杭州护理论坛CRRT的护理管理

如何让CRRT

走得更久远SRRSH＊ICU

黄丽敏主要内容团队建设管道维护

案例讨论团队介绍SRRSH＊ICU床位24+28护士62+67+15CRRT机器4台CRRT小组成员43/38/2226900小时2009.5.2020112012.01.31286例患者2010脓毒血症肾衰呼衰心衰胰腺炎中毒CRRT主要疾病种类TPESCUFHPCVVHDFCVVH治疗模式

2009.52012.143人操作护士培训领班培训床边护士知识普及培训操作团队团队建设和维护

收集资料（病人、操作、机器）新手培训、考核床边指导

信息传递（组员、领导、厂家、工程师）机器维护简单故障排除组织小组学习、讨论协调员分层培训集中授课操作示教考核：更换置换液更换废液理论：学习包自学集中培训操作：示教、带教考核：参数设置环路安装常见故障处理

理论：学习包自学集中培训操作：示教、带教床边跟班考核：完成考核清单

独立操作小组成员领班床边护士如何更好地

维持管路功能关于抗凝抗凝在CRRT中的重要性增加工作量

降低治疗效果

管路凝血增加成本血液丢失影响CRRT抗凝的因素

2023/2/414抗凝工作流程图2023/2/415危险度出血倾向极高危活动性出血者高危活动性出血停止时间<3天或手术、创伤后时间<3天者中危活动性出血停止时间3－7天或手术、创伤后时间3－7天者低危活动性出血停止时间>7天或手术、创伤后时间>7天者

出血倾向危险度分级监测简便易行理想的抗凝用量小，维持时间长不影响膜的生物相容性作用时间短且局限过量时可拮抗副作用小常用抗凝方法抗凝全身肝素抗凝局部肝素抗凝低分子肝素法前列环素抗凝枸橼酸盐抗凝无肝素抗凝法抗凝方法无肝素低分子肝素全身肝素体外抗凝全身肝素抗凝法

一般首次负荷剂量2000～5000IU静注，维持剂量500-2000IU/h；或负荷剂量25～30IU/kg静注，然后以5～10IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。需每4～6h监测APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。

仅适用于无出血风险的患者边缘肝素化抗凝法适用于存在中危出血倾向时为保证得到理想的抗凝效果，应采用持续给药法并监测凝血指标测基础ACT后，给予首剂量肝素750IU(6mg)，3～5分钟后重测ACT值，根据剂量--时间的线性关系追加合适剂量肝素，使ACT较基础值延长40％(例如6mg肝素使ACT延长30秒，则3mg肝素可再延长15秒)治疗过程中，肝素追加量平均600IU／h，调整速度以适应个体差异，保持ACT为基础值的140％

无抗凝CRRT

INR>2

-

2.5

APTT>

60

s血小板<60x103/mm3

高

出

血

风

险

正在使用活化蛋白C治疗比较125ml/min的血流量和100ml/h的生理盐水冲洗和200–250ml/min的血流量和100ml/30min的生理盐水冲洗34例CVVH,130次交叉观察结论:增加血流量和冲洗频率不改善凝血低分子肝素抗凝1000～1666IU/h肝素

ACT>250s

1mg:100IU鱼精蛋白：肝素

ACT<180s

适用于活动性出血高危出血倾向者体外肝素抗凝CRRT抗凝策略--平衡2023/2/426全身抗凝的有害作用体外循环（管路与滤器）的抗凝作用关于管道维护上

机

前确认机器清洁、管路安装正确充分的再循环确保静脉置管的通畅普通肝素首剂在治疗开始前10分钟给药低分子肝素首剂在治疗开始前30分钟给药

治疗开始后

半小时内务必避免血泵停转

治疗中

合理的参数设置除气壶尽可能充盈，静脉壶液面高度恰当随时关注压力变化趋势，尽早处理确认肝素泵工作正常监测抗凝状态，及时调整抗凝剂量必要时生理盐水冲洗观察管路凝血情况超率分数

Filtrationfraction%

从滤器膜外超率液体的总量（前后置换量＋净脱水量）Filtrationfraction＝------------------------------

从滤器动脉端进入滤器液体总量

(每小时血流量＋前置换量）超率分数过低——滤器使用率不高超率分数过高——滤器容易堵塞，有LOWBLOODFLOW报警报警限：32％超率比率

FiltrationRatio%

从滤器膜外超率液体的总量（后置换量＋患者净脱水量）FiltrationRatio

＝------------------------------

每小时血流量超率分数过低——滤器使用率不高超率分数过高——滤器容易堵塞，有LOWBLOODFLOW报警报警限：25％

467ml400ml333ml267ml200ml血流量置换量3000ml4000ml5000ml6000ml7000ml滤器压力降PR.DROP

PR.DROP=滤器前压力－静脉压力＋30mmHg(补偿值，因为滤器前压力和静脉压力测量高度不同）抗凝状态监测临床

1.滤器、静脉壶有无凝血和血栓

2.体外管路的搏动

3.血管通路的通畅

4.滤出液量监测

机器

TMP压力降动脉压静脉压滤过分数实验室PT、APTTINRACTPLTXa因子ABCD滤器凝血征兆E滤器纤维颜色变深液面有泡沫管路内血液分层跨膜压进行性升高F滤器两端血液分布不均匀静脉壶滤网有血凝块或手感发硬下机时正确封管清洁机器案例

病史

潘**，男，83岁，因外伤致右股骨骨折，2012.1.6在当地医院行内固定术，术后8小时因右下肢疼痛、低温转我院急诊，提示右股动脉中段以下闭塞，家属要求保肢，予“右下肢动脉取栓+动静脉重建+右小腿骨筋膜室切开减压术”，化验提示肝肾功能异常、低蛋白血症。术后入ICU（1.70635），因右下肢血供未能恢复，出现坏死，1.10行右下肢膝上截肢术，术后当天拔气插管，1.11因气急、烦躁，BIPAP支持无效再次气插呼吸机支持，因炎症反应严重，全身情况恶化于1.17开始CRRT治疗。治疗模式CVVH，前/后稀释量1L/1L，置换液标配,血流量200ml/min。1.17时间肝素首剂维持量mg动脉/静脉/跨膜压超滤量/mlPT/APTT治疗时间060017.4/52.0173064-117/179/8715021504-130/221/10217/51.623004-136/245/1285.5h1.18时间肝素首剂维持量mg动脉/静脉/跨膜压超滤量/mlPT/APTT治疗时间1400104-30/105/5315016.7/110.71600+2-139/182/1221930+1-142/138/18516.4/66.92200-136/245/24316.3/938h2400上机前回抽静脉端无回血，推注有阻力，予尿激酶溶栓1.19时间肝素首剂维持量mg动脉/静脉/跨膜压超滤量/mlPT/APTT治疗时间1030104-69/186/4910017.6/86.915004-104/195/13115.8/76.11700-116/281/2456.5h1.19时间肝素首剂维持量mg动脉/静脉/跨膜压超滤量mlPT/APTT治疗时间2040106-112/159/3710017/1802300-1-124/125/7202005-108/131/13916.9/154.206005-128/116/15916.3/101.60930+1-125/168/1471000616.7