高血压病诊治进展

高血压病诊治进展

高血压全国有高血压患者1.6亿.高血压的知晓率.治疗率.控制率都很低.农村的相应各率明显低于城市,男性低于女性.2002年全国营养和健康调查结果显示,我国高血压患病率达18.8%,与1991年相比,患病率增长31%.高血压定义是以体循环压升高为主要表现的临床综合征是最常见的心血管疾病一.心血管系统构成及功能

二.肾脏功能及在心血管系统调节中的作用三.神经系统功能、构成及在心血管系统调节中的作用四.内分泌系统在心血管调节中的作用心血管系统构成及功能－心脏结构房间隔心房三尖瓣二尖瓣心室室间隔心血管系统构成及功能－循环系统DeoxygenatedbloodOxygenatedbloodCirculation(schematic)Pulmonarycirculation (toandfromthelungs)Systemiccirculation(toandfromthebody)心血管系统构成及功能－动脉分类大动脉构成：直径>10mm，含有大量弹性纤维，如主动脉，肺动脉，颈总动脉等内膜：内皮，内皮下层，内弹性膜中膜：在正常情况下，具有收缩能力的成分，在病理情况下可以钙化，失去弹性、收缩舒张能力，即动脉硬化外膜中动脉构成：特点为中膜内含有大量的平滑肌小动脉构成：<1mm壁/腔之比为1:2终末微动脉中间微动脉：存在毛细血管前括约肌，其收缩可调节血流量，它对血管活性物质(如CA，AII等)敏感心血管系统构成及功能－外周阻力与血压外周阻力会直接影响血压，而外周阻力主要是由小动脉的收缩而产生的因为，小动脉的横截面积总和远远大于大动脉血管系统构成及功能－内皮细胞内皮细胞：衬托于心脏、血管内脏表面，为血液流动提供光滑的表面功能：担负保持细胞形态和相互间的连接，物质交换，选择性通透，屏障功能，也是自身体系十分活跃的代谢、内分泌器官，合成释放多种血管活性物质(产生收缩因子、舒张因子；生成凝血和抗凝血，纤溶因子；产生促生长增值因子；起着信号感受器的作用等)内皮素： 有强烈收缩血管、升压作用的多肽，还刺激血管平滑肌增生、增殖一氧化氮：能舒张血管，也可抗血小板聚集，抗平滑肌增生血管内皮细胞功能紊乱与高血压有关肾脏功能及在心血管系统调节中的作用功能：清除代谢产物(尿素、尿酸等)；维持、调节血容量及细胞外液；内分泌肾脏经下列途径参与心血管系统的调节调节容量生成激素调节血管张力等神经系统功能、构成及在心血管系统调节中的作用功能：互联网，控制协调身体不同部分机能构成：中枢神经及周围神经神经系统经下列途径参与心血管系统的调节中枢(心血管中枢)中枢及神经末梢释放递质(儿茶酚胺、乙酰胆碱，5-羟色胺，血管升压素等)内分泌系统在心血管调节中的作用构成：肾上腺，甲状腺，甲状旁腺等作用：分泌激素，介质，递质影响心脏，血管，体液等进而影响血管张力，心脏功能，水盐代谢等血压与高血压一、血压的形成、调节、测定二、高血压与原发性高血压三、高血压的防与治血压的形成(8)血压心输出量总外周阻力

BP=CO×TPR血压的测量标准方法选择符合计量标准的水银柱血压计或者经国际标准检验合格的电子血压计进行测量.血压单位用mmHg表示。(1mmHg=0.133kpa)动态血压计被测量者至少安静休息5分钟,在测量前30分钟内禁止吸烟,饮茶和咖啡,排空膀胱。被测量者取坐位,测量右臂血压.肘部,血压计和心脏置于同于水平,第一次就诊时应测量双臂的血压。袖带大小应合适,袖带气囊至少包裹80%的上臂,袖带下缘应在肘弯上2.5cm.将听诊器的听头置于肱动脉搏动处,注意不要将听头压在袖带下面。血压的测量标准方法在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第I时相（第一音）和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度，收缩期读数取柯氏音第I时相，舒张期读数取柯氏音第V时相。<12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相（变音）为舒张压。复测量应相隔2分钟,记录两次读数的平均值.如果两次重测量的SB和DB读数相差>5mmHg,则相隔2分钟后再次测量,然后取三次读数的平均值.血压的测量标准方法动态血压：可用于诊断白大衣高血压、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作性高血压或低血压，评估血压升高严重程度,评价降压药物的疗效.正常值：24小时平均值<130/80mmHg，白昼平均值<135/85mmHg，夜间平均<125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压均值低10%-15%。高血压定义是以体循环压升高为主要表现的临床综合征是最常见的心血管疾病分类原发性高血压（primaryhypertension)

病因不明，又称高血压病，占高血压的95%继发性高血压（secondaryhypertension)

病因明确，占高血压的5%原发性高血压与继发性高血压原发性高血压 发病原因不明，以血压升高为主要特征，占高血压中的95%左右，它与遗传有关，也受环境因素影响。原发性高血压又称高血压病。继发性高血压 由其它疾病引起的高血压通常为某种疾病的一种临床症状。如肾炎、肾盂肾炎、肾动脉狭窄、多发性大动脉炎、甲亢、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、柯兴氏症、服用某些药物后等。继发性高血压的筛查以下提示有继发性高血压高血压的可能:1.严重或顽固性高血压;2.年轻时发病;3.原来控制好的高血压突然恶化;4.突然发病;5.合并周围血管病的高血压.肾实质性高血压是最常见的继发性高血压,以慢性肾小球肾炎最为常见,其他包括结构性肾病和梗阻性肾病等.对所有的高血压病人初诊时进行尿常规检查.体检时双侧上腹部如触及块状物,应疑为多囊肾,并做腹部超声检查.肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原因.肾动脉狭窄:国外,75%、是由动脉粥样硬化所致(老年人),我国,大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一,纤维肌性发育不良较少见.肾动脉狭窄的体征:脐上闻及向单侧传导的血管杂音.可能发现高肾素、低血钾,而肾功能减退和肾体积缩小是晚期的主要表现.超声肾动脉检查、增强螺旋CT、磁共振血管造影、数字减影，有助于诊断．肾动脉彩超是敏感性和特异性很高的无创筛查手段，肾动脉造影可确诊．嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压．尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进．超声或CT检查可做出定位诊断．原发性醛固酮增多症检测血钾水平作为筛查方法．停用影响肾素的药物（如p阻滞剂，ACEI等）后，血浆肾素活性降低（＜1ng/ml/h),而血浆醛固酮水平明显增高提示该病．血浆醛固酮(ng/dl)与血浆肾素活性比值大于５０，高度提示原发性醛固酮增多症CT或MRI检查有助于确定腺瘤或增生．柯氏综合征（cushing’ssyndrom)柯氏综合征中８０％伴高血压．病人典型体型提示此综合征．可靠指标是测定２４小时尿氢化考的松水平，＞１１０nmol(40ug)高度提示本病．药物诱发的高血压升高血压的药物有：甘草，口服避孕药，类固醇，非甾体抗炎药，可卡因，促红细胞生成素和环孢菌素等．高血压发病危险因素超重,肥胖：中国正常成人体重指数(BMI,体重/身高的平方,kg/m2）为19~24，>24kg/m2为超重;>28kg/m2为肥胖。基线BMI每增加3kg/m2，其4年内发生高血压的危险:女性增加57%，男性增加50%。高盐膳食：人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。中度以上饮酒：按每周至少饮酒一次为饮酒计算，男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。血压与心血管病危险1.血压升高是冠心病发病的独立危险因素。2.血压升高是脑卒中发病的独立危险因素：收缩压每升高10mmHg，脑卒中危险就增加25%。

3.血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险:有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压者高6倍1.

JNC6自1997年发表以来，已有30多项高血压治疗的大型临床试验公布了结果。2.

JNC7

于2003年5月公布。3.ESH与ESC欧洲指南于2003年6月1日公布。4.2004年中国高血压防治指南于2004年10月颁布实用本，2005年10月发表全文版。高血压指南

历史

JNC7:

由JNC1-6演变而来,是系列化的高血压指南,其作用为在美国范围内指导执行，主要面对基层临床医师。

欧洲高血压指南2003

过去欧洲各国有各自的高血压指南,但并无欧洲高血压指南,而是统一用WHO/ISH的指南。2003指南是一种区域性指南，是欧洲高血压学会和欧洲心脏学会（ESH/ESC）专门为欧共体国家制订高血压指南。

2004年中国高血压防治指南

由1999年《中国高血压防治指南》演变而来，是对我国的高血压病诊断、治疗标准进行自1959年以来的第六次修改，主要面对中国的内科及心血管病专业医生。

机构

JNC7:

由美国NIH所属NHLBI负责,是政府机构,起草委员会成员由政府指派,委员并不代表学术组织,也不一定是高血压学术界的著名人士.虽联系一些学会组织,但决定明显地受政府政策影响

欧洲高血压指南2003

由ESH/ESC负责,不是欧盟的下属机构,性质上为学术组织,起草成员为高血压学术界的领头人士,也与政府和工业界合作,但注意避免影响.更多地从学术和教育方面考虑

2004年中国高血压防治指南

由中国高血压联盟启动，中国高血压防治指南修订委员会负责，性质上为学术组织,并在各相关学科专家参与下共同完成。

发布时间

JNC7

美国NHLBI组成JNC7委员会，2003年5月15日在ASH会上公布JNC7快报，5月21日在JAMA上发表.

欧洲高血压指南2003

由ESH/ESC共同拟定，于2003年6月1日在意大利米兰召开的第13届ESH大会上公布，发表的是详细的全文。

2004年中国高血压防治指南

中国高血压防治指南修订委员会参考国内、外最新研究报告和指南，对1999年《中国高血压防治指南》进行修订。于2004年10月17日在第六届国际高血压及相关疾病学术研讨会上先行发表初稿(实用本)，以概述其要点，广泛征求临床医生与基层防治工作者的意见。全文于2005年发表。

指导思想

JNC7

提供新的临床试验信息,简明实用的指南和简化的高血压分类，是一个“硬性指导性文件”。

欧洲高血压指南2003

向处理高血压的医师提供最好的和平衡的信息,作为欧洲所有从事高血压防治工作医生的参考，是一个“建议性文件”。

2004年中国高血压防治指南

是根据我国当前的条件和国际上的共识，指导内科及心血管病专业医生防治高血压病，仅供原则性指导，非指令性规定。

分类收缩压舒张压JNC7正常<120及<80

高血压前期

120-139或80-89JNC7

J1期高血压140-159或90-992期高血压>160或>100

最佳<120及<80

正常120-129或80-84

正常偏高

130-139或85-89欧洲2003

1级高血压(轻度)140-159或90-992级高血压(中度)160-179或100-1093级高血压(重度)>180或>110

单纯收缩期高血压>140及<90

分类收缩压舒张压

正常血压<120及<80

正常高值

120-139或80-89

高血压≥140或≥901级高血压(轻度)140-159或90-992级高血压(中度)160-179或100-1093级高血压(重度)>180或

>110

单纯收缩期高血压>140及<90中国指南2004

JNC7:

在对高血压患者进行评估时，放弃了JNC6的危险性分层，不要求对病人作全面的心血管危险分层评估，强调指南的简明扼要，对医师实用。

欧洲高血压指南2003/中国指南2004

强调了危险分层和量化预后，不仅是对血压，而

且是对危险因素等方面的全面评估，继承了1999WHO/ISH指南JNC7

对已明确诊断的高血压患者评估有3个目标:

评定生活方式，确定可能影响预后的其它心血管危险因素及合并症并指导治疗.明确高血压的诱因评价是否存在靶器官损害1心血管病危险因素（JNC7）高血压*吸烟肥胖*(体重指数>30kg/m2)缺乏体力活动血脂紊乱*糖尿病*微量白蛋白尿或测定GFR（<60mL/min）早发心血管疾病家族史（男性＜55岁，女性＜65岁）*代谢综合征2靶器官损害（JNC7）心脏

左室肥厚心绞痛或陈旧心肌梗死有冠脉重建史心力衰竭脑脑卒中或短暂性脑缺血发作慢性肾脏疾病周围动脉疾病视网膜病变

危险分层（欧洲2003）其他危险因素和疾病正常血压正常血压高值I级高血压II级高血压III级高血压0危险因素±±＋＋＋＋＋＋1－2危险因素＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋3危险因素或糖尿病或靶器官损害＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋关联临床状况＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋±：平均危险；＋：低度危险增加；＋＋：中度危险增加；＋＋＋：高度危险增加；＋＋＋＋：极高度危险增加

危险分层（中国指南2004）

血压（mmHg）其他危险因素和病史1级SBP140-159或

DBP90-992级SBP160-179或

DBP100-1093级SBP≥180或

DBP≥110Ⅰ无其他危险因素Ⅱ1-2个危险因素Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存临床情况低危中危高危

很高危中危中危高危

很高危高危很高危很高危

很高危

治疗原则

JNC7:

以血压水平作为主要决定因素而分类设治,不要求估价危险因素、靶器官损伤、相伴疾病估计总危险而分层

欧洲高血压指南2003/中国指南2004

以血压水平结合估价为限因素、靶器官损伤、相伴疾病估计的总危险进行分层设治高血压治疗的目的JNC7&ESC/ESH&中国2004最大程度地降低高血压患者长期总的心血管致死和致残的危险降低血压纠正所有可逆的危险因素戒烟调脂治疗糖尿病治疗高血压关联临床状况的处理(靶器官）至少将血压降至

SBP<140mmHg和DBP<90mmHg

对有糖尿病或肾脏的患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg

对老年人SBP<150mmHg（中国2004）血压控制目标值JNC7&ESC/ESH&中国20041JNC7(47)血压没有达标(<140/90mmHg，

对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须<130/80mmHg）初始药物治疗应用于强适应症的药物必要时可以使用其它降压药(利尿剂,ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB)有强适应症生活方式改变2期高血压（收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg）多需使用两种药物，通常考虑应用利尿剂，ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB,或联合应用1期高血压（收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB,或联合应用没有强适应症血压未达标调整至最佳剂量或增加另一种降压药直到血压达标考虑请高血压专家会诊2.1欧洲高血压指南2003

（血压水平为正常高值）

SBP130-139或DBP85-89mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层

药物治疗药物治疗密切监测无需干预极高危高危中危低危2.2欧洲高血压指南2003（血压水平为I-II级高血压）SBP140-179或DBP90-109mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层

极高危高危中危低危BP140/90

BP<140/90药物治疗继续监测

及时药物治疗及时药物治疗监测3个月

监测3-12个月SBP140-159

BP140/90DBP90-99考虑药物治疗继续监测2.3欧洲高血压指南2003（血压水平III级高血压）SBP180或DBP110mmHg

立即药物治疗其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病极高危高危防治高血压的非药物措施措施目标收缩压下降范围减重BMI保持20-24kg/m25-20mmHg/减重10kg膳食限盐控制在6克以下2-8mmHg减少膳食脂肪每日蔬菜400-500g---

水果100g，肉类50-100g，鱼虾50g，蛋类每周20-25g，奶类250g，食油20-25g,少吃糖类和甜食。增加及保持一般每周运动3-5次，每4-9mmHg适当体力活动次持续20到60分钟

防治高血压的非药物措施措施目标收缩压下降范围保持乐观心态，通过宣教和咨询，提——提高应激能力高人群自我防病能力戒烟、限酒不提倡饮酒，如饮酒，2-4mmHg

男性每日饮酒精量<25克，

(葡萄酒<2-3两，或啤酒<

半斤-一斤，或白酒<0.5-1

两,女性减半)。高血压及心脑血管病患者尽量戒酒

药物治疗

JNC7:

更强调药物治疗的强适应证，并优先考虑利尿剂。

欧洲高血压指南2003/中国指南2004：

主张在平等的基础上对证选择药物，认为所有5种降压药（无阻滞剂）作为初始或维持治疗药物都是合适的，强调药物治疗的强禁忌证。药物的强适应症（JNC7）----------------------------------------------------

利尿剂-阻滞剂ACEIARBCCBAA----------------------------------------------------心衰+++++心梗后+++冠心病++++糖尿病+++++慢性肾病++预防卒中复发++----------------------------------------------------

降压治疗策略（中国高血压防治指南）

单药治疗和联合治疗多数高血压的病人（但不是所有病人）都应该在几周之内逐渐将血压降至目标水平。为了达到以上目标，大部分病人需要服用一种以上的降压药。根据基线血压水平以及有无并发症，高血压大在起始治疗时采用低计量的单一用药或两种药物的低计量联合治疗是合理的。推荐应用长作用制剂，其作用可长达24小时，每日服用一次，这样可以减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药依从性。强调长期有规律的抗高血压治疗，达到有效、平稳、长期控制的要求。降压药的选择（中国高血压防治指南）降压治疗的收益主要来自降压本身有证据表明：同一类别的不同种类的药物作用有所不同，对某些特殊群体的病人的疗效也有差别。药物不良反应不尽相同，个体差异明显。利尿剂、-阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂及低剂量复方制剂是几种主要的降压药物，均可作为降压治疗的初始用药和维持用药。降压药的选择（中国高血压防治指南）强调首选某种药物进行降压治疗的观念已经过时，因为大多数病人都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平的。现有证据表明，药物的选择受到多方面因素的影响，包括：—病人的既往用药经验—药物价格—危险水平，有无靶器官损害、临床心血管疾病、肾脏疾病或糖尿病—病人的意愿常用抗高血压药物的联合治疗加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。常用降压药主要不良反应1、利尿药血钾减低，血钠减低，噻嗪类利尿药血尿酸升高双氢氯噻嗪引达帕胺（寿比山）引达帕胺缓释片（纳催离）袢利尿药血钾减低呋噻米（速尿）保钾利尿药血钾增高氨笨碟啶醛固酮受体拮抗剂血钾增高螺内酯（安体舒通）

常用降压药主要不良反应2、-

受体阻滞剂支气管痉挛，心功能抑制普萘洛尔(心得安)

美托洛尔（倍他洛克）阿替洛尔（氨酰心安）倍他洛尔比索洛尔（博苏）3、-

阻滞剂体位性低血压，支气管痉挛拉贝洛尔卡维地洛（络德）

常用降压药主要不良反应

阿罗洛尔4、血管紧张素转换酶抑制剂咳嗽，血钾升高，卡托普利血管性水肿依那普利(依苏、洛丁欣)

苯那普利赖诺普利雷米普利（瑞泰）福辛普利（蒙诺）培哚普利（雅施达）喹那普利（益恒）常用降压药主要不良反应

西拉普利(一平苏)

地拉普利群多普利咪达普利5、血管紧张素受体拮抗剂血钾升高，氯沙坦（科素亚）血管性水肿缬沙坦（代文）厄贝沙坦(美卡素)

坎地沙坦（维尔亚）替米沙坦奥美沙坦

常用降压药主要不良反应6、钙拮抗剂水肿，头痛，潮红二氢吡啶类氨氯地平（络活喜）非洛地平（波依定）尼卡地平硝苯地平（心痛定）尼群地平尼索地平拉西地平（乐西平）乐拉地平

常用降压药主要不良反应

非二氢吡啶类房室传导阻滞、心功能抑制维拉帕米地尔硫卓7、受体阻滞剂体位性低血压多拉唑嗪哌唑嗪特拉唑嗪8、中枢作用药物利血平鼻充血、抑郁、心动过缓消化性溃疡

常用降压药主要不良反应

可乐定低血压甲基多巴肝功能损害、免疫失调9、高血压急症静脉注射用降压药硝普钠恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油头痛、呕吐酚妥拉明头痛、心动过速艾司洛尔低血压、恶心乌拉地尔（亚宁定）头晕、恶心，疲倦利血平特殊人群的抗高血压治疗老年高血压的治疗糖尿病高血压的治疗合并缺血性心脏病的治疗合并心衰的治疗合并脑血管病的治疗合并肾功能障碍治疗老年高血压（JNC7）65岁以上高血压患者的数量占该人群的三分之二以上这是高血压控制率最低的一组人群老年高血压患者包括单纯收缩期高血压患者的治疗应根据高血压总的治疗原则有些患者需减少初始药物剂量以避免不良反应；多数老年患者需采用标准剂量的多药联合，才能达到血压的靶目标值强调SBP：50岁以上，SBP>140mmHg是比DBP更重要的CVD危险因素

老年高血压（ESC/ESH）抗高血压治疗能降低老年收缩－舒张期高血压和单纯收缩期高血压患者的心血管致死率和致残率对老年高血压患者的治疗应更加仔细：起始药物和缓，谨慎调整注意预防体位性低血压多数老年患者需要二种以上抗高血压药物治疗以达到降压目标（收缩压<140mmHg）荟萃分析表明：80岁以上的老年患者接受降压治疗后总的心血管事件减少，而死亡率不降低SHEP研究事后（posthoc）分析：对ISH的高危患者，舒张压降低至<70mmHg，特别是<60mmHg者的预后更差老年高血压（中国2004）欧美国家一般以≥65岁为老年的界限。中国的老年界限为≥60岁。老人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人有危险因素