系统性红斑狼疮(金芳梅)

系统性红斑狼疮诊治病因未明的自身免疫性疾病慢性炎性疾病具有多种自身抗体，多脏器受累，病程迁延反复，死亡率较高流行病学全球估计每年发病率4–250/10万人中国患病率：70/10万人女性113/10万人发病高峰年龄：育龄妇女多见女性多于男性，约7-10：1发病同性别、年龄、种族、社会环境相关病因尚不明确，可能与以下因素有关：遗传易感性：HLA-DR3，DR2，HLA-A1，B8;C2，C4缺乏，C3b受体缺陷感染：病毒、细菌等性激素水平：雌激素，育龄妇女多见环境：紫外线药物：抗心律失常药（普鲁卡因酰胺）；降压药（肼苯达嗪）；抗癫痫药（苯妥英钠）；抗甲亢药（他巴唑）等病理基本病理改变为：血管炎抗原抗体结合在补体参与下形成IC沉积在血管壁某些特异性抗体（红细胞、血小板等）直接造成细胞溶解免疫调节障碍病理改变炎症反应和血管异常免疫复合物的沉积抗体的直接侵袭血管壁的炎症和坏死继发血栓局部组织缺血和功能障碍系统性红斑狼疮的临床表现和实验室检查消化系统眼抗磷脂抗体综合征血液系统神经系统肺脏心血管肌肉骨骼皮肤粘膜浆膜炎肾脏全身症状干燥综合征SLE发热,乏力、疲倦、消瘦系统性红斑狼疮主要症状的发生率症状发生率（%）疲劳发热消瘦关节痛皮肤损害肾脏病变胃肠道病变呼吸道病变心血管损害淋巴系统损害中枢神经症状80～100﹥80﹥6080～95﹥8035～503879～984630～5025～75(引自TextbookofRheumatology,3rd.,NewYork,1989)特殊皮肤类型：亚急性皮肤性红斑狼疮:皮疹广泛,位于暴露部位,病变浅表,呈对称性,有时尚可形成疱状或大疱状,愈后不留瘢痕。

深层脂膜炎型:累及真皮深层及皮下脂肪层,不累及表皮,表现为皮下结节,但有时可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐行。蝶形红斑面部及躯干皮疹雷诺氏现象指掌部红斑盘状红斑浆膜炎神经精神狼疮(NP狼疮)精神障碍头痛意识障碍癫痫偏瘫呕吐消化系统可以有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等，可以为首发症状。肝功异常急腹症:胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，常是SLE发作和活动的信号。与肠壁和肠系膜的血管炎有关。血液系统贫血白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少血小板减少无痛性淋巴结肿大脾大一般检查自身抗体补体狼疮带试验肾活检病理影像学检查血常规尿常规血沉抗磷脂抗体抗核抗体谱抗组织细胞抗体C3C4CH50诊断治疗预后MRICT实验室和其他辅助检查SLE50%代表SLE活动性抗核抗体谱抗核抗体抗dsDNA抗体抗ENA抗体rRNPSmRNPSSBSSA

2009ACR系统性红斑狼疮分类标准-1临床标准1.急性或亚急性皮肤狼疮；2.慢性皮肤狼疮；3.口腔/鼻溃疡；4.不留瘢痕的脱发；5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛；6.浆膜炎；7.肾脏：用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白），至少500mg蛋白/24小时，有红细胞管型；8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态；9.溶血性贫血。2009ACR系统性红斑狼疮分类标准-2

10.白细胞减少（至少一次<4000/mm3）或淋巴细胞减少（至少一次<1000/mm3）；至少一次血小板减少(<100,000/mm3)免疫学标准1.ANA高于实验室参考值范围2.抗ds-DNA高于实验室参考值范围（ELISA法另外，用此法检测，需两次高于实验室参考值范围）；3.抗sm阳性；4.抗磷脂抗体①狼疮抗凝物阳性：②梅毒血清学试验假阳性③抗心磷脂抗体-至少两倍正常值或中高滴度。④抗b2糖蛋白1阳性2009年ARA修订的SLE分类标准-35.低补体①低C3,②低C4,③低CH506.在无溶血性贫血者，直接coombs试验阳性患者如果满足下列条件至少一条，则归类于系统性红斑狼疮：1.有活检证实的狼疮肾炎，伴有ANA阳性或抗ds-DNA阳性；2.患者满足分类标准中的4条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准。狼疮鉴别诊断类风湿关节炎各种皮炎癫痫病精神病特发性血小板减少性紫癜原发性肾小球肾炎其他结缔组织病药物性狼疮狼疮病情的判断疾病的活动性或有急性发作疾病的严重性:依据于受累器官的部位和程度.出现脑受累表明病变严重;出现肾病变者,严重性高于仅有发热、皮疹者；合并症：有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。

SLE活动标准

1.发热2.关节痛3.红斑4.口腔溃疡或大量脱发5.ESR增快(＞30mm/h)6.低补体血症7.白细胞下降(＜4000/dl)8.低蛋白血症(3.5g/dl以下)9.LE细胞阳性判定:9项标准中3项以上阳性者,可判定SLE为活动期SLE-DAI癫痫发作精神症状器质性脑综合征视觉障碍颅神经病变狼疮性头痛脑血管意外血管炎发热1分血小板下降白细胞下降关节炎肌炎管型尿血尿蛋白尿脓尿新出皮疹脱发粘膜溃疡2分胸膜炎心包积液低补体抗ds-DAN8分4分总分105分，0-4分无活动；5-9分轻度活动10-14中度活动，≧15分重度活动。轻型和重型SLE

轻型:发热、皮疹、关节炎、雷氏现象、少量浆膜腔积液，无明显系统受累。

重型:具有上述症状，同时伴有一个或数个脏器受累，如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液等。红斑狼疮的一般治疗心理治疗急性活动期卧床休息，避免过劳及早发现和治疗感染避免使用可能诱发狼疮的药物避免阳光暴晒和紫外线照射缓解期才可作防疫注射病理滑膜组织中大量淋巴细胞、浆细胞浸润，滑膜增生呈多层化，纤维血管翳形成血管翳是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础滑膜下新血管生成，和增生的滑膜一起侵蚀骨和软骨增生的纤维母细胞由滑膜反折处延伸至关节软骨边缘部，形成纤维血管翳滑膜不规则增厚，呈绒毛状突向关节腔血管翳中的中性粒细胞、巨噬细胞等释放胶原酶和其他蛋白酶，使软骨基质发生酶性溶解，导致骨质疏松用法剂量:10-16mg/kg静脉滴注每4周冲击一次冲击6次，改为每3个月冲击一次，至活动静止后1年停止冲击不良反应胃肠道反应脱发肝损害白细胞减少出血性膀胱炎环磷酰胺糖皮质激素剂量小剂量<15mg/日强的松维持治疗<20mg起genomicaction，30分钟后起效中剂量15-40mg/日强的松症状较轻随剂量增加，genomicaction增加，直至200大剂量>40mg/日强的松疾病活动期mg，此时受体被占满。进一步增加剂量将影响药物动力学或/和通过其他机制产生治疗作用冲击量>1000mg/日甲松龙病情危重几秒钟起效。与膜相关的理化作用占优势。服药4小时后，血浆IL-6、CRP明显下降。临床改善峰值在6-8小时后。凌晨给药是否可更好改善临床症状，减少药量有待进一步观察。给药方法：早晨一次服；隔日服；每周3-5日间歇服；必要时每日分次服糖皮质激素减量的指征应根据病情，考虑效益/风险进行调节，一般减量的指征是：①病情已控制；②对糖皮质激素治疗无反应；③出现严重毒副反应；④出现机会菌感染不能控制等。静脉注射大剂量免疫球蛋白适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发全身性严重感染者。辅助治疗措施，对危重的难治性SLE有效。用法：每日0.4g/kg,静脉滴注，连用3－5天为一疗程。影响狼疮预后的因素出现下列表现者预后不佳:血肌酐已升高高血压心肌损害伴心功能不全严重NP狼疮

1年10年

5年20年96%