某高速公路隧道工程监理抽检用表

监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检明洞防水层施工检查表合同段：桩号：K+～K+隧检01表工程名称桩号及部位检查日期检查项目规定值或允许偏差差检查结果搭接长度（mm）卷材向隧道延伸长长度（mm）卷材于基底的横向向长度（mmm）沥青防水层每层厚厚度（mm）防水材料材质、规格外观质量防水材料布设情况况检查结果：检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检明洞回填检查表合同段：桩号：K+～K+隧检02表工程名称桩号土石类别检查项目规定值或允许偏差差实测结果回填层厚（mm）两侧回填高差（mmm）坡度回填压实质量回填过程中防水层层的损毁及补补救情况拱顶以上回填回填层厚（mm）压实质量隔水层设置情况检查结果：检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检隧道超前钢管（锚杆）支护检查表合同段：桩号：K+～K+隧检03表工程名称检查部位桩号围岩级别检查项目规定值或允许偏差差检查结果备注长度（m）孔位（mm）钻孔深度（mm）孔径（mm）超前钢管（锚杆）检查项目设计实作示意图数量材料及规格搭接长度（m）间距（m）外插角α安设情况、注浆方方法、材料及及配合比：检查结果：检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检洞身开挖围岩观测记录表合同段：桩号：K+～K+隧检04表工程名称桩号设计围岩级别围岩类型、节理发发育及地下水水情况：本循环进尺炮眼布布置断面图及及装药情况：：炮眼残痕情况本茬炮进尺（m）周边眼合计数量（个个）保留眼迹的周边眼眼个数（个）保存率（%）检查结果：检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检洞身开挖检查记录表合同段：桩号：K+～K+隧检05表工程名称检查部位及桩号围岩级别检查部位平面位置置X=Y=检查部位设计高程程（m）（激光断面图）检查结果：检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检钢拱支撑（格构梁）构件加工检查表合同段：桩号：K+～K+隧检06表工程名称适用围岩初期支护护级别检查构件数量检查构件名称、规规格所放大样几何尺寸寸检查(mm)R1=R2=弯制设备及工艺（格格构梁焊接情情况）：项目顶构件件边构件件端部中点端部端部中点端部比样误差(mm))圆弧度轴线偏差长度联接钢板斜面联接钢板加工及端端部焊接情况况：分段拼装成钢拱后后，拱顶对齐齐，两拱对齐齐，两拱腰及及拱脚的总体体比样误差：：点位12345误差（mm）点位位示意图检查结果：检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检钢拱支撑（格构架）构件安装检查表合同段：桩号：K+～K+隧检07表工程名称检查部位桩号围岩级别检查项目规定值或允许偏差差检查结果安装间距（mm）保护层厚度（mmm）倾斜度（°）安装偏差（mm）横向纵向拼装偏差（mm）纵向连接筋规格、间间距及与钢支支撑连接情况况拱脚基础情况与锚杆连接情况锈蚀情况接头情况钢支撑高程（m）拱顶拱腰拱脚设计实测检查结果：检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检锚杆支护检查表合同段：桩号：K+～K+隧检08表工程名称检查部位及桩号设计围岩级别设计断面布置情况况锚杆材质规格及锚固方式锚杆设置情况锚垫板尺寸、规格格检查项目规定值或允许偏差差检查结果布设示意图锚杆拔力锚杆数量（根）孔位(mm)钻孔深度(mm))孔径(mm)垫板安设外观鉴定检查结果：检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检钢筋网支护检查表合同段：桩号：K+～K+隧检9表工程名称检查部位及桩号钢筋网层数检查项目规定值或允许偏差差检查结果网格尺寸(mm))钢筋网保护层厚度度(mm)与受喷岩面的间隙隙(mm)网的长、宽(mmm)钢筋规格锈蚀情况钢筋网片固定情况况：示意图钢筋网片搭接情况况：检查结果：检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检喷射混凝土支护检查表合同段：桩号：K+～K+隧检10表工程名称检查部位围岩级别设计厚度（cm）设计强度（MPaa）喷射混凝土设备型型号、规格：：使用原材料质量及及施工配合比比：第一层起始时间，岩岩面情况，分分层喷护情况况：最后一层喷护时间间及外观情况况：钢筋网片设置位置置及固定情况况：检查项目规定值或允许偏差差检查结果喷射砼强度（MPPa）厚度检查(mm))空洞检查平整度(mm)外观鉴定检查结果：检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检排水半管检查表合同段：桩号：K+～K+隧检11表工程名称检查桩号及部位检查日期排水半管型号、材材质、规格：：排水管敷设情况：：与纵向排水管联接接情况：质量综合评价：检查结果：检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检仰拱（隧底）检查表合同段：桩号：K+～K+隧检12表工程名称检查桩号及部位围岩级别检查项目规定值或允许偏差差检查结果混凝土强度（MPPa）仰拱厚度（mm）钢筋保护层厚度((mm)施工前隧底清理情情况，混凝土土外观鉴定：：施工混凝土方量，片片石混凝土及及片石数量：：施工时纵向排水管管设置情况，纵纵向排水管与与横向排水管管及排水半管管的联结情况况：施工前后隧底、仰仰拱高程（附附示意图）：：检查结果：检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检防水层施工检查表合同段：桩号：K+～K+隧检13表工程名称检查部位检查日期检查项目规定值或允许偏差差检查结果搭接长度（mm）缝宽（mm）焊接粘接固定点间距（m）防水材料材质、规格防水材料外观及防防水板焊接情情况检查防水材料布设情况况铺设防水板前初期期支护验收情情况初期支护表面及外外观情况检查结果：检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检排水管安设检查表合同段：桩号：K+～K+隧检14表工程名称检查范围检查部位检查日期排水管型号、规格格、材质：点点位桩号项目左／右左／右左／右左／右左／右左/右高程(m)设计实测误差排水管口布设位置置及T接：（中心心排水管轴线线偏位）1、2、3、4、5、接头连接及安设：：过滤层及管基设置置：检查结果：检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检检修道、电缆沟检查表合同段：桩号：K+～K+隧检15表工程名称检查范围项目左左右侧桩号高程检测沟底沟顶设计（m）实测（m）误差（mm）设计（m）实测（m）误差（mm）项目左右右侧桩号水平宽度检测中线至沟外缘宽度度检查道宽度设计（m）实测（m）误差（mm）设计（m）实测（m）误差（mm）钢筋混凝土盖板质质量及安装检检查：沟身混凝土质量：：预埋件及预留孔洞洞：检查结果：检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检模筑混凝土模板检查表合同段：桩号：K+～K+隧检16表工程名称检查部位及桩号围岩级别内拱顶高程（m）设计拱顶中线与隧道中中线偏差（mm）实测内拱脚宽度（m）设计实测衬砌厚度检查（衬砌大样及取点示示意图）点位设计厚度(cm))实测厚度（cm）超（+）、欠（-）端头处窗口处端头处窗口处①②③④⑤⑥⑦⑧超挖处理情况模板板缝、平整、脱脱模剂、固定定情况堵头板安设与固定定伸缩疑、沉降缝、工工作缝处治，止水带、止水膏安安治情况其他：预留孔洞、预预埋件设置检查结果：检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检隧道衬砌钢筋检查表合同段：桩号：K+～K+隧检17表工程名称检查部位检查日期主筋直径主筋根数检查项目规定值或允许偏差差检查结果主筋间距（mm）两层钢筋间距（mmm）箍筋间距（mm）钢筋加工长度（mmm）保护层厚度（mmm）接头方式焊接长度绑扎长度受拉Ⅰ级Ⅱ级受压Ⅰ级Ⅱ级锈蚀程度检查结果：检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检隧道止水带（止水材）检查表合同段：桩号：K+～K+隧检18表工程名称检查部位检查日期检查项目规定值和允许偏差差检查结果纵向偏离（mm）偏离衬砌中心线（mm）止水带布设及固定情况下一节衬砌施工前前止水带外露露长度及固定定情况检查检查记录外观鉴定：检查结果：检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检（明洞）混凝土衬砌检查表合同段：桩号：K+～K+隧检19表工程名称桩号检查日期检查项目规定值或允许偏差差检查结果混凝土强度（MPPa）衬砌厚度(mm))平整度(mm)接缝处治情况（mmm）外观情况项目部位缺陷面积或长度所占比例（%）蜂窝（cm2）麻面（cm2）露筋掉角（cm22）错台（mm）明洞大样图检查结果：检查监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检现场监控量测（周边收敛）检查表合同段：桩号：K+～K+隧检20表工程名称桩号量测断面编号测点（线）编号测量时间观测值温度修正值修正后观测值相对第一次收敛值值相对上次收敛值间隔时间收敛速率备注年月日时温度ⅠⅡ平均值℃mmmmmmmmm℃mmmmmmmdmm/d测量断面布点示意意图：监理意见：测量监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检现场监控量测（沉降观测）记录表合同段：桩号：K+～K+隧检21表隧道名称开挖日期初读日期测点号备注初始值测量值日期测值计算差值测值计算差值测值计算差值测值计算差值测值计算差值测量断面布点示意意图：监理意见：测量监理工程师监理独立抽检国家高速公路xx至xx联络线陕西境xx—xx公路监理独立抽检隧道总体检查记录表合同段：桩号：K+～K+隧检22表工程名称检查日期检查项目规定值或允许偏差差检查结果车行道宽度（mmm）净总宽（mm）隧道净高（mm）隧道偏位（mm）路线中心线与隧道道中心线的衔衔接（mm）边坡、仰坡检查结