老综合征护理查房

老年综合征护理查房

康复医学科二病区覃怡.运用CGA对老年患者进行综合评估.通过护理干预，减少并发症，提高患者生存率及生活质量查房目的

关于老年综合评估老年综合评估(CGA)是多维度跨学科的诊断过程，用以确定老年脆弱群体的医学、社会心理学及其功能状况等方面所具有的能力和存在的问题，以便为患者制定一个协调的、综合的治疗、康复、照护计划和长期随访计划，已经成为老年医学实践中不可缺少的工具之一根据CGA结果提出维持或改善功能状态的处理方法，最大限度地提高或维持老年人的生活质量CGA的内容CGA的内容全面的医疗评估躯体功能评估社会/环境因素认知和心理功能评估评估对象的选择适宜对象有多种慢性疾病，多种老年问题或老年综合征，伴有不同程度的功能损害，能通过CGA和干预而获益的衰弱老年患者不适宜.健康老人或严重疾病的患者（如疾病晚期、严重痴呆、完全功能丧失）不适合做CGA。老年综合征的定义定义：老年人由多种疾病或多种原因导致相同临床表现的症候（如不能行走、跌倒、谵妄、尿失禁等）且不能确定其发病部位，也无法用一个传统病名概括，需要多方面评估才能真正解决老年人的健康问题。（多种病因，一种表现）跌倒多重用药营养不良压疮老年痴呆常见老年综合征常见老年综合征病史汇报

患者周某某，老年男性，91岁，离休干部，从2013年至今一直于我院住院治疗，于2014年4月18日因“尿液浑浊、发热一天”办理周转入院

生命体征：T:38.9℃,P：58次/分，HR：72次/分，BP128/72：mmHg；

患者意识清楚，消瘦，皮肤菲薄、弹性差、干燥，偶有咳嗽，痰液为黄绿色脓痰，双肺可闻及湿啰音，保留有胃管、尿管、PICC，各管路固定通畅，小便浑浊，可见絮状物，

左侧肢体瘫痪，长期卧床。全面的医疗评估专科查体肌力评定及病理征查体

左上肢肌Ⅲ级，肌张力正常，左下肢肌力Ⅱ级，肌张力偏高，右上肢、右下肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，腹壁反射存在，浅感觉对称，Hoffmann症、Bakinski症无法引出全面的医疗评估1.脑出血2.老年痴呆3.Ⅱ型糖尿病1.WBC10.22×10~9/L2.Hb:108g/L3.PLT：380×10~9/L1.小便隐血：1+既往史血常规肝肾功小便常规1.前蛋白：97mg/L2.肌酐：46.5umol/L3.c反应蛋白：42.9mg/L4.总胆固醇：2.56mmol/L5..降钙素原:0.067ng/L6.血沉：80mm/h全面的医疗评估全面的医疗评估

医疗诊断：1.肺炎

2.脑梗塞后遗症期

3.尿路感染?4.老年性痴呆

5.Ⅱ型糖尿病

6.重度营养不良治疗.康复方面：电针、灸法（百会、四神聪、肩贞等穴位）疏经通络，改善微循环，体外反搏改善脑缺血.药物治疗：哌拉西林舒巴坦抗炎，氨基酸加强营养，前列地尔改善动脉硬化，阿托伐他汀脑梗塞二级预防多重用药评估药物应用：静脉：哌拉西林舒巴坦钠、氨溴索、氨基酸、多种微量元素、前列地尔、10%氯化钾鼻饲：阿托伐他汀钙、盐酸坦洛新缓释片、福多司坦胶囊、10%浓氯化钠、富马酸比索洛尔全面的医疗评估多重用药筛查：0月最近一周平均用药种类：

|_|_11|种（包括中药、保健药）最近一周的不良反应

□无

有

6月最近一周平均用药种类：

|_|9_|种（包括中药、保健药）最近一周的不良反应

□无

□有

12月最近一周平均用药种类：|_|_13|种（包括中药、保健药）最近一周的不良反应

□无

□有

评价：患者目前所用药物11种，存在多重用药

姓名：周法鲁编号：06营养评估

营养：MNA-SF（此量表评估患者是否存在营养不良风险，主要为医生询问患者。应注意中臂范围测量点为上臂肩峰与肘关节连线中点；小腿围测量应选择患者小腿最粗处;选择无弹性软尺，包绕小腿或上臂一周。）项目选项0月6月12月A.过去的3个月内，因食欲不振，消化问题或咀嚼或吞咽困难而减少食量?0分-胃口严重丧失1分-中等丧失112分-无胃口丧失2B.过去3个月内体重下降情况0分-超过3公斤

001分-不知道

2分-体重下降1-3公斤

23分-体重没有下降C.活动能力0分-需长期卧床或坐轮椅001分-可以下床或离开轮椅，但不能外出2分-可以外出2D.过去3个月有没有受到心理创伤或患上急性疾病？0分-有002分-无2E.神经心理问题。0分-严重痴呆或抑郁1分-轻度痴呆1112分-无精神心理问题F1.身高体重指数BMI(kg/m2)0分-bmi低于1901分-bmi19至低于21112分-bmi21至低于233分-bmi23或以上注：如不能取得BMI，请用F2代替F1。如已完成F1，请不要回答F2。F2.小腿围（CC）（cm）。0分-CC低于31011分-CC等于或大于311筛选分数（最高14分）:12-14分：正常营养状况；8-11分：有营养不良风险；0-7分：营养不良总分2411营养不良评价：营养不良

姓名：周法鲁编号：06全面的医疗评估

营养的评估认知的评估日常生活能力日常活动项目0月6月12月IADIADIADADLs吃饭

0

0

10大小便控制

0

5

10转移（在平坦的室内走/上下楼梯/上下床或站起）

0

5

10定时去厕所

0

5

5穿衣服

0

0

5洗澡

0

0

5总分

015

45IADLs打电话

0

5

10逛街购物

0

0

0自己做饭

0

0

0做家务

0

0

0洗衣服

00

0

0使用交通工具（如自己搭公共汽车）

0

0

0吃药

0

0

5处理自己钱财

0

0

0总分

05

15（填表说明：各日常活动项目包含“独立，需要帮助，根本无法做”三种情况，分别代表“I,A,D”，根据各项评估结果将IAD填入相应的项目后，统计I总数）评价：患者自理能力存在完全依赖

姓名：周法鲁编号：06躯体功能的评估日常生活能力的评估躯体功能的评估跌倒评估压疮危险因素评估患者压疮危险因素评估为12分，已申报难免压疮躯体功能的评估社会和环境评估社会支持：项目选项0月6月12月1.是否有人帮助你进行疾病相关治疗的管理0.自己不能管理，且无人帮助

1.自己不能管理，但有足够的帮助或自己能管理1112.老人您自己的收入对于自己所有的支出0.不够，且无足够支持

1.足够或不够，但有足够支持1113．老人您是否独居1.是

2.否111评价：患者社会及家庭支持良好，目前长期住院治疗

姓名：周法鲁编号：06现存的老年综合症一、坠积性肺炎干预措施1.严格执行鼻饲操作规程，防止误吸2.半卧位（床头抬高30-50度，每次30min）与卧位交替进行3.Q2H翻身拍背，雾化吸入，机械排痰BID，床旁备吸痰器，必要时予吸痰护理，避免痰液淤积4.加强晨晚间护理，湿式扫床，保持室内适宜温湿度，加强病室通风换气，定期行空气消毒5.严格执行手卫生，防止院内感染6.每日水份摄入：1500-2000ml7.观察患者呼吸频率、节律、深度的变化，判断有无痰液堵塞。8.遵医嘱予Q12H使用抗生素及化痰药物治疗评价：患者坠积性肺炎发生率得以控制现存的老年综合征二、营养不良目标：患者营养不良状况能得到改善干预措施1.根据患者需要与营养师共同制定患者饮食计划（每日能量摄入：50kg×25kcal/kg/d,其中蛋白质：10-15%,脂肪：30-35%，碳水化合物：50-60%。水份：1500-2000ml）2.监测并记录患者进食量，合理管喂3.遵医嘱予静脉滴注氨基酸，鼻饲肠内营养素TP粉（200g/d，每日贡献900kcal）4.提供良好的就餐环境，每日行口腔护理2次5.定期测量患者BMI、小腿围，评估饮食计划的合理性，并及时调整评价：患者营养不良状况较半月前有所改善，前蛋白及血红蛋白均有所提高，小腿围变化不明显现存的老年综合征三、长期照料护理目标：患者在生理、心理上能得到全面照顾，家庭成员能配合相关措施干预措施：

1.生活护理：置患者于舒适体位，取功能位，予患者全面生活照顾：进食、排泄、清洁等满足患者生理需要。

2.运动训练：根据患者肌力(上肢：3级，下肢2级)从助力活动开始，鼓励主动运动，训练患肢独立完成全范围关节活动，肌力达到4级以上可予渐进抗阻训练床上变换体位、Bobther握手（每日三次）、关节被动运动（每日2次，每次30个）3.良肢位摆放，避免患侧关节挛缩，促进患者肌力恢复4.安全护理：重点防止坠床，双侧床栏保护，妥善固定各管路，PICC输液时严格遵循SASH原则5.重视患侧刺激：与患者交谈、喂食等在患侧进行6.严格执行保留胃管、尿管、PICC护理常规，行膀胱功能锻炼、口腔护理、会阴冲洗7.关爱、尊重患者，加强与家属的沟通，达到有效交流

评价：患者生理、心理需要得到满足，未发生相关不良事件，家庭成员对相关护理措施表示支持、认可现存的老年综合症干预措施1.观察患者有无相关药物不良反应：意识障碍、出血、心律不齐、药疹2.就患者用药效果等加强与主管医师的沟通3.必要时寻求药师共同参与对患者的用药计划评价：患者目