血栓及出血、止血检验

血栓、凝血与止血检验止血分为两期：一期止血：是指由血管壁和血小板参与的止血。二期止血：是指由凝血系统和纤溶系统参与的止血。第一节、血管壁及其检验一、血管壁的基本结构

血管壁结构缺陷、损伤

出血、血栓形成小A、小V、毛细血管、微循环血管，参与止血内膜层中膜层外膜层（一）、内膜层：由内皮细胞组成，覆盖在整个循环系统血管腔表面，面积总和达数千平方米。内皮细胞形态：扁平、棱形或多角形，长

25-50um,宽10-15um。

内皮细胞内含有许多典型的细胞器内皮细胞特有的细胞器

----棒管小体：长1~4um，直径0.1um。1964年由Weibel和Palade首次发现，

故又称W-P小体。80年代以后发现，W-P小体是血浆VWF和t-PA产生和储存场所，当内皮细胞受损时血浆中VWF和t-PA

。VWF主要生理功能：

促进血小板在内皮下的粘附。（架桥作用）

保护血浆第VIII因子的活性。（与VIII因子形成复合物）

促进第VIII因子的合成和分泌。（稳定VIII因子mRNA）内皮细胞还可合成：纤维连接蛋白(Fn)：促进细胞粘附与生产。层素(In):是一个重要的内皮下基质粘附蛋白。凝血酶敏感蛋白(TSP)纤溶酶原激活抑制物-1(PAI-1)凝血酶调节蛋白(TM)（二）、中膜层：基底膜----胶原蛋白，支撑内皮细胞、诱导血小板粘附。微纤维、胶原----促使血小板粘附、聚集，启动凝血过程。平滑肌、弹力纤维----参与血管的舒缩。

此外内皮细胞和中膜层还含丰富的

TF，前列环素合成酶、ADP酶。3、外膜层：

结缔组织构成，是血管壁与组织之间的分界层。二、血管壁的止血作用

血管的舒缩受神经和体液调控（一）．血管舒缩反应增强1.神经调控血管壁中的平滑肌受神经支配

神经张力----血管收缩

神经张力----血管扩张2.体液调控（1）内皮素和血管紧张素

----血管收缩

内皮素是一个迄今发现的最强的缩血管物质，其效应至少是血管紧张素II的10倍，另外作用时间长，可持续一个多小时。其有3种亚型即ET-1、ET-2、ET-3，生物学活性相似。（2）前列环素（PGI2）和NO

内皮细胞松弛因子（EDRF）

----血管扩张

PGI2：为前列腺素代谢产物，

是最强的血管扩张剂和血小板聚集抑制剂。主要在血管内皮细胞合成，在体内不稳定，半衰期2~3分钟，很快

没有活性的6-酮-PGF1α。

EDRF：由血管内皮细胞释放，能使血管平滑肌松弛、血管管径增大，从而调节血流和血压的生理平衡。另外，还能抑制血小板的聚集和粘附。（3）其他调控血管舒缩反应的物质见

表13-2（二）．血管壁的抗栓特性减弱

血管壁受损

局部抗血栓形成优势减弱NCPGI2、AT、TFPI

有利于血栓形成和止血（三）.血管壁的促栓作用增强1.激活血小板：血管受损→内皮下组分暴露→血小板粘附、聚集、释放→血小板血栓。2.激活凝血系统：

血管受损→内皮下组分暴露→激活内源（TF→激活外源）→FIB凝血块。3.内皮细胞的抗纤溶作用

合成和分泌：PAI抑制PA4.局部血粘度增高血管壁的止血作用示意图

血管壁损伤神经轴突体液因素胶原暴露组织因子

反射作用释放

血管收缩血小板粘附、内源性外源性聚集、释放凝血途经凝血途经

血流减慢血小板血栓凝血酶

初期止血血栓纤维蛋白沉积

（白色）

二期止血血栓（红色）三、血管壁的检验（一）、出血时间测定

（出血时间测定器法）

（bleedingtime,BT）1.原理:在一定条件下,人为刺破皮肤毛细血管后,从血液自然流出到自然停止所需的时间。受血小板量和质、血管壁通透性和脆性及它们之间相互作用的影响。2.方法：（1）Duke法:操作简便、难以标准化、很不敏感，已被淘汰。（2）IVY法：敏感性较Duke法好，但仍未能标准化。（3）出血时间测定器法（TBT）法：标准化、

推荐方法。3.参考值：

Duke法：1-3min（不超过4min）

IVY法：2-7min

TBT法：2.3-9.5min4．临床意义：药物治疗引起BT延长较常见。延长：(1).血小板数量异常。

(2).血小板功能缺陷。

(3).血管性血友病（VWD）。

(4).血管壁及结构异常。

(5).偶见于严重的凝血因子缺乏。缩短：血栓前状态、血栓形成。（二）、束臂试验（capillaryfragilitytest,CFT）1.原理：手臂局部加压，使静脉血流受阻，给毛细血管以负荷，检查一定范围内新出现的出血点数目来估计血管壁的完整性及脆性。2.方法：血压计给手臂加压五分钟，看出血点。3.参考值：5cm直径出血点，男<5个,

女、儿童<10个。4.临床意义：

(1).血管壁结构和（或）功能缺陷。

(2).血小板量和（或）质异常。

(3).VWD。(三)、血浆血管性血友病因子抗原检测

（VWF：Ag）1．原理：在含VWF抗体的琼脂凝胶板中加入一定量受检血浆，在电场作用下，血浆中的VWF（抗原）在含抗体的琼脂上泳动一定时间，出现抗原-抗体反应形成的火箭样沉淀线，其高度与受检血浆中VWF的浓度成正相关。2．方法：免疫火箭电泳法3．参考值：94.1%±32.2%4．临床意义

(1).减低:VWD.(2).增高:血栓性疾病、肾病、肝病。

检测的方法：还有ELISA法、免疫比浊法（高档自动血凝仪）(四)、血浆6-酮-前列腺素F1α检测

（6-keto-PGF1α）(五）、血栓调节蛋白检测（TM）(六）、内皮素检测（ET）方法：酶联法、放免法。临床意义:见书P-261第二节、血小板及其检验一、血小板的超微结构血小板是在19世纪初发现的,到1881年首次报道血小板参与血栓形成和止血过程。电镜下血小板分为表面结构、骨架、细胞器和特殊膜系统等四部分。（一）、表面结构和生化组成细胞外衣（糖萼）覆盖外表，由糖蛋白的糖链部表面结构：分组成，是许多血小板膜受体所在部位。细胞膜：由蛋白质和脂质组成。膜蛋白膜脂质1．膜蛋白：主要是糖蛋白(表13-3）（1）GPIb-IX复合物：最主要的糖蛋白之一。

GPIbα：是血小板膜上含糖量

GPIb：最多的GP，超过60%。结构：GPIbβGPIX功能：

A.VWF受体功能，VWF结合于GPbα氨基末端，缺乏VWF不能与血小板结合，粘附功能障碍。（巨大血小板综合症）

B．凝血酶受体功能，同上。

C．维持血小板膜结构完整性的功能。（2）GPIIb-IIIa复合物:

是血小板上含量最多的膜糖蛋白。

GPIIb结构：

GPIIIa

复合物是一个完整的功能单位，解离导致此受体功能的完全丧失。功能：

与GPIb-IX相似，Fg的受体，缺乏引起血小板无力症，聚集功能障碍。(3)、血小板α颗粒膜糖蛋白-140

（GMP-140，P选择素）

在静态血小板中仅分布于α颗粒膜上，血小板活化时迅速分泌至细胞膜表面和血浆中，是鉴别血小板是否已活化的分子标志物。

功能：

GMP-140

活化的血小板N、M粘附使白细胞停留在血管破损或血栓形成处，参与此处的炎症反应或修复过程。参与血小板之间的相互作用（聚集）。

(4)、其他GP：GPIa-IIa复合物----胶原的受体。GPIc-IIa复合物----Fn的受体。GPIV是单一肽链----TSP的受体（凝血酶敏感蛋白）。

GPV与GPIb-IX相似。此外还有：钠泵、钙泵、阴离子泵。2．膜脂质：

鞘磷脂磷脂酰胆碱磷脂：磷脂酰乙醇胺75%-80%

甘油磷脂磷脂酰丝氨酸（PF3）磷脂酰肌醇溶血卵磷脂（少量）胆固醇：20%-25%

糖脂：2%-5%（二）．骨架系统和收缩蛋白1．微管：是骨架主要组成部分，由许多微丝围成，维持血小板的形态。2．微丝：静态血小板看不到，当血小板被激活时出现在基质中。作用：参与血小板收缩活动、伪足形成和释放反应。3．膜下细丝：结构和作用与微丝相似。1.微管Microtubule2.

微丝Microfilaments3.膜下细丝Submembranefilaments231（三）、细胞器和内溶物1．α颗粒：100个含有：(1).β-TG：抑制血管内皮细胞产生PGI2，间接促进血小板聚集和血栓形成。血小板被激活，血浆中。(2).PF4：中和肝素的抗凝活性，抑制胶原酶。(3).TSP：促进血小板聚集。(4).Fn：起胶原受体作用，介导血小板粘附。(5).PDGF：刺激DNA合成和细胞增殖。

2．致密颗粒（δ颗粒）：

约10个，含有：(1).ATP和ADP：血小板被激活时，

ADP血浆，促进血小板聚集。

ATP提供能量。

(2).5-羟色胺（5-HT）：凝血酶

血小板血浆，

5-HT

促进血小板聚集，血管收缩。

3.溶酶体颗粒（λ颗粒）：是血小板的消化结构。（四）．特殊膜系统1．开放管道系统：

是物质交换的通道。2．致密管道系统：

参与花生四烯酸代谢和前列腺素合成，调控血小板收缩蛋白活动和血小板释放反应。二、血小板的活化

是指血小板激活后表现出形态、粘附、聚集、释放等多种生理活性改变的过程。

是血小板的止血作用和多种生理功能的基础。

正常90%为静态，活化释放大量内容物。活化后1．花生四烯酸代谢

作用：生成TXA2，极不稳定，半衰期30秒，

TXB2

TXA2为最强的缩血管物质与最强的血小板聚集剂之一，和PGI2在血小板和血管的相互作用中形成一对生理作用完全相反的调控系统。2．血小板活化因子（PAF）：

是血小板膜磷脂代谢产物。作用：是促进血小板聚集和参与炎症、过敏反应。

3、血小板第3因子（PF3）：

为凝血因子的活化提供磷脂催化表面。三、血小板止血作用

主要：

粘附、聚集、释放，其次：

促凝、血块收缩、

维护血管内皮的完整性。（一）、粘附功能：血小板粘附（plateletadhension）是指血小板粘附于血管内皮下组分或其他异物表面的功能。1．粘附因素：(1).血管内皮下成分：胶原、基底膜、微纤维。或异物表面：玻璃、白陶土。

(2).GPIb-IX复合物：是VWF的受体，VWF起桥联作用（VWF至关重要）。

(3).其他血小板膜成分：GPIIb-IIIa,GPIa-IIaGPIc-IIa.2．粘附机制血管受损→内皮下成分暴露+VWF+GPIb-IX

粘附反应（二）．聚集功能：血小板聚集（plateletaggregation）是指血小板与血小板之间相互粘附形成血小板团的功能。1．聚集因素：(1).GPIIb-IIIa复合物：是FIB受体，当血小板被活化时血浆中的纤维蛋白原才能与血小板结合，介导血小板聚集。这一状态由GPIIb-IIIa的功能得以控制。(2).血小板被激活：诱导剂见表（13-4）。(3).纤维蛋白原（FIB）：连接(4).钙离子：需钙离子参与。2．血小板聚集机制：血小板激活→GPIIb+IIIa+FIB+钙离子参与→血小板聚集。两相：

(1).第一相聚集：

指由外源性致聚剂诱导的反应。与GPIIb、IIIa、FIB有关，如：缺陷聚集减低。

(2).第二相聚集：

指由血小板释出的内源性致聚剂诱导的反应，与释放功能有关。

(三).释放反应（plateletreleasereaction）在诱导剂作用下，血小板储存颗粒中的内容物通过OCS释放到血小板外的过程。1．释放因素：(1).诱导剂：强度：弱、中、强。(2).完整的骨架系统：为基本条件。(3).钙离子：需钙离子参与。2．释放机制：

诱导剂血小板Ca++，胞质内Ca++↑→肌动蛋白微丝肌动、肌球微丝（相互作用）储存颗粒膜（融合）OCS→内容物释放(四)、促凝功能：1．PF3的促凝活性：参与IXa-VIIIa-Ca++

Xa-Va-Ca++复合物的形成。2．接触产物生成活性：

促进XII的活化。3．胶原诱导的凝血活性：

激活因子XI。4．α颗粒中凝血因子的释放：

FV、FIB、FXI。(五)．血块收缩功能：

机制：

血小板激活→伸出伪足→向心性收缩→血凝块缩小。(六)．维护血管内皮的完整性

充填受损血管内皮细胞脱落所造成的空隙，参与血管内皮细胞的再生和修复过程。

血小板止血功能示意图见--图13-3四、血小板的检验（一）、血小板相关抗体检测包括：PAIgG、PAIgM、PAIgA方法：ELISA法临床意义：

增高：主要见于ITP。(二).血小板粘附试验（PAdT）玻珠柱法1．原理：

受检血液以一定速度通过一定量玻璃珠的塑料管，测定通过玻璃珠柱前后血液中血小板数，求出粘附率。2．参考值：

62.5±8.6%3．临床意义:增高:血栓前状态、血栓性疾病。减低：VWD、血小板功能异常性疾病。(三).血小板聚集试验（PAgT）在富血小板血浆（PRP）中加入致聚剂，血小板发生聚集，血浆浊度减低，透光度增加。将此光浊度变化记录于图纸上，形成血小板聚集曲线。PRP为加诱导剂之前PRP为加诱导剂之后1、光学法检测原理血小板聚集图第一相第二相2、电阻法检测原理铂金丝血小板粘附产生电阻利用血小板粘附产生电阻的变化来测得聚集率电阻法（全血）光学法（PRP）非生理条件下的反应（缺少其它的血细胞，预先固定血小板数目）血浆标本的处理（离心、储存和PPP的加入）血小板类型的选择(重量大的血小板丢失）脂血的标本（光学系统不能检测此类标本聚集过程中的光密度变化）血小板减少症的标本（当血小板数目为10万以上时才能获得最好结果-基线很难设置）不需标本的准备（仅需将标本用盐水1:1稀释）没有血细胞的丢失（标本包括所有的血细胞成分）维持血小板的真正数目（血小板聚集不完全与血小板数目有关）评价其他血细胞干扰（体内，红细胞和白细胞缓和或干扰聚集--全血检测保持了这种平衡）使用全血研究血小板的优点使用PRP在血小板研究中的限制光学法与电阻法的比较3、聚集功能的临床意义1）血小板聚集率减低：见于血小板无力症、巨血小板综合症、低（无）蛋白原血症、尿毒症、肝硬化、血小板抑制药2）血小板聚集率增高：见于高凝状态和血栓性疾病，如急性心肌梗死、心绞痛、糖尿病、深部静脉血栓形成、抗原-抗体复合物反应、人工瓣膜、高脂肪饮食、吸烟等3）抗血小板药物的监测4.血小板聚集试验的影响因素：1、诱导剂：常用ADP，不同类型或浓度不同

—结果不同2、PRP中的血小板数：最适200-500X109/L3、放置时间、温度：2小时内测定、室温即可4、抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠5、PH值：偏酸；偏碱6、白细胞：能迅速灭活ADP，使结果(四).血块收缩试验：

主要反应血小板功能(五)．血浆血栓烷B2检测：

ELISA、放免法

血小板花生四烯酸代谢产物，反映血小板释放功能。

增高：见于血栓前状态。(六)、血小板活化分子标志物

β-TG、PF4、P-选择素检测方法：ELISA法增高：表示血小板已被活化，

见于血栓前状态或血栓形成性疾病。第三节、凝血因子及其检验

血液凝固：血液由流动的液体状态

(coagulation)

转变成不流动的凝胶状态。

凝血理论瀑布学说内外凝血途径的互相影响复杂凝血过程

是生理性止血功能的重要组成部分，其中有许多凝血因子参与

一、凝血因子特性

或称凝血蛋白(coagulableprotein)

共14个，12个已编号（I-XIII）

2个未编号（PK、HMWK）

除FIV为Ca++外，其余均为蛋白质

除FIII外,其余均存在于血浆中

除FIV、III外，大部分在肝脏合成

FVIII合成部位尚未明了(一)、依赖维生素K凝血因子包括FII、VII、IX、X，其共同特点---氨基末端含有数量不等的γ-羧基谷氨酸

在肝合成必须依赖VK，否则无凝血活性

VK缺乏可导致新生儿出血或获得性成人出血性疾病

具有结合Ca++的能力，并借助于Ca++

与磷脂膜结合，Ca++起“搭桥”作用。γ-羧基谷氨酸Ca++磷脂膜II、VIIIX、XVK1．因子II---凝血酶原2.因子VII--稳定因子3．因子IX--血浆凝血活酶成分

FIX缺乏为血友病B4.因子X--stuart-prower因子

[IXa-VIIIa-Ca2+-PF3][TF-FVIIa-Ca2+]XXaFX酶(二)、接触系统因子

包括FXII、XI、PK、HMWK。共同特点：通过接触反应启动内源凝血途经，并与激肽、纤溶和补体等系统相联系。过程：当血浆暴露在各种带阴性电荷物质表面时，四个凝血因子在其表面发生一系列复杂反应。1．因子XII---接触因子，

FXII缺陷与其他凝血因子不同，病人无任何出血症状，相反，却常合并血栓性疾病。（与纤溶内源激活途径有关）2．因子XI--血浆凝血活酶前质

FXI缺陷---血友病C，出血症状不明显。3.PK--激肽释放酶原4.HMWK--高分子量激肽原辅因子(三)、凝血酶敏感因子

包括FI、V、VIII、XIII，它们的共同特点是对凝血酶甚为敏感。

1．因子I--纤维蛋白原，

2．因子V--易变因子（最不稳定）

副血友病

辅因子

3．因子VIII复合物--抗血友病球蛋白

血友病A辅因子

4．因子XIII---纤维蛋白稳定因子（四）、其他凝血因子

1．因子III---组织因子，组织凝血活酶

tissuefactor,TF,

广泛存在于各组织细胞中，特别在脑、胎盘、肺中含量丰富，正常血中不含TF。内皮细胞内毒素、免疫复合物、单核细胞(含低TF活性)IL-1、TNF等刺激下可以合成和表现TF。

FIII(辅因子)与FVII或FVIIa形成复合物。

2．因子IV--钙离子，

calcium,Ca++Ca++参与：FXI和XIII的活化。

FIXa与FVIIIa(内源)

FVIIa与

FIII(外源)

FXa与FVa(共同)

等复合物的活化。

在凝血反应中，Ca++主要促使活化的凝血因子与磷脂表面形成复合物。

Ca++

对血液凝固起关键作用，无Ca++

血液不能凝固。Ca++磷脂膜凝血因子特性（常用）丝氨酸蛋白酶：II、VII、IX、X、酶活性

XI、XII、PK

辅因子：III、V、VIII、HMWK

依赖VK

：II、VII、IX、X在BaSO4吸附血浆中有：I、V、VIII、XI、

XII、XIII、PK、HMWK

在血清中有：II（少量）、VII、IX、

X、XI、XII、PK、HMWK

稳定：I、II、VII、X、XI、

XII、XIII、PK、HMWK储存稳定性

较稳定：IX

不稳定：V、VIII

内源：VIII、IX、XI、XII、

PK、HMWK参与凝血途径

外源：III、VII

共同：I、II、V、X、XIII

IV3个途径都有参与

二、凝血过程瀑布学说：认为血液凝固是一系列凝血因子酶促反应过程，每个凝血因子都被其前因子所激活，最后生成纤维蛋白。

凝血

FgFb

机体一旦出血迅速止血及时加以限制凝血因子平时没有活性酶原形式存在要求有多个酶原及辅因子，以便逐级放大。

促进大量IIa的形成。据推算：1分子FXIa19分子FIX870分子FX生成12万分子IIa

IIa内外凝血途径的主要区别：在于启动方式及参加的凝血因子不同，结果形成两条不同的因子X激活通路。凝血新模式：

凝血过程内源凝血系统外源凝血系统内源凝血途径共同凝血途径外源凝血途径

认为内外凝血途径并不是各自完全独立，而是相互密切联系，在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用。(一)、纤维蛋白的形成：

Fg分子的三维空间由6条肽链形成3个球状区域，中央区称为E区，两侧的外周区称为D区。

纤维蛋白的形成分三个步骤：

(1)、分解（FM的形成）

(2)、聚合（FM的聚合）

(3)、凝固（交联纤维蛋白形成）

DED

IIa

FPA

D-E-DD–E-DFgFPBFM

端对端结合

边对边结合及链增长纤维蛋白寡聚体（很不稳定，或称可溶性FM）在Ca++与FXIIIa参与下，侧向结合

纤维蛋白多聚体D-dimerD-dimerPlasmin纤维蛋白形成机制图分解聚合凝固（二）凝血酶的形成II+凝血酶原酶→IIa+片段1（F1）+片段2（F2）凝血酶原

FxaIIa

前凝血酶2F（1,2）前凝血酶1F1

FxaIIaFXa

凝血酶

F2F1前凝血酶2F2

Fxa

凝血酶

（三）、凝血的启动

1、外源性凝血途径--extrinsicpathway包括从TF与FVII结合直至FXa形成的过程。血管损伤细胞表达TFVIIaTF-VIIa-Ca++FXaFIIaFb外源凝血途径是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理改变的主要部分。

是指参与凝血的因子不完全来自正常血液中，部分由组织中进入血液。

2、内源凝血途经

--intrinsicpathway

是指参与凝血的因子全部来自正常血液中存在的凝血蛋白和Ca++，

包括从FXII被激活至FXa形成的过程。

（不是体内主要的）

只是对体内因血管内皮损伤引起的凝血病理生理反应的一个补充。

体外或实验室所作的凝血试验，采用固相激活剂去活化FXII，是传统的凝血过程。

(1)．因子XII的激活

a、固相激活：

FXII+带负电荷物质（体内：胶原、微纤维、基底膜等体外：玻璃、白陶土、硅藻土等）

分子构型改变，活性部位暴露FXIIa。

b、液相(酶类)激活：

K、PLKFXIIα-FXIIaβ-FXIIa

FXIIa作用：激活FXI和FVII，及PK和PLG(2)．因子XI的激活

FXIIa

FXIFXIaFXIa作用：激活FIX(3)．PK的激活

FXIIaPKKK的作用：激活FXII、XI和FVII，使HMWK→激肽；PLG→PL。(4)．HMWK的作用：辅因子，参与FXII、XI的激活生成的激肽：扩张血管、增加血管通透性、降低血压。（5）．因子IX的激活

FXIaFXIa

FIXα-FIXaβ-FIXa（即FIXa）此外，

FIXFIXa（6）．因子VIII：C的作用

IIaFVIII：CFVIIIa

[FIXa-VIIIa-Ca++-PF3]复合物

(FX酶)能激活FX

[FIII-VIIa-Ca++]Ca+++PF3血浆凝血活酶

3、共同凝血途径

--commonpathway

是指从FX的激活到纤维蛋白形成的过程。它是内、外凝血系统的共同凝血阶段。（1）、因子X的激活：

FXFXa（2）、因子V的激活：

V

FVa

[Ca+++PF3+FXa+FVa]

复合物，即为凝血酶原酶。FX酶[FIXa-VIIIa-Ca++-PF3][TF-VIIa-Ca++]IIaCa+++PF3凝血酶原酶的形成此复合物有FVa参与活性增加30万倍FVII(a)血管损伤TFTF-VIIa-Ca++表面接触FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaFVIIICa++PLCa++FXaFVaCa++PLFXFIIFIIaFVFgFbFXIIIaCa++FXIII外源凝血系统内源凝血系统三、凝血机制1．活化部分凝血活酶时间测定--APTT原理：

参考值：>正常对照10″或<5″有临床意义不同激活剂、不同实验室有别，均应做正常对照临床评价:四、凝血因子检验

(一)、筛选试验PF3血浆

足量激活剂Ca++37℃

为内源凝血系统的筛选试验

是一个敏感且可靠的检查内源凝血系统的筛选试验。当血浆凝血因子低于正常水平的15%-30%时，即出现异常。临床意义：

1）延长：内源凝血系统因子缺乏、肝素、狼疮抗凝物。(VIII：C<25%)。

2）缩短：血栓前状态、DIC等。

3）监测肝素抗凝治疗的首选指标。

在血浆肝素浓度为0.1-1.0IU/ml时有较高的敏感度。应用肝素的第１～２天内，应每４～６小时监测一次，以后酌情决定每天的监测次数。

监测的采血时间：若为静脉注射或皮下给药，应选择在二次用药的中点或下一次用药之前；若系静脉持续滴注，则无时间限制。

治疗的安全有效范围是APTT检测值为同时检测的正常对照值的1.5~2.5倍。2．血浆凝血酶原时间测定--PT原理：

参考值:超过正常对照3秒有临床意义不同试剂、不同实验室有别，均应做正常对照

为外源凝血系统的筛选试验血浆37℃

Ca++凝血酶原时间比值（PTR）

=被检血浆秒数/正常参比血浆秒数（0.85-1.15）国际标准化比值（INR）

=PTRISI（0.85-1.15）国际敏感度指数(ISI)足量组织凝血活酶临床评价:是外源凝血系统常用的筛选试验。

临床意义：1）、延长：见于外源凝血系统的因子先天性减少、缺乏，纤溶亢进，血中抗凝物质增加，严重肝病，维生素K缺乏症等。2）、缩短：先天性Ⅴ增多症，口服避孕药、血栓前状态及血栓形成性疾病。3）、监测口服抗凝剂量：美国医师学会推荐深静脉血栓形成、肺梗塞、心肌梗塞、组织型心瓣膜置换术、瓣膜型心脏病和心房颤动的患者，口服抗凝剂治疗的最佳浓度是INR为2.0-3.0。在心源性血管血栓和机械性心瓣膜置换术患者，INR为2.5-3.5为佳。3．凝血时间测定--CT

原理：血液离体→异物表面接触→血液自然凝固所需的时间。为内源凝血系统的筛选试验方法：1、毛细血管采血法：玻片法、毛细管法测定，已淘汰。

2、静脉采血法：（1）、普通试管法(VIII：C<2%)

。（2）、硅管法（SCT），比普通试管法敏感

(VIII：C<45%)

（3）、活化凝血时间（ACT），是敏感的试验之一。(VIII：C<45%)临床意义：同APTT4．凝血酶时间测定（TT）原理：受检血浆+“标准化”凝血酶液，测定出现纤维蛋白丝的时间。临床意义：延长：

a、低（无）纤维蛋白原血症

b、血中FDP增高（DIC）

c、抗凝物存在，如：肝素、类肝素

缩短：见于高纤维蛋白原血症。5．血浆蝰蛇毒时间--RVVT

蝰蛇蛇毒是一种强烈的Ⅹ因子激活剂，临床上本试验可与PT一起做，用于鉴别Ⅶ、Ⅹ缺乏。原理：在正常情况下，富血小板血浆中含有凝血因子Ⅴ、PF3、Ⅱ、Ⅰ，在其中加入一定量的蝰蛇蛇毒和氯化钙。测定凝固所需的时间即为RVVT。为共同凝血途径的筛选试验6、血浆因子XIII定性试验原理：受检血浆中加入钙溶液，使FIB转变为Fb凝块，将此凝块置入5mol/L尿素溶液中。如果受检血浆缺乏因子XIII，则形成的可溶性Fb凝块易溶于尿素溶液中。参考值：24h内Fb凝块不溶解。临床意义：

若Fb凝块在24h内，尤其2h内完全溶解，表示因子XIII缺乏，见于先天性因子XIII缺乏症和获得性因子XIII明显减低，如肝病、系统性红斑狼疮、DIC、原纤、恶性淋巴瘤等。受检血浆乏因子血浆APTT试剂患者正常（二）、确诊试验1、血浆因子VIII、IX、XI、XII的促凝活性检测原理：临床意义：增高主要见于血栓前状态和血栓性疾病。减低

FVIII见于血友病A、VWD、VIII抗体存在、DIC等。

FIX见于血友病B、肝病、VK缺乏、口服抗凝药、DIC等

FXI见于血友病C、肝病、DIC等。

FXII见于先天性FXII缺乏症、肝病、DIC和某些血栓性疾病。制备不同稀释度时间活度受检血浆乏因子血浆PT试剂患者正常2、血浆因子II、V、VII、X的促凝活性检测原理：临床意义：增高见于血栓前状态和血栓性疾病。减低见于相应的先天性因子II、V、VII、X缺乏症或获得性减低，如VK缺乏、肝病、口服抗凝药、DIC、血中存在抗凝物质等。制备不同稀释度时间活度3、血浆纤维蛋白原检测测定方法：功能法、演算法等临床应用：

1).监察凝血功能是否失效，在溶栓治疗及抗凝治疗时测定。

2).血栓前状态预测，预防血栓形成。

3).DIC的诊断与治疗。减低：见于DIC、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化等。增高：见于血栓前状态和血栓性疾病、大手术后等。功能法又称Clauss法(为NCCLS推荐方法）原理：

Fg

血浆

Fb（血浆凝固）凝固时间与Fg含量呈反比凝血酶肝素、FDP、D-D

使结果偏低演算法又称PT-衍生法原理：

当PT反应完成时全部FgFb

此时Fb产生的浊度与Fg含量成正比当Fg在正常范围时此法与Clauss法无显著差异。黄疸、脂浊、溶血使结果偏高（三）凝血因子激活标志物检测1.凝血酶原片段1+2测定（F1+2）

ELISA法2.纤维蛋白肽A测定（FPA）

ELISA法3.组织因子测定（TF）

ELISA法

4.组织因子途径抑制物测定（TFPI）

ELISA法发色底物法第四节、抗凝蛋白及其检验

一、抗血液凝固系统

细胞因素：作用机制尚不十分清楚

单核—巨噬细胞系统：促凝物可被吞噬和清除肝细胞：被激活的凝血因子可被肝脏摄取和灭活及合成抗凝物—AT、α2-M。血管内皮细胞：

合成或释放PGI2→抑制PLT聚集释放表面的硫酸乙酰肝素、TM→抗凝作用合成或释放t-PA→激活PLG→PL—促进纤溶体液因素：主要是生理性抗凝蛋白

抗凝血酶蛋白C系统组织因子途径抑制物

抗血液凝固系统(一)、丝氨酸蛋白酶抑制物1、抗凝血酶（antithrombin,AT）

是主要的生理性血浆抗凝物质，尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的70%-80%。

特性：主要由肝脏合成血管内皮细胞和巨核细胞合成少量属α球蛋白，半衰期61—72h。

VIIa不被AT抑制

AT缺乏易导致静脉血栓形成，与动脉血栓形成关系不大。

作用：是依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制物

在肝素存在时抗凝效果增加2000倍以上抗凝原理：

肝素+AT→（构型改变暴露活性中心）精氨酸

+IIa、Xa、XIIa、XIa、IXa、K、PL

(丝氨酸蛋白酶)

（1：1形成复合物）从而使这些酶失去活性肝素重新释出继续下一个作用2、肝素辅因子II

（HCII）

HCII+IIa→（1：1）复合物，使IIa失去活性，无肝素作用缓慢在肝素存在下活性增强1000倍。

对FX抑制作用缓慢，对其他活化凝血因子几乎无灭活作用。

（二）、蛋白C系统包括：PC、PS、TM、APCI1．蛋白C（PC）：肝合成，依赖VK，糖蛋白，

不被AT灭活。

PC

APCAPC的主要作用：1）灭活FVa和FVIIIa，但需要磷脂和Ca++的参与。2）抑制FXa与血小板膜磷脂的结合。3）激活纤溶系统，通过灭活PAI-1，激活纤溶系统。

4）增强AT与凝血酶的结合。凝血酶+TMEPCR因子VLeiden突变“活化蛋白C抵抗”试验----APCR试验：

患者血浆+APC，不能使APTT延长是由于FV基因（1691）位突变引起致使对APC灭活作用不敏感。

APC抗凝作用降低但FV的凝血辅因子功能不受影响凝血酶生成增加

主要临床症状为DVT（深静脉血栓）2、蛋白S（PS）合成与PC相似，依赖VK。1977年在美国Seattle发现的一种蛋白质，故称PS。为APC的辅因子，增强APC与磷脂的亲和力。

可使APC活性增加十倍

60%结合—结合C4bp两种形式存在属于急性时相反应物

40%游离—才能作为APC的

辅因子参与抗凝机制急性炎症及相关疾病中C4bp水平增高，游离PS降低。3．凝血酶调节蛋白（TM）：

血管内皮细胞合成

是凝血酶的受体凝血酶+TM→复合物→加速PC（活化）→APC4．活化蛋白C抑制物（APCI）：

抑制APC（促凝）APCI+APC→复合物，使APC失去灭活FVa、FVIIIa的活性。

APCI也能抑制IIa,Xa、PL、UK等活性（抗凝）但作用很较弱。2万倍以上（三）、组织因子途径抑制物（tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI）由血管内皮细胞、血小板、单核细胞、肝合成。

是1995年新确定的一种血浆抗凝蛋白

现在认为其在生理性抗凝蛋白作用中占相当重要的比重，并直接参与了血液凝固的过程。

为TF-VIIa复合物的抑制物

还可直接抑制FXa

抗凝原理

TFPI首先结合于Xa的活性中心，形成TFPI-Xa，然后在Ca++存在下与TF-VIIa形成多元复合物，使其活性丧失。

(四)、蛋白Z和蛋白Z依赖的蛋白酶抑制物1．蛋白Z（PZ）：

依赖VK的糖蛋白，肝脏合成，可被凝血酶裂解

DIC、肝病、骨纤、新生儿的PZ水平都很低

PZXa失活

在磷脂和Ca++的存在时变得更加明显2.蛋白Z依赖的蛋白酶抑制物（PZI）：

丝氨酸蛋白酶，肝脏合成

血液凝固或血栓形成时会大量消耗

Xa-PZ-PZI复合物灭活Xa功能增强

PZ、PZI缺陷可导致血栓形成五．其他凝血抑制物1．α2巨球蛋白（α2-M）抑制：IIa、K、PL2．α1抗胰蛋白酶（α1-AT）抑制：FXIa、IIa、PL3．C1抑制物（C1-INH）抑制：FXIIa、FXIa、激肽释放酶、

PL、补体14．肝素：肥大细胞合成，酸性粘多糖主要抗凝原理：肝素+AT（灭活）→以丝氨酸为活性中心的蛋白酶（抗凝）同时，增强APCI活性（促凝）高分子肝素→IIa，抗凝效果强，作用快，维持时间短。低分子肝素→Xa，抗凝效果较弱，作用慢，维持时间长。另外，促进纤溶酶原激活物的释放

---促进纤溶抑制血小板的表面凝血酶形成

---聚集、释放1、抗凝血酶活性（AT：A）

检测方法：发色底物法

原理：血浆+肝素(一定量)+凝血酶(过量)AT

凝血酶

PNA剩余的凝血酶呈正相关

(显色）AT:A呈负相关灭活剩余二、抗凝蛋白的检验（一）、抗凝血酶测定AT临床意义：降低:先天性缺陷，引起反复静脉血栓形成。获得性缺乏症：①合成减少，肝病。②消耗增多，血栓前状态和血栓形成性疾病。③丢失增加，见于肾病综合征等。

判断肝素抗凝是否有效的指标：

AT：A<70%肝素效果减低（65%）

AT：A<50%肝素效果明显减低（1/5）

AT：A<30%肝素则失去抗凝效果

AT：A80-120%肝素抗凝效果最佳2、血浆抗凝血酶抗原检测

（免疫火箭电泳法）原理：受检血浆中AT在含AT抗血清的琼脂糖凝胶中电泳，抗原和抗体相互作用形成火箭样沉淀峰，高度与AT成正相关。方法还有：酶免法、免疫比浊法。

临床意义：同AT活性。

3.凝血酶-抗凝血酶复合物测定（TAT）

当血液中有凝血酶形成时，抗凝血酶-III即与之结合形成凝血酶-抗凝血酶-III复合物。血浆中TAT含量增多，表明机体凝血酶生成增多，凝血系统被激活，处于高凝状态。

方法：酶免法

参考值：

1.45±0.4μg/L

临床意义：

血浆TAT增高，见于急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、DIC、深静脉血栓形成、脑梗死、急性白血病等。（二）、血浆蛋白C活性检测

（发色底物法）原理：受检血浆+PC激活剂→APC→发色底物PCA→

释出PNA显色深浅与PC含量成平行关系。临床意义：先天性I型：PC：A↓，PC：Ag↓减低

II型：PC：A↓，PC：Ag正常获得性：

消耗增多

DIC、手术与先兆子痫

生成减少

肝病、口服避孕药、肿瘤药物治疗使用VK拮抗剂等

其他

尿毒症、肝移植术、血透、血浆置换、新生儿呼吸窘迫症等增加：冠心病、糖尿病、NS、妊娠后期等呈代偿性增加。

降低以静脉血栓多见，也可出现动脉血栓

（三）、血浆蛋白C抗原检测（免疫火箭电泳法）（同PC：Ag）（四）、血浆总蛋白S检测

（酶联法，双抗体夹心）（五）、血浆游离蛋白S检测

（凝固法，同外源性凝血因子活性测定）（酶联法，双抗体夹心）(六）、病理性抗凝物检测1、复钙交叉试验2、血浆因子VIII抑制物检测3、血浆游离肝素时间

（甲苯胺蓝纠正试验）4、血浆肝素含量检测

（凝血酶法、发色底物法）5、狼疮抗凝物质(LAC)

是一种磷脂依赖性病理性的循环抗凝物质

抗凝:主要干扰凝血酶原酶的合成，引起凝血系统异常。

在临床上更为重要的是它的“促凝”作用，

在体内可抑制抗凝血过程，促进血栓形成:

1）抑制PC的激活，使PC活性降低。

2）干扰花生四烯酸的代谢，使PGI2减少、TXA2

增加，从而使血小板集聚引起血栓。

3）与血小板上带负电荷的磷脂结合，加速血小板的活化。检测方法：筛选试验原理:FX

血浆

FXa血浆凝固

LAC[PF3-Xa-Va-Ca++]凝固时间延长确诊试验原理：

筛选LAC

脑磷脂能中和LAC

使延长的血浆凝固时间被纠正

LAC确诊比值=筛选试验秒数/确诊试验秒数

正常：0.8—1.2弱阳性：1.2—1.5

阳性：1.5—1.8强阳性：>1.8临床意义：阳性见于多发性血栓形成、SLE、习惯性流产等。激活剂(蝰蛇蛇毒)、Ca++脑磷脂

第五节、纤维蛋白溶解系统

fibrinolyicsystem

一、纤溶系统功能

PAFb(g)

指

PLG

PL

FDP

出血血栓

纤溶机理也是一系列的酶促反应

分为纤溶酶原激活和纤维蛋白（原）降解两个阶段

（一）、纤溶系统的主要组成参与纤溶系统的酶都归类于丝氨酸蛋白酶

1、

纤溶酶原（PLG）及纤溶酶（PL）纤溶酶原肝脏合成，半寿期约为2.2天作用机制：血液凝固时PLG

（大量吸附）纤维蛋白网上

t-PA、（u-PA）

PL→促使Fb溶解。

纤溶酶

(plasmin,PL)

PLGPL

PL是一种活性较强的丝氨酸蛋白酶

作用：

1

降解Fg和Fb

2

水解多种凝血因子（FV、VIII、X、VII、XI、II）

3

使谷氨酸纤溶酶（原）转变为赖氨酸纤溶酶（原）

4

分解血浆蛋白和补体

5可将单链t-PA、U-PA转变为双链t-PA、U-PA6可降解GPIb、GPIIb/IIIa

另外，PL在较高浓度时能激活血小板和内皮细胞

促进凝血

t-PA、u-PA2、组织型纤溶酶原激活物（t-PA）

血管内皮细胞合成，在肝脏被清除。功能单链（sct-PA）双链(tct-PA)

Fb是t-PA活化PLG的最佳催化物，也是必要的辅助条件。PLPLGPLGt-PAt-PAPLPL当：t-PA和PLG都处于游离状态时，一个t-PA活化一个PLG

需30分钟。而：两者结合到Fb上后，只需