

一、负责医院整体规划，新建、扩建计划的制定和订正。

二、担当基建施工前的全部准备工作（三通一平），熟习图纸，搞清工程的每个细节、数据及估算的判定。

三、施工过程中，要常常下工地现场，碰到问题，做好记录，及时解决和报告。有关施工及工程质量问题，及时与施工单位交涉，监监工程质量，工程完工后，一定及时采集好工程图纸、资料，做好决算的判定。

四、基建会计应依照基本建设会计制度，正确运用会计科目，及时办理好帐务，搞好基建支出与核算，并辅助技术人员做好予、决算审察工作，及时上报会计报表，做到帐帐符合。帐实符合。

五、基建采买一定严格按资料计划、指标购货，若需计划外资料采买时，须经分管领导赞同，保质保量，就近购货。

六、工程资料保存员要严格执行资料查收入库和发放制度，做到帐实符合，准时做好资料的盘点，发现问题及时向主管领导报告，经赞同后，方可进行帐务办理，同时做好防火、防盗等安全工作。

七、凡归档基建资料，一定笔迹清楚，认真填写，做好归档目录登记，以便查阅，未经领导赞同，不得将档案借出，以防丢掉。

八、为医院维修电、水、暖、卫等设备，供给地址、地点等靠谱资料。

九、本制度可与基建科职责范围各条款参照执行。

物业管理制度

一、各样规章制度健全。

55二、道路平坦，不积水，有专人打扫。

三、坚持每天打扫环境，除去垃圾和冲刷卫生间，保持环境洁净。

四、污物箱、瓜果箱准时除去、冲洗、保持卫生。

五、医院内下水道要按期疏导，不拥塞，不溢水。

六、绿化工作有规划，布局合理。

七、对花草树木合时浇水、施肥、除草、修枝，精心管理。

八、做好爱卫生、保绿化的宣传，以求做到人人讲卫生，大家爱花木。56第三部分财务管理制度

经费审批及报销制度

为规范会计行为，明确职责权限，适应医院估算管理和成本核算的需要，增强财务管理职能，使医院各项经费管理有章可循，特拟订本规定。

一、医院的全部财务进出活动一定严格恪守国家法律法例和财务规章制度。

二、医院经费开销权限应表现一致管理、分级负责、集中控制的原则，执行“三重一大”的规定，坚持财务开销由受权审批、层层负责的原则。

三、医院各项经费开销的审批有明确审批权限规范与程序，受权范围和内容应在受权书中明确，推行先下级，后上司逐级上报审批的制度。

四、院务会合体议论审批的事项：医院年度估算；估算内开销金额在限额以上的经费支出；追加和调整估算项目；对外投资、合作、捐献、技术转让等事宜；其余重要经济事项。

五、报销的原始单据一定真切、合法、有效，一定是由税务部门监制的正式发票或财政部门监制的、合用的正式收条；笔迹清楚，数字正确，不得涂改、挖补；出票单位的公章；对不切合规范的原始单据不予报销。

六、所有的借钱一定在经济活动结束后1个月内报销。

七、严格现金管理，大于现金支付额度的支出，应使用银行转账支票结算，如因特别原由使用现金时，应由财务部门负责人审察签字。

八、坚持权责平等原则，推行责任追查制度和重要经济事项推行领导负责制。

九、若有滥用职权、玩忽职责给医院带来经济损失的，应由直接经办人和第一审批人担当主要责任，并依照国家有关规定赐予经济处罚和行政处罚。

医疗收费制度

一、收费员工作一定仔细负责，态度要热忱平和，正确掌握、执行药价和各样医疗项目的收费标准，简化手续，减少排队。

二、交托现金要唱收、唱付，当面点清，开出收条，留有存根复核和备查。对医疗保险、公费医疗、记帐合同，要严格执行国家的有关规定。

三、病员出、住院，住院处依据病房的出、住院通知单结算、收费或记帐。

四、病员住院时期，住院处应按期进行结算。自费者，要随时与家眷联系清交，免得造成呆帐。

对欠帐者，应抓紧催收。

五、收费处要成立交接班、日清月结制度，收费员收取的现金，接班时打印报表点清备用金，帐实符合交出纳、会计办理。若有不符，需立刻查找原由，及时解决。每天下班前向财务部门达成缴结，不得超限寄存备用金。57

财富物质管理制度

一、凡医院所需的各样财富物质（除药品和图书外），均由物质部门一致负责采买、调入、供给、管理、维修。要尽可能修旧利废，做到物尽其用，节俭使用。

二、物质部门负责管理的财富、物质，应成立健全帐目，指定专人采买、领发、保存，增强管理，按期或不按期盘点实物，核对帐目。要求帐物符合，保证物质安全，防备积压破坏、变质、被盗。有关人员要常常深入科室，认识需要，指导、辅助有关人员管好、用好物质。

三、各科室所需物质，按月、季、年编制计划送物质采买部门，经院领导审批后列入采买计划进行购买，按计划供给，由配送中心推行送货上门。属于交回物质要交旧领新。

四、各样物件、被服的报废，要办理报废手续。物质部门对报废物质要妥当管理。医院的财富物质，任何人不得私自取回。重要财富物质的报损、报废，及财富物质变价、转让或无价调拨，须依据详细状况，经科室评论，由物质部门审察转院领导报主管部门赞同办理，不得私自办理。报损、报废复价残值应上缴医院财务部门。

五、各科室应指定专人负责物件请领、保存及注销工作。

单据管理制度

一、医院使用各样单据，须由财务部门派专人向财政局单据管理部门购买，财务部门依据业务

需要，报经院领导赞同方可订购财务内部运行的各种表格。。

二、财务部门指定专人保存单据，出纳不得兼保存或核销单据。

三、单据管理人员负责登记收费单据的购买、发放、核销。核销的内容包含：日期、名称、各种、起止号码、规格及数目等。单据领取人对付有关内容确立后签字。

四、各样单据只限于规定的业务范围中使用，不得超范围使用，不得向外单位转让、借用、代开，不得假造单据。

五、作废单据要求联式齐备，作废后应在单据上简单说明作废原由。

六、单据的核销。各样收条应以结账单的收条区间号码、存根及日报表为依照进行审察后核销。

单据丢失、短少应及时向财务部门报告登记存案，登报申明丢失单据的号码，并追求当事人的责任。

固定财富管理制度

一、凡产权属于医院的全部建筑物及各样隶属设备、各样医疗仪器和专业设备、办公与事务用的设备、家具、器具、交通工具等均属于固定财富的范围，均应按规定计价原则计价，列入固定财富范围管理。

二、医院固定财富推行一致领导、分级核算的管理原则，单位设置固定财富管理部门，负责计划、采买、查收、编号、分配、维修、清点盘点、报废、明细账核算、资料档案管理以及办理调拨、变价、报损、报废等工作。

三、购买大型设备要对设备的价钱、性能、合用范围、展望的社会效益和经济效益等进行可行性论证。

四、固定财富的报废、报损、出借、出租和调拨应有报告制度和审批手续。凡报损、报废的，

58单位应组织有关人员检查判定，按审批权限赞同后方可销账，报废和转让的审批权限按国有财富管理有关规定办理。

五、医院应按期或不按期地对固定财富进行清点盘点，由管理部门、使用科室、财务部门一致组织并实行。发现余缺应及时记录，查明原由，按规定程序办理报批手续。

门诊收费管理制度

一、收款员一定奉公守纪，恪守财经纪律，不利用职权牟取私利，文明服务，礼貌待患，不睦患者吵嘴。工作尽责尽责，娴熟掌握各项检查、治疗的收费标准，正确划价，如发现少收、漏收按丢款办理。

二、审察人员应增强对各样收条、收入日报等的审察，防备错收。

三、退费手续要齐备。退费患者一定持医院开的收条和交款单，并有医生在后边签字、盖印，经审察盖印后方可退费。对部分退费所剩金额，一定另行补开收条，并在原收条后边注明补开收条的号码。

四、每天要对所收款项进行日清日结，除必需的备用金外所收现金一定当天存入银行。

五、妥当保存好各样单据、现金和印章。

六、一定有专人负责每天审察收费员的收费单据、收入日报表和患者退费手续。

住院收费管理制度

一、收费员一定依照规章制度对住院患者的花费进行核算和结算。在对住院患者花费进行记账、

算账、报账。做得手续齐备、内容真切、收费正确。

二、为了增强住院收费管理工作，防备漏费、欠费、组织合理收入、提高经济效益，收费员每天将患者所发生的花费（药费、检查费等）记入患者账户，有漏费状况要及时查找原由，并和病房获得联系，拥塞破绽。对长久住院病人应按期结账，花费大的患者要随时结账，并填发催费通知单，通知病房和家眷催要欠费。

三、对所管理的病房，住院处有官僚求医师或护士对原始凭证的填制和所有医疗花费的书写要严肃认真、笔迹清楚、项目清楚，经办医师签字或盖印。

四、退费手续要齐备。退费患者一定持医院开的收条和交款单，并有医生在后边签字、盖印，经审察盖印后方可退费。对部分退费所剩金额，一定另行补开收条，并在原收条后边注明补开收条的号码。

五、每天要对所收款项进行日清日结，除必需的备用金外所收现金一定当天存入银行。

六、妥当保存好各样单据、现金和印章。

七、一定有专人负责每天审察收费员的收费单据、收入日报表和患者退费手续。增强对收费系统安全性和稳固性的管理。

住院病人退费管理制度

住院病人办理出院结算手续后，需要退费，应按以下规定及程序办理：

一、严格执行财务管理制度，票证齐备。

二、严格执行多岗位权责制，不得一人独立负责全程退费工作。

59三、花费的减少，一定能在收费系统上操作后才能在收费窗口退费。

四、依据所退花费类其余不一样应执行相应的审批程序：

1、波及病房医嘱收费的退费，由主管病房的医生和护士长（或主管护士）共同签订退费说明、退费项目及退费金额，千元以上退费需由科室负责人签字；

2、波及检查、化验的退费：原始记账凭证上应有科室负责人签订退费建议及署名；

3、金额大于千元以上的退费，同时还需由住院处主任及财务管理部门负责人签字赞同；

4、由审察人员对退费单据、原始收条进行审察后，在收费系统长进行退费操作后，将原始收条

及账袋转交到窗口出纳，由窗口出纳进行款项退出并出具新的收费凭证。

五、未推行计算机收费系统的医院相同应按上述规定的程序运作。

财务会计档案管理制度

一、医院会计档案的管理应接受卫生主管部门的指导和检查。

二、医院每个月、每年形成的会计核算资料一定经过严格的审察、整理，按程序编号订装成册、归档管理。

三、各样财务会计档案保存限时届满需要销毁时，应按国家规定执行。销毁时由本单位档案部门会同财务部门共同判定、编制造册，并报请上司主管部门赞同方可进行。

四、财务人员调离和辞职一定办理移交锋续。

五、借阅财务会计档案一定执行审批、登记、注销手续。

六、对会计业务的重要核算资料要设专柜严实管理。其余会计档案管理事项按会计制度规定执

行。

物价工作管理制度

物价工作的重要内容是对医疗服务价钱的管理，它包含医疗服务价钱的执行、管理和对新增医

疗项目收费价钱的申报。各医疗机构在执行医疗服务价钱中，一定严格执行政府订价，各科室不得

以任何原由巧立项目、私自分解、增设收费项目和提高收费标准。

一、医院各有关部门一定认真执行物价局、卫生局拟订的有关物价政策、法例和物价标准；必

须严格执行政府订价，做到合法收费。

二、依据《中华人民共和国花费者权益保护法》的文件精神，成立患者监察制度，对医疗服务项目内容及价钱做到明码标价，宣布监察投诉电话。

三、增强各科的收费管理工作，各科室一定装备兼职物价员，推行“三一致”、“两公然”、“一

固定”。即一致划价，一致收费，一以致用合法的收费单据：公然住院病人收费明细表，公然手术室

耗费物件及使用特别器材收费明细表：收费人员要相对固定。

四、控制药品销售增添，减少民众负担。各科要采纳的确举措，根绝开大处方和各样不合理用

药，果断遏止医生按处方提成药品销售收入的行为。逐渐伐整用药构造，提高国产、有效、廉价药

品的花费比重，以控制药品花费的过快上升。

五、增强盛型医用设备的收费管理。各科室合作使用医用设备时，要预先向医院财务/物价管理

部门报送论证报告、合作协讲和收费展望标准及进货价钱等资料，未经预审的,不予报批收费标准；

同时确认将要展开的医疗技术能否有医疗服务项目，若为新项目，科室应依据规定到有关部门申报

60新技术立项。

六、财务科/物价管理部门要成立和完美“各种一次性医用品和器材”购货和使用、收费的管理规范与程序，凡非医院购进的医用品和器材，临床上原则不得收费。

七、财务/物价管理部门有权对各科医疗服务收费监察检查，对私自拟订和提高医疗服务收费标准、分解服务的内容重复收费、降低服务质量变相涨价、巧扬名目乱收费以及不按规定明码标价等

行为要及时向院领导及有关职能部门报告，并提出办理建议。

八、对严格执行物价政策、服务质量好、全部收费都按规定表现好的部门和个人，物价办公室有权向院领导提出建议赐予夸奖。

医疗服务价钱公示制度

一、依据《中华人民共和国花费者权益保护法》的规定精神，医院有义务向患者供给医疗服务项目内容及医疗服务价钱的真切状况，对医疗机构医疗服务价钱及药品价钱公示。

二、非营利性医院一定依照价钱部门赞同的医疗服务价钱标准，在醒目地点公示。营利性医院依照医疗服务价钱公示方法，公示自主拟订的各项医疗服务价钱。

三、可采纳多种形式进行公示。建立公示栏、公示牌、价目表(册)或电子屏、电子触摸屏等。四、公示要以“竖得起、看得清、留得住”为原则，做到项目齐备、内容真切合法、标示醒目、

笔迹清楚，长久固定设置在收费场所或方便民众阅知又不易破坏的地方。

五、公示内容不可以任意删减，推行动向管理，对改正的价钱及收费项目和标准，依据上司文件精神及时改正。

医疗服务项目的病历记录和花费核查制度

一、依据《中华人民共和国花费者权益保护法》的文件精神，医院需要按期或不按期的检查病历记录及花费状况，没有病历记录的、没有收费标准的医疗服务项目，不得收取花费。

二、患者出院时，医院要对患者住院时期发生的每一笔花费进行复核。

三、对病历检查过程发现的多收、少收及漏收现象，及时采纳有效举措进行解决。

四、按期对各科室病历书写有关负责人进行物价管理的有关政策和最新出台的管理规定进行培训，提高病历书写规范化、合理化、制度化水平。

住院患者花费“一日清”制度

一、依据《中华人民共和国花费者权益保护法》的文件精神，为方便患者医药花费的认识和盘问，对住院患者花费推行每天清单制度，或供给计算机网上及时盘问。这有益于改良医患关系、增强患者诊断信息透明化、提高病人对每天诊断花费的可信度。

二、向住院患者供给“一日费”服务，或计算机网上盘问，包含每一笔医药花费收费名称、单价、数目、金额等。

三、患者出院时，住院花费核实无误后给患者办理花费结帐手续，同时向患者供给总花费清单。

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绩效薪资分派管理制度

一、贯彻落实国家事业单位收入分派制度改革精神，联合医院特色，拟订相应科学、合理的绩效分派与管理制度，禁止科室承包、开单提成、医务人员绩效薪资分派与所在科室收入直接挂钩。

二、建立绩效薪资管理组织负责全院绩效薪资管理工作，并有有关程序与制度。

三、绩效薪资分派原则。

1、坚持一直把社会效益放在首位的原则，依照卫生部对于“医疗机构禁止再推行科室的收入和医生个人收入挂钩”的要求。

2、逐渐健全和规范对医院的绩效分派制度，突出医疗质量、技术水平、医疗服务在医院的组织

绩效核查中的权重。

3、坚持优良、高效、低成本的原则，充分利用医疗资源，降低成本，为人民民众供给优良、高

效、安全、便利和经济的医疗服务。

4、坚持按岗定酬、按任务定酬、按业绩定酬的原则。

四、医院绩效薪资分派的主要依照

1、医院内部进行绩效薪资分派时应依照岗位职责，提出工作要求，明确任务指标，核查综合业

绩。绩效薪资应与综合核查指标挂钩，不得纯真与业务收入挂钩。

2、医院内部的绩效核查应依据岗位所担当的责任不一样、风险不一样、技术不一样，并综合考虑工作质量、服务质量、工作数目、创新能力等要素，在规范成本核算的基础上，对于工作能够量化核查的部门以量化核查为主，难以量化核查的部门主要以岗位职责为基础进行核查。

3、医院内部绩效薪资主要表现工作人员的工作业绩和实质贡献。绩效薪资的分派应当重实绩、

重贡献，向优异人材和重点岗位倾斜。分派形式和方法能够由医院依据本单位的目标任务和工作特色，依据核查结果自主确立。

内部审计工作制度

一、当成立健全内部审计制度，完美内部监察限制体制，规范进出管理，促使卫惹祸业健康发

展，依据《中华人民共和国审计法》和《审计署对于内部审计工作的规定》，卫生部长令51号《卫生系统内部审计工作规定》联合本院详细状况，拟订有关实行规定或细则。

二、做好内部审计是院长的职责：

1、内部审计部门和审计人员，在院长领导下，依照国家法律、法例以及本院规定展开审计工作。

2、对本单位及所属机构的财务进出、经济活动的真切、合法性进行独立监察审察的行为，并对

院长负责。

3、院长在管理权限范围内，授与内部审计机构必需的办理、处罚权。

三、组织机构与人员设置：

1、设置独立的内部审计部门，装备专职审计人员。

2、能够依据需要，设置独立的内部审计部门，装备专职或许兼职审计人员。

3、内部审计部门负责人一定具备中级以上有关专业技术职称或5年以上的审计、会计工作经

历。

4、内部审计人员应当拥有审计、会计、经济管理、工程技术等有关专业知识和业务能力。推行

岗位资格准入和后续教育制度，各单位应当予以支持和保障。

四、医疗机构内部审计部门执行以下职责：

62

1、制定内部审计规章制度。

2、审计估算的执行和决算。

3、审计财务进出及有关经济活动。

4、依照干部管理权限展开有关领导人员的任期经济责任审计。

5、审计基本建设投资、修葺工程项目。

6、审计卫生、科研、教育和各种救助等专项经费的管理和使用。

7、展开固定财富购买和使用、药品和医用耗材购销、医疗服务价钱执行状况、对外投资、薪资

分派等专项审计检查工作。

8、审计经济管理和效益状况。

9、审计内部有关管理制度的落实。

10、其余审计事项。

五、医疗机构内部审计部门权限

1、要求被审计单位准时报送财务估算、财务决算、会计报表及有关文件、资料。

2、参加本单位基建、设备购买、财务、对外投资等有关会议，主持召开与审计事项有关的会议。

3、参加研究拟订有关规章制度。

4、审察会计凭证、账簿、报表，现场勘探实物。

5、检查计算机系统有关电子数据和资料。

6、对与审计有关的问题向被审计单位和个人进行检查，并获得证明资料。

7、对严重违反财经法例、严重损失浪费的行为，做出暂时遏止决定。

8、经本部门、本单位主要负责人赞同，对可能转移、隐藏、窜改、毁弃会计凭证、会计账簿、

会计报表以及与经济活动有关的资料，予以暂时封存。

9、依据审计结果，提出纠正、办理违反财经法例行为、改良管理、提高效益的建议。

10、对典范恪守财经法例的被审计单位和人员，提出表彰建议；对违纪违规和造成损失浪费的

被审计单位和人员，提出通告责备或许追查责任的建议。

六、工作报告：

1、内部审计部门每年应当向院长提交工作报告，工作计划与按排。

2、对重要问题及警告信息做到及时报告，并能落实院长的批阅建议。

七、拜托审计依据审计业务的需要，报经院长赞同，或是本院不具备展开内部审计工作条件的，可拜托拥有相应资质的社会中介机构进行审计，并检查监察审计业务质量。

八、连续改良：

1、院长及领导班子集体对内部审计部门或是拜托审计单位在审计报告中提出的建议和建议能够

召开专题会议认真审议，每年起码一次，有记录。

2、能够从管理组识系统上、制度上、程序上提出整顿举措。

3、有关职能部门并认真组织落实、督导、反溃。

4、并对整顿结果要用数据成效予以评论，提出再改良的建议，达到连续续改良。

因公借钱规定

一、因公借钱一定到医院财务科填写借钱单，由院长签字赞同后到财务科借钱。出差回院后应在七天内到财务科清帐，非特别状况禁止时清帐者，按挪用公款办理。超出三十天不清帐，除扣款外按上司规定予以罚款。

二、任何人不得以任何借口将公款挪借外单位使用，不然，造成的全部经济损失由借钱人负责。

63三、因公采买借钱，除有关部门负责人签字外，还得经手人签字盖印，一定实用款计划和预支款合同书，原则上钱贷两清，随付款随提货。如遇特别状况，由借钱人负责向供货单位索回发票或收条，同时敦促供货单位退回购货余款。超出五百元以上的预支款，一定经院长赞同。凡私自付款造成经济损失者，视情节轻重予以办理。

64第四部分医疗管理制度

首诊负责制度

一、病人第一就的科室首科室，接医首医，及病人行必需的、作出初步断与理，并真写病。

二、断非本科疾患，需其余科室会。若属危重救病人，首医必及救病人，同向上医。决杜科室、医推病人。

三、被邀会的科室医按会，行医院会制度。会心必向邀科室医面交待。

四、首医其余科室会必先本科上医看病人并赞同。被邀科室有二医以上人参加会。

五、两个科室的医会心不一致，分示本科上医，直至本科主任。若两方仍不可以达成一致谢，由首医理并上医管理部或班解决，不得推。

六、复合或波及多科室的危大病人救，在未明确由哪一科室主管从前，除首科室治外，所有的有关科室行危大病人救制度，同救，不得推，不得私自离开。各科室分行相的理并及做病。

七、首医需要急救的病人，先救，同由病人陪伴人理挂号和交等手，不得因挂号、交等手延救机。

八、首医救急、危、重症病人，在病人定从前不得院，因医院病床、和技条件所限，由二医自观察病情，决定能否能够院，需要院而病情允院的病人，

由任医(必需由医管理部或班)先与接收医院系，病情、途中注意事、送等均作好交代和妥当安排。

九、首医病人的去处或行登。

十、凡在接、治、救病人或院程中未行上述定、推病人者，要追查首医、当事人和科室的任。

会诊制度

凡疑病例，均及申有关科室会。申会医做好必需的准，如化、X光片⋯⋯等有关料，填好会申。

一、科内会（或）

本科内疑或科研、教课存心的病例，由主治医提出，主任医或科主任招集本科有关医人参加，行会，一步明确断和一意。会，由治医告病并剖析状况，同正确、完好地做好会。

二、科会

1、会

依据病情，若需要他科会或科者，本科年高的医，由病人持卡片和病，直接前去被邀科室会。会医将会心在卡或病

65上，并同时签订全名、日期和时间；属本科疾病由会诊医师办理，不属本科诊断范围的病人应转科或再请其余有关科室会诊。

2、病房会诊

院内科间会诊申请一定经本科主治医师以上医师审批赞同。会诊医师要求主治医师职称以上医

师担当，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，一般会诊于24小时内前去会诊。若有困难不可