糖尿病药物治疗极其注意事项

糖尿病药物治疗极其注意事项邢台市人民医院内分泌科石振峰糖尿病的概念

致病原因：遗传因素＋环境因素主要问题：胰岛素分泌不足＋抵抗基本改变：血糖增高＋其他代谢紊乱3调查年份糖尿病发病率%*仅行空腹血糖筛查WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查中华医学会糖尿病学分会网站http:///page.jsp?id=15中国糖尿病发病率—逐年攀升4中国糖尿病发病率—随年龄增长而增高不同年龄阶段的发病率WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-11015糖尿病控制现状—医疗水平偏低不明确糖尿病流行病学和病因不能准确做出糖尿病诊断

不了解糖尿病相关危险因素和并发症控制知识

根据中华医学会糖尿病学分会秘书长郭晓蕙教授在“2010国际糖尿病教育管理论坛”上发布的对基层医生调查的数据显示：糖尿病诊断标准

1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)糖化血红蛋白≥6.5％儿童的糖尿病诊断标准与成人一致诊断标准的解释

糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量

OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)关于糖化血红蛋白口服OGTT试验

早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时、3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）口服OGTT试验试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、β-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT糖尿病血糖诊断标准空腹＜6.1(110)正常和6.1～7.0空腹血糖受损(IFG)≥7.0(126)糖尿病或餐后两小时＜7.8(140)正常↑糖尿病前期（葡萄糖调节受损IGR）↓≥11.1(200)糖尿病服糖后两小时＜7.8(140)正常7.8～11.1糖耐量受损(IGT)≥11.1(200)糖尿病糖尿病诊断注意点

在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查危害巨大

给患者造成生活上的不便以及肉体和精神上的痛苦

并发症对健康和生命的威胁甚至导致残废和早亡

巨大的资金和资源上的浪费急性并发症糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态糖尿病乳酸性酸中毒

慢性并发症大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足微血管并发症：眼底病、肾病神经并发症：感觉神经、运动神经、自主神经可防可治一级防治：非糖尿病者不得糖尿病二级防治：糖尿病病人不得并发症三级防治：有并发症的糖尿病病人不残废或早亡三五防糖法不得糖尿病：做到预防糖尿病的五个要点不得并发症：驾好治疗糖尿病的五驾马车不致残早亡：实现监测糖尿病的五项达标预防糖尿病的五个要点对糖尿病无知：多懂点儿

热量摄取过多：少吃点儿

体力活动减少：勤动点儿

心理应激增多：放松点儿在必要的时候：药用点儿多懂点儿：健康教育和健康促进少吃点儿：最后几口不吃，避免热量过多，少食肥甘厚味，多吃粗粮青菜，少喝酒，不吸烟勤动点儿：加强体育锻练，避免超重或肥胖放松点儿：保持平常心，避免应激必要时药服点儿：可用降压药、调脂药、降黏药，

甚至降糖药和减肥药

治疗糖尿病的五驾马车教育运动监测药物饮食教育和心理疗法教育：增加糖尿病知识，减少无知的代价心理：正确对待糖尿病，“既来之，则安之”，“战略上藐视，战术上重视”饮食疗法控制总热量：主食、副食、零食

合理营养成分：碳水化合物（55%）、脂肪（25%）、蛋白质（20%）

少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二两

高纤维饮食：粗粮、蔬菜、水果

清淡饮食

：少油、少盐、低糖

不动烟酒：戒烟限酒运动疗法持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率=170-年龄有氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动药物疗法口服降糖药、胰岛素、降压药、调脂药、降黏药、减肥药

对症治疗药物中药：辅助降糖、降压、调脂、降黏，减轻症状，预防糖尿病的相关病变糖尿病监测

血糖：每月至少1次血糖谱（4或7次／天）

糖化血红蛋白（HbA1c）：每2月1次

尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球体重/血压：首诊必查，1次/3月，此次高下次再测

血脂/血黏：首诊必查，1次/每年，此次高下次再测

肝肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数糖尿病患者服药禁忌忌广告用药忌频繁换药忌擅自停药忌凭感觉服药忌查出糖尿病就用药忌选药不当忌同类药物合用忌只吃药，不复查

糖尿病药物治疗分类控制糖尿病病情用药控制血糖药物控制高血压药物控制血脂药物糖尿病并发症用药中医中药控制糖尿病病情药控制血糖药物控制高血压药物控制血脂药物控制血糖药物口服药注射药物中医中药糖尿病口服药物胰岛素促秘剂●双瓜类α-糖苷酶抑制剂(α-GDI)胰岛素增敏剂DPP-4抑制剂胰岛素促秘剂磺脲类非磺脲类磺脲类(1)种类

●第一代：始于50年代，主要有甲磺丁脲（常用量：0.5～3.0g/d）和氯磺丙脲，后者现已不用。

●第二代：始于60年代末，主要有格列苯脲（优降糖）2.5～15mg/d，格列齐特或达美康80～160mg/d，格列吡嗪（美吡哒或优哒灵2.5～20mg/d、瑞怡宁5～10mg/d），格列喹酮（糖适平）30～180mg/d，格列波脲（克糖利）25～30mg/d。90年代末，新一类SU药有格列美脲，2～6mg/d，自小剂量开始顿服或二次分服。低血糖反应较少见。

磺脲类(2).降糖作用强度

●SU与受体的亲和力决定降糖强度，在常用剂量时，其强度大致为：格列苯脲＞格列齐特＞甲磺丁脲＞格列波脲，格列吡嗪＞格列喹酮。

●SU的作用强度还和与受体结合的时间长短、代谢清除率有关，也取决于β细胞的损害磺脲类(3)主要不良反应

●低血糖：大多见于剂量过大、不定时进饮食、大量饮酒、年老体弱或消瘦者及肝肾功能损害者。

●高胰岛素血症和体重增加。

●消化道反应：药物性肝损害较少见。

●过敏反应：以皮肤为主。

磺脲类(4)SU的临床应用原则

（1）适应症

经饮食和运动治疗2～4周以上，血糖尚未控制的2型病人，可单独或与其他OAD或与胰岛素联合使用。

（2）禁忌症及不适应症

●1型糖尿病。

●糖尿病并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒。

●已有明显心、脑、肝、肾、眼部并发症者。

●2型糖尿病病人伴应激状态者（如感染、手术、创伤、妊娠、分娩等）。

磺脲类(5)选择

要考虑药物的作用强度、作用时间长短、代谢与排泄途径、不良反应、病人年龄、活动强度等。

长效：优降糖（作用最强）、氯磺丙脲（已不用）、瑞怡宁、格列美脲。

中效：达美康、克糖利、糖适平（对肾脏影响较轻）。

短效：D860、美吡达。

非磺脲类

Pepaglinide（诺和龙），为甲基甲胺苯甲酸（CMBA）家族的第一个衍生物，其结构与传统的SU不同，与在β-细胞上的结合部位也与SU不同，但其作用也通过ATP敏感的钾通道关闭和钙通道的开放，增加细胞内钙离子浓度而刺激胰岛素释放。口服后30分钟即出现促胰岛素分泌反应，通常在进餐时服用，剂量因血糖水平而异，一般为一餐一剂，每剂0.5mg。

格列奈类适用对象

2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者血糖，尤其是餐后血糖较高者体重较轻或正常者格列奈类

药名商品名毫克/片瑞格列奈诺和龙、孚来迪0.5、1、2那格列奈唐力60、120双胍（BG）类药(1)

始用于50年代末，目前主要使用二甲双胍（MF）.作用机理

●抗高血糖作用：降低高血糖，但不引起低血糖。

●改善胰岛素敏感性和控制体重。

●调脂作用：MF可抑制小肠的HMG-CoA还原酶，抑制胆固醇合成，也可减少VLDL合成。

●减少纤溶酶原激活物抑制物1（PAI-1）水平。

双胍（BG）类药(2)

剂量

●抗高血糖作用：每日500～1000mg。

●改善胰岛素敏感性：每日1500～3000mg。.不良反应

●胃肠道不良反应：胃液分泌增加与肠动力增强，恶心，呕吐。

●乳酸性酸中毒：每年10万人中约有3人发病。

双胍药适用对象各型糖尿病，食欲较为旺盛者体重较重者，空腹血糖较高者年龄不太大，无乳酸增高之虞者双胍（BG）类药(3)

适应症

●以2型糖尿病病人为主，也可配合胰岛素用于1型患者。

●可单独用于肥胖的糖尿病病人，可使血糖和体重下降，降低VLDL、TG与胆固醇。

●可与SU或α-糖苷酶抑制剂合用。.禁忌症或不适应症

●肝、肾功能损害者。

●妊娠时。

●低血氧状态：如心衰、休克、慢性肺功能不全等，脱水、严重感染、创伤、手术、新近心肌梗死等。

●酗酒者。

●活动性溃疡病。

副作用乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，老年，或者有心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等肝、肾损害：肝、肾功不全者α-糖苷酶抑制剂（1）α-糖苷酶（α-GD）活性主要位于小肠上部绒毛膜细胞处，碳水化合物在此可迅速吸收，导致餐后血糖高峰。正常时小肠较低部位（如回肠）虽然有α-GD存在，但因其作用底物（碳水化合物）含量较低，故α-GD活力很弱。α-GDI于口服后能可逆性抑制上部小肠α-GD的活力，剂量相关地限制小肠对碳水化合物的消化，明显延迟碳水化合物消化吸收，使餐后血糖上升幅度减弱。

α-GDI对不同α-GD的抑制强度不同，依次为对葡萄糖淀粉酶的抑制＞蔗糖酶＞麦芽糖酶＞异构麦芽糖酶

葡萄糖苷酶抑制剂适用对象各型糖尿病餐后血糖较高者葡萄糖苷酶抑制剂

药名毫克/片作用特点伏格列波糖0.2副作用小阿卡波糖50餐前嚼服α-糖苷酶抑制剂（2）临床应用

可用于1型、2型糖尿病病人，可以单用，也可以与其他OAD或胰岛素联合应用，主要降低餐后血糖，对于空腹血糖也有间接下降作用。α-GDI主要对碳水化合物起作用，对蛋白质和脂肪餐无作用。

剂量与用法

拜唐苹，宜小剂量（25～50mg/d）开始，并隔1～2周后渐递增，宜在用餐即时嚼碎吞服。50～100mg，每日三次，可获良好效果，每日不超过600mg。倍欣每餐即时服用0.2～0.4mg。

α-糖苷酶抑制剂（3）禁忌症

●肠道炎症、慢性肠道疾病或消化不良、肠梗阻、腹水等。

●肝肾功能异常者。

●急性感染发热者。

●孕妇、儿童。

●酗酒者。

α-糖苷酶抑制剂（4）不良反应

●腹胀，有时轻泻。

●低血糖：α-GDI本身不会引起低血糖，但与SU或与胰岛素联用可以发生低血糖，此时宜服用葡萄糖解救，严重时需静滴葡萄糖胰岛素增敏剂（1）对2型糖尿病和肥胖病患者，噻唑烷二酮类（TZD）药物可促进胰岛素介导的葡萄糖利用和改善β-细胞功能。TZD制剂能调节增加胰岛素的效应，包括影响胰岛素受体的酶活性，胰岛素受体磷酸化，胰岛素受体数量及肝糖输出，所以称作胰岛素增敏剂。已在临床应用的有曲格列酮（因有肝损害，现已停用）、吡格列酮与罗格列酮。如无胰岛素存在，TZD不降血糖。TZD与胰岛素、SU或二甲双胍合用，可进一步改善2型糖尿病病人的血糖控制，TZD也可使IGT恢复正常，延迟患者向糖尿病发展。服药期间，注意肝功能。罗格列酮剂量2～4mg，每日1～2次，吡格列酮15～30mg，每日1次。

胰岛素增敏剂（2）适应症

●胰岛素抵抗：TZD与MF或SU合用可改善2型糖尿病病人的胰岛素敏感性，也可改善β细胞功能。

●2型糖尿病病人每日使用胰岛素＞40单位，而HbA1l≥8.5%者。

2.不良反应

●服药期间定期注意肝功能改变。

●TZD能引起水肿和血液稀释，红细胞和血红蛋白降低。

格列酮适用对象各型糖尿病及糖尿病前期者胰岛素抵抗较重者经济条件较好者副作用转氨酶升高3倍发生率：0.17%

低血糖发生率：0.5%

体重增加发生率：0.9%

水肿发生率：4.8%

心功能不全者禁用格列酮药名毫克/片罗格列酮2、4、8吡格列酮15、30、45DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂(1)目前，在人类发现的肠促胰素主要有胰高血糖素样肽1（Glucagon-LikePeptide1，GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（Glucose-dependentInsulinotropicPolypeptide，GIP）。这两种多肽均与胰高血糖素的氨基酸序列具有高度同源性。健康人体内的肠促胰岛激素GLP-1主要由回肠和结肠的L细胞分泌，在人体内的基础浓度大约为5~10pmol/L，餐后浓度可升高2~3倍。其生物活性半衰期仅有大约2分钟，主要的灭活酶是DPP-4。在2型糖尿病患者，血清GLP-1水平明显下降，但其生物学活性并未受损。免疫组化染色显示，GLP-1产生后很快被DPP-4灭活。DPP-4抑制剂(2)目前基于肠促胰岛激素的研发策略主要有两种：第一种是开发模拟GLP-1作用的药物即GLP-1类似物（这种药物不被DPP-4降解），第二种策略是开发DPP-4抑制剂，即延长内源性GLP-1活性的药物。DPP-4抑制剂可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用DPP-4抑制剂(3)目前已进入临床研究的药物主要有西格列汀（Sitagliptin）、维格列汀（Vildagliptin）、沙格列汀（Saxagliptin）和阿格列汀（Alogliptin）。口服降糖药合理应用（1）口服抗糖尿病药物包括降糖药和抗高血糖药。降糖药常可引起不同程度的低血糖症，如SU类和非SU类胰岛素促分泌剂；抗高血糖药仅在高血糖时能降低血糖浓度接近正常，但如单独应用不会引起低血糖症，如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂等。口服降糖药合理应用（2）1.了解病情

●不盲目开处方。

●了解禁忌证。如：肝、肾功能损害、妊娠等，掌握适用证。

●注意特殊情况：妊娠、老年或少年、活动强度、饮酒史、体重等。

●注意慢性并发症或夹杂症及治疗。2.了解饮食习惯，包括总热量、比例和分配。口服降糖药合理应用（3）3.了解药物特性，正确用药。4.血糖监测不要忽视凌晨和睡前时相。

●低血糖。

●反应性高血糖（抗糖药剂量偏多）。

●黎明高血糖现象（抗糖药剂量可能不足）。

口服降糖药的注意事项（1）1．要掌握口服降糖药的适应证2．要了解口服药的种类及特点3．尽量避免低血糖4．小心“未察觉的低血糖5．注意药物的配伍6．留心服药时间7注意药物对肝肾的不良反应口服降糖药的注意事项（2）1．要掌握口服降糖药的适应证：一般口服降糖药只适用于无急性并发症的2型糖尿病患者，不适用于1型糖尿病、有严重并发症的2型糖尿病、因存在伴发病需外科治疗的围手术期及全胰腺切除引起继发性糖尿病的患者。口服降糖药的注意事项（3）2要了解口服药的种类及特点：临床常用的口服降糖药物包括磺脲类、双胍类、α—糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类及餐时调节剂共五类，其作用各具特点：①磺脲类(如优降糖、达美康、糖适平等)作用机制是直接刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，从而起到降糖作用。②双胍类(包括降糖灵、二甲双胍等)作用机制是促进外周组织(如肌肉等)对葡萄糖的利用，抑制肝糖原异生和肠道对葡萄糖的摄取，从而使血糖降低．特别适宜于饮食控制效果不佳、体型肥胖的2型糖尿病人。③α—糖苷酶抑制剂(如阿卡波糖等)作用机制主要是通过延迟和减少肠道对淀粉的分解消化和吸收来控制餐后血糖的升高幅度，对糖耐量异常及餐后血糖控制不好的病人尤其有效，但对于进食主食较少及进食速度较快的人效果欠佳。④噻唑烷二酮类(如吡格列酮、罗格列酮)是胰岛素增敏剂，可减轻胰岛素抵抗，增加其敏感性且无低血糖危险，但该类药物起效慢需两周开始显效，两个月达到最好疗效。⑤餐时血糖调节剂(如瑞格列奈、那格列奈)最大的特点是可能模仿胰岛素生理性分泌，起效快、作用短，可有效控制餐后血糖亦不增加低血糖风险。现已证明，餐后高血糖比空腹高血糖更易诱发老年糖尿病人的血管并发症，因此，该类药物对老年糖尿病人有益，且可减轻胰岛素抵抗。口服降糖药的注意事项（4）3

●

尽量避免低血糖：老年人代谢率低，用药容易发生低血糖，尤其是服用一些长效磺脲类药物时易发生晚间低血糖。因此，老年人应用磺脲类药应从小剂量开始，尽量选用中短效药物。一般不可同时联合使用两个磺脲类药物，同时密切监测血糖，5～7天调整一次剂量，在高血糖纠正后，应调整剂量，尽量避免低血糖发生。口服降糖药的注意事项（5）4●

小心“未察觉的低血糖”：老年人因为神经反应比较迟缓，更易发生“未察觉的低血糖”，即当血糖下降到一般人有交感神经反应，如心悸、冷汗、头晕等症状时，老年人可能仍无感觉，一直到血糖降到出现大脑皮层反应时，老年患者才直接出现精神神经症状，如嗜睡、昏迷等。这种情况就很危险，抢救不及时易危及生命。因此，这些老人(特别是高龄老人和曾发生过“未察觉的低血糖症状”的老人)血糖控制不宜过严，一般空腹血糖在7．0mmoI／L，餐后血糖在10．0mmoI／L左右即可口服降糖药的注意事项（6）5．注意药物的配伍：老年人往往易同时患多种疾病，因而需服用很多药物，此时应注意药物之间的相互作用。当口服降糖药与胰岛素、别嘌呤醇、环磷酰胺、水杨酸等具有增强降血糖作用的某种药物合用时，可能会导致低血糖反应。当具有减弱降血糖作用的皮质类固醇、高血糖素、雌激素和孕激素、甲状腺素、利福平等药物合用时，可能引起血糖升高。口服降糖药的注意事项（7）留心服药时间：降糖药种类繁多，其作用机理各不相同，故其服用时间也不能一概而论。如由于磺脲类药物进入人体后需要一定的时间刺激胰岛细胞分泌胰岛素，因此服药时间宜在餐前半小时左右；α一糖苷酶抑制剂用法是嚼碎后与第一口饭同服，若在餐前或餐后服用则疗效会大打折扣。口服降糖药的注意事项（8）注意药物对肝肾的不良反应。老年人用药前应先查肝肾功能，在肝功能异常时，不宜用某些口服降糖药，如双胍类及胰岛素增敏剂，否则有可能产生肝功能衰竭。许多降糖药在肝内代谢，经肾排出，如果肾功能不良，会使药物在体内蓄积引起中毒，因此肾功能不良时，许多从肾排出的磺脲类降糖药及双胍类不能用。

口服降糖药使用参考了解病史了解现状了解药性因人而异因时而异因药而异口服药治疗原则因人而异：年龄大、病程长、并发症重者较宽松，体重轻首选胰岛素促泌剂，体重重首选双胍因糖而异：基础血糖及HbA1c水平高者，达标时间可较长；空腹血糖高多考虑磺脲及双胍，餐后血糖高多考虑格列奈和糖苷酶抑制剂因药而异：疗效、副作用、服用方便、价格适宜注射药物胰岛素类肠促胰素类似物

胰岛素治疗目的基本正常的代谢水平无糖尿病症状和体征防止或延缓糖尿病急、慢性并发症的发生与发展良好的体力及精神状态，正常的生长、生活、工作与寿命适应症

1型糖尿病（包括晚发型成人自身免疫性糖尿病，LADA)

血糖较高的２型糖尿病早期以及口服降糖药失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者有较重的糖尿病急性并发症者，慢行并发症急性发作或各科急症有较重的糖尿病慢性并发症者糖尿病妊娠或妊娠糖尿病按速度分类品名生产国分子结构纯度短效普通国产猪普通徐州中性国产猪单峰甘舒霖R国产人单组分诺和灵R丹麦人单组分优泌林R美国人单组分超短效诺和锐丹麦类似物单组分优泌乐美国类似物单组分按速度分类中效徐州中性国产猪单峰甘舒霖N国产人单组分诺和灵N丹麦人单组分优泌林N美国人单组分预混甘舒霖30R国产人单组分诺和灵30(50)R丹麦人单组分优泌林70/30美国人单组分诺和锐30丹麦类似物单组分长效PZI国产猪普通长效类似物甘精美国类似物单组分地特丹麦类似物单组分胰岛素使用方法早中晚睡前口服药口服药口服药N(G)RRR（R）RRRN(G)RRR＋NR＋NR＋NRRR＋PR＋PR＋P胰岛素类（2）

第一阶段（2型糖尿病）

1.对象

2型糖尿病患者使用口服抗糖尿病药物不能达到理想指标者。对2型糖尿病患者合并酮症酸中毒、感染、手术或其他疾病时，可参见有关章节的治疗。

2.方法

维持原有口服抗糖尿病药治疗，睡前（22时左右）加用中效胰岛素一次，初始剂量0.1～0.2u/kg，皮下注射，胰岛素注射前1/2小时配餐一次。

●检测空腹血糖（目标：4.4～6.1mmol/L）。

●如果血糖得到控制，维持目前治疗。

●如果血糖不能控制，增加胰岛素剂量，每次2～4u，每3～7日调整一次。必要时也可减量。

●如果血糖仍不能控制，进入第二阶段。

注：每次调整胰岛素剂量后，以及维持治疗时，均需随访血糖防止低血糖。

胰岛素类（3）

第二阶段（2型糖尿病）

1.对象

第一阶段治疗不能达到理想控制指标者。

2.方法

停用原有口服药物治疗，改用每日二次胰岛素皮下注射治疗。每日剂量宜参考第一阶段结果个体化。

早餐前1/2小时餐前1/2小时

每日剂量分配2/31/3

正规（R）：中效（N）1∶21∶2

●如果患者自行抽取混合胰岛素，须采用同一公司的产品或可使用30/70预混胰岛素（30%正规和70%中效）。

●如果监测血糖得到控制，维持目前治疗。

●如果血糖不能控制，调查胰岛素剂量，每次2～4u，二次调整间隔3～7日。必要时也可减量。

●如果血糖仍不能控制，进入第三阶段。

注：如果同时合并使用口服抗糖尿病药，应酌情减少胰岛素剂量（以下同）。

胰岛素类（4）

第三阶段（2型糖尿病）

1.对象

第二阶段治疗仍未能达标者。

2.方法

改用每日三次胰岛素餐前1/2小时皮下注射治疗。每日剂量宜参考第二阶段结果个体化。

早餐前中餐前晚餐前睡前

每日剂量分配2/301/61/6

R∶N1:20RN

●如果监测血糖得到控制，维持目前治疗。

●如果血糖不能控制，调整胰岛素剂量，每次2～4u，二次调整间隔3～7日。必要时也可减量。

注：如果同时合并使用口服抗糖尿病药，如二甲双胍，α-糖苷酶抑制剂及胰岛素增敏剂，应酌情减少胰岛素剂量；每次调整胰岛素剂量后，以及维持治疗时，均需随访血糖防止低血糖。

●如果血糖仍不能控制，进入第四阶段。

胰岛素类（4）

第四阶段（2型糖尿病）

1.对象

第三阶段治疗仍未能达标者。

2.方法

改用每日四次胰岛素餐前皮下注射法。

早餐前中餐前晚餐前睡前

RRRN

或：R+N。R。RN

●每日剂量参考第三阶段结果个体化。

●观察和剂量调节原则与以前各阶段同。临床胰岛素治疗的1、2、3、4次注射87每天1次胰岛素每天2次胰岛素每天3次胰岛素每天4次胰岛素1、诺和灵N、诺和平、甘精胰岛素睡前注射2、诺和锐30晚餐前注射1、诺和锐30早晚餐前各一次注射2、诺和灵30R或50R早晚餐前各一次注射1、诺和锐30在3餐前各一次注射2、诺和锐或诺和灵R3餐前注射1、诺和锐30在3餐前各一次注射2、诺和锐或诺和灵R3餐前注射起始治疗强化治疗每天1次基础/预混胰岛素88诺和灵N、诺和平睡前注射诺和锐30晚餐前注射Forwhatkindofpatient?每天1次的长效胰岛素类似物诺和平®与甘精胰岛素

相同与不同

相同与不同 相同点 相似的注射次数（一天一次）,相似的作用时间，相似的血糖控制谱 相似的血糖控制下，药物剂量相似不同点 FDA及SFDA均批准了诺和平®在6岁以上儿童中使用的适应症。而甘精胰岛素仅批准用于12岁以上人群 分子结构不同，作用机制不同 对体重影响不同：诺和平®对体重增加更少 药物变异性不同：诺和平®更平稳，血糖波动小，低血糖少 分子安全性不同：诺和平®更安全每天1次的长效胰岛素类似物诺和平®与甘精胰岛素

90相同与不同

相同点相似的注射次数（一天一次）,相似的作用时间，相似的血糖控制谱相似的血糖控制下，药物剂量相似不同点FDA及SFDA均批准了诺和平®在6岁以上儿童中使用的适应症。而甘精胰岛素仅批准用于12岁以上人群分子结构不同，作用机制不同对体重影响不同：诺和平®对体重增加更少药物变异性不同：诺和平®更平稳，血糖波动小，低血糖少分子安全性不同：诺和平®更安全因此，起始基础胰岛素首选诺和平91每天2次预混胰岛素诺和灵30R、诺和灵50R；早、晚餐前注射诺和锐30；早、晚餐前注射诺和锐30Vs人胰岛素30R92人胰岛素30R包括：诺和灵30R

优泌林70/30

甘舒霖30RVS诺和锐30的优势诺和锐®30

Vs.

人胰岛素30R更好控制餐后血糖降低严重及夜间低血糖风险邻餐注射，无需等待治疗费用诺和锐30两针如何起始？94

血糖目标:餐前血糖

:4.4–6.1mmol/l诺和锐®30初始每日剂量的比例:一天两次治疗组（0.4u/kg/d）：早餐前:晚餐前=1:1

早餐前血糖

晚餐时注射剂量

晚餐前血糖

第二天早餐时注射剂量使用预混人胰岛素的患者如何转为诺和锐®30治疗？95等剂量1:1转换，早晚餐前1:1分配诺和锐®30剂量预混人胰岛素剂量Unnikrishnanetal.IJCP2009;63(11):1571-7. 96如何由基础胰岛素转为2次诺和锐®30治疗？等剂量1:1转换（或X10/7），早晚餐前1:1分配停用磺脲类促泌剂及TZD类胰岛素增敏剂可继续使用二甲双胍每周调整一次诺和锐30剂量诺和锐®30剂量基础胰岛素剂量Unnikrishnanetal.IJCP2009;63(11):1571-7. 因此，大多数中国T2DM起始胰岛素首选诺和锐30bid决定选择1针起始还是2针起始的主观及客观因素97血糖水平打针次数打针时间患者习惯经济条件：没钱打锐30，有钱打诺和平98每天3次预混胰岛素类