血栓与止血功能检测与临床

关于血栓与止血功能检测与临床第一页，共六十页，2022年，8月28日一、凝血与抗凝机制的病理生理基础二、止凝血障碍的实验室检查第二页，共六十页，2022年，8月28日血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血血栓抗凝出血第三页，共六十页，2022年，8月28日作为一个临床医生首先应弄清正常的凝血与抗凝机制如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果第四页，共六十页，2022年，8月28日抗凝机制正常止血机能两个方面四个因素凝血机制血管壁血小板凝血系统抗凝及纤溶系统凝血与抗凝机制的病理生理基础第五页，共六十页，2022年，8月28日一、血管壁的作用血管受损

血管收缩（0.2s）

止血血液粘稠

止血

内皮细胞

PLT黏附聚集

止血

TXA25-HT

释放暴露内皮下胶原激活Ⅻ内源性凝血

止血

TF释出

外源性凝血

止血神经反射内皮素血管紧张素vWF第六页，共六十页，2022年，8月28日一、血管壁的作用第七页，共六十页，2022年，8月28日一、血管壁的作用

1、血管的止血作用表现为:①血管的收缩②血小板的激活③凝血系统的激活④局部血粘度的增高第八页，共六十页，2022年，8月28日2、正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成前列环素(PGI2)扩张血管、抑制plt功能纤溶酶原激活物(PA)

激活纤溶酶、清除小凝块血栓调节蛋白(TM)参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质具有多种抗凝活性第九页，共六十页，2022年，8月28日二、血小板的作用

血管受损

vWF

血小板黏附PLT聚集(Ⅰ)

Fg

PLT释放(5-HTADPTXA2等)

血管加速(Ⅱ）加速Ⅱa使纤维蛋白收缩聚集形成网收缩第十页，共六十页，2022年，8月28日维护血管内皮的完整性血小板参与血管内皮的再生和修复过程，增强血管壁的抵抗力，减低血管壁的通透性和脆性。第十一页，共六十页，2022年，8月28日血小板止血功能①粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓②释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩③促进凝血过程④血块收缩，形成稳固血栓⑤维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性第十二页，共六十页，2022年，8月28日一期止血缺陷特征一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见创伤后即刻出血，持续时间较长压迫止血有效，止血后不易复发输血或输血制品效果差有遗传性和获得性第十三页，共六十页，2022年，8月28日

常用筛选试验如下：毛细血管抵抗力试验（CRP）出血时间（BT）血小板计数（PLT）血块收缩试验(CRT)一期止血第十四页，共六十页，2022年，8月28日三、凝血因子与凝血过程

血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。第十五页，共六十页，2022年，8月28日凝血因子Ⅰ纤维蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ组织因子Ⅳ钙离子Ⅴ易变因子Ⅵ不存在Ⅶ稳定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血浆凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态第十六页，共六十页，2022年，8月28日凝血分为三个阶段，两个途径

（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶活酶形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成第十七页，共六十页，2022年，8月28日

IIaCa2+

VIIIVIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaVVaCa2+正常凝血过程（瀑布学说）

PF3（磷脂）

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白

[内源性途径]胶原等带负电荷表面HMWKKXII

XIIa[外源性途径]组织损伤释放组织因子（III）XIXIaIIa、IXa

XIIa、KIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa

参加因子：X

Xa

VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3Ca2+IIaHMWKPKK第十八页，共六十页，2022年，8月28日四、正常抗凝系统

细胞抗凝机制单核-巨噬细胞肝细胞吞噬清除凝血过程有关物质和产物第十九页，共六十页，2022年，8月28日体液抗凝作用

AT-ⅢTFPI

肝素ⅡaⅨaⅩaⅪaⅫaKⅤaⅧaTF/Ⅶa肝素辅因子ⅡAPC+PS激活纤溶

Ⅱa/TMPC（肝和内皮细胞合成）TFPI—组织因子途径抑制物AT-Ⅲ—抗凝血酶ⅢPc、PsTM—血栓调节蛋白Ca2+

第二十页，共六十页，2022年，8月28日二期止血缺陷特征凝血机制和抗凝机制缺陷深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为主创口延迟性出血难止，持续时间较长压迫止血效果欠佳输血制品有效，但易复发有遗传性和获得性第二十一页，共六十页，2022年，8月28日二期止血缺陷常用筛选试验如下：活化的部分凝血活酶时间（APTT）凝血酶原时间（PT）纤维蛋白原含量测定（Fg）凝血酶时间（TT）

第二十二页，共六十页，2022年，8月28日五、纤维蛋白溶解系统的作用纤溶酶原激活物t-PAu-PAⅫaKⅡa

（+）纤溶酶原纤溶酶PL纤溶酶抑制物

（+）水解

ⅧⅨⅩⅪⅫXⅢ纤维蛋白及纤维蛋白纤维蛋白原降解产物

D-D等t-PAu-PA内皮细胞（肾小球）PLG血小板聚集（-）（-）最重要的生理性抗凝系统第二十三页，共六十页，2022年，8月28日纤溶活性亢进特征皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血创口以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位血凝块易溶解，对抗纤溶药有效多为获得性（由组织创伤或手术、挤压造成的）第二十四页，共六十页，2022年，8月28日纤溶系统

观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：优球蛋白溶解时间（ELT）纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPs）D-二聚体测定（DD）第二十五页，共六十页，2022年，8月28日

凝血因子

纤溶系统

血小板

抗凝系统血管内皮细胞第二十六页，共六十页，2022年，8月28日止凝血障碍的实验室检查第二十七页，共六十页，2022年，8月28日检查目的止凝血障碍疾病的诊断抗凝治疗监测溶栓治疗效果判断术前检查第二十八页，共六十页，2022年，8月28日标本采集

病人准备：药物影响。抗凝药、抗血小板药、溶栓防栓药，如APC、避孕药抗凝：

抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠1:9

试管：真空抗凝管、塑料试管注意事项：采血顺利、混匀充分；立即送检，2h完成。第二十九页，共六十页，2022年，8月28日血管壁检测出血时间测定将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间(BT)。主要反映血管壁和血小板相互作用高度怀疑血管因素异常时才做！[参考值]min，>10min为延长第三十页，共六十页，2022年，8月28日意义BT延长

血小板明显

<50109/L

血小板功能异常：血小板无力症或药物影响（如阿斯匹林、潘生丁）

血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症严重缺乏血浆某些凝血因子，血管性假性血友病（VWD）、DICBT缩短某些严重高凝状态或血栓性疾病第三十一页，共六十页，2022年，8月28日血小板检测血小板计数血小板平均容积(MPV)和血小板分布宽度(PDW)测定

[参考值]MPV为7～11fL;PDW为15%～17%。

第三十二页，共六十页，2022年，8月28日临床意义

MPV增加：①血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者②MPV增加是造血功能恢复的首要表现

MPV减低:①骨髓造血功能不良，血小板生成减少

MPV随血小板数持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一②有半数白血病患者MPV减低

PDW增高:

表明血小板大小悬殊，见于AML、巨幼贫、CML、脾切除、巨大血小板综合征、血栓性疾病等

PDW减低：表明血小板的均一性高，无临床意义第三十三页，共六十页，2022年，8月28日主要凝血试验临床应用活化凝血酶原时间凝血酶原时间纤维蛋白原测定凝血酶时间D-D二聚体FDP第三十四页，共六十页，2022年，8月28日活化部分凝血活酶时间APTT是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化第三十五页，共六十页，2022年，8月28日APTT实验方法参考范围32-43秒，受检者较正常对照值延长6s以上才有意义白陶土（接触因子激活剂）部分凝血活酶（脑磷脂）Ca2+凝固时间血浆第三十六页，共六十页，2022年，8月28日APTT的临床意义APTT延长：

Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V、X缺乏时，但敏感性略差；如肝脏疾病、肝硬化

DIC后期继发纤溶亢进时血中抗凝物如凝血因子抑制物肝素水平增高肝素治疗的监护：一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的倍适宜均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于50×109/L需暂时停药溶栓治疗时，ATPP与PT、TT应将值控制在正常值的2倍APTT缩短：见于血液呈高凝状态，DIC早期、血栓前状态、血栓性疾病第三十七页，共六十页，2022年，8月28日凝血酶原时间PT

反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子水平的实验第三十八页，共六十页，2022年，8月28日PT实验方法参考范围平均值为（12±1）s，超过正常对照值3s为异常凝固时间血浆组织凝血活酶（含TF）Ca2+第三十九页，共六十页，2022年，8月28日PT的临床意义PT延长：先天凝血因子异常如I、II、V、VII、X因子中一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的筛查后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化（大多数凝血因子由肝脏合成）、维生素K缺乏（可见于阻塞性黄疸）。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。

DIC后期(由于大量消耗和产生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延长，因此可用作DIC的检测）、口服抗凝药（可密定、华法林，PT最敏感）、肝素等PT缩短：

高凝状态：DIC早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓形成，口服避孕药，PT时间缩短，但并不常见．第四十页，共六十页，2022年，8月28日1.凝血酶原时间比值（PTR）

PTR=PT受检/PT对照参考值为0.85－1.152.国际标准化比值（INR）（WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式）

INR=PTRISI

，参考值为0.８-1.５第四十一页，共六十页，2022年，8月28日INR采用INR监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来源的临床资料具有可比性WHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的INR范围

1．术前2周或口服抗凝药INR1.5－3(2.25)

2．原发、继发性静脉血栓的预防

INR2.3－3.0(2.5)

3．

活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞预防INR2.0－4.0(3.0)

4．动脉血栓预防INR３－４.5(3.5)

5．INR缩短：表示高凝状态第四十二页，共六十页，2022年，8月28日不适用INR的三种情况包括INR不适用于测定口服抗凝药初期病人血浆INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆INR不适用于非抗凝治疗而PT延长的病人血浆第四十三页，共六十页，2022年，8月28日血浆纤维蛋白原测定Fg

参考值：2-4g/L[意义]

减少：

1．先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原发纤溶

2．DIC晚期（消耗过多）

3．严重肝病增高：

1．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创伤、恶性肿瘤等(Fg是急性时相蛋白)2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期第四十四页，共六十页，2022年，8月28日凝血酶时间TT

反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进血浆凝固时间标准凝血酶参考范围：16-18秒，

以超过正常对照3秒以上为有病理意义

第四十五页，共六十页，2022年，8月28日TT的临床意义TT延长

1、

血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等(FIB减少时TT延长)

2、

循环中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血症、抗凝血酶Ⅲ活性增高等

3、

肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗凝物质增多TT缩短较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TT作为监护指标，以控制在正常值的2-5倍为宜。第四十六页，共六十页，2022年，8月28日纤维蛋白（原）降解产物（FDP）α-chainα-chainFpBFpBDDEFpAFpADDEＸ碎片X

fragmentDEＹ碎片YfragmentDD碎片DfragmentDD碎片DfragmentEE碎片EfragmentFgDPPlasmin纤维蛋白原第四十七页，共六十页，2022年，8月28日纤维蛋白降解产物（FDP）来源：Fg、可溶性纤维蛋白、纤维蛋白多聚体、交联纤维蛋白被纤溶酶降解参考范围：<5mg/L意义：

1.FDP增高，原发性纤溶症或继发性纤溶亢进血栓性疾病，急性感染、恶性肿瘤是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。

2.可作为血栓形成的观察指标

第四十八页，共六十页，2022年，8月28日D-二聚体第四十九页，共六十页，2022年，8月28日参考范围D-二聚体>300μg/L，视为病理状态，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程一般D-二聚体>500μg/L时，就可以确定有血栓形成第五十页，共六十页，2022年，8月28日D-二聚体临床意义

D-二聚体水平增高见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC），陈旧性血栓时不增高另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高的D-二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫溶栓治疗的监测第五十一页，共六十页，2022年，8月28日溶栓治疗的监测

提示溶栓治疗可能会发生出血的指标:①纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至1.Og/L以下②治疗3日时的血小板计数低于50×109/L③APTT延长2倍以上提示溶栓治疗有效的指标:①当纤维蛋白原为1.2～1.5g／L，凝血酶时间在正常的1.5～2.5倍，FDP在300～400mg／L可视为溶栓剂有效，并在较安全的范围②有人提出凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)大于6ug／L，提示血管持续性闭塞，其敏感度及特异性分别为96.2％和93.1％；③D—二聚体在溶栓药物治疗1h即可迅速增高，4-6h达到溶栓前2-3倍，24h仍可高于用药前水平第五十二页，共六十页，2022年，8月28日血浆抗凝血酶活性测定AT参考范围：108.5%±5.3%临床意义：

1.活性增高：可导致出血，见于血友病、白血病、再障、急性肝炎及使用抗凝药。

2.减低：可导致血栓形成，见于先天性和获得性抗凝血酶缺乏症（获得性的见于血栓前状态、血栓疾病、DIC和肝脏疾病）第五十三页，共六十页，2022年，8月28日出血时间延