糖尿病的预防与控制

糖尿病的预防与控制一、疾病概述(一)发病机制与病因糖尿病的病因至今未完全明了，目前认为其发病机制是多因素相互作用的结果，与遗传、精神、饮食等因素相关。遗传因素的作用不论的1型或2型糖尿病患者均较为肯定定，属遗传易感性。中心性肥胖是促发2型糖尿病的一个重要因素，其他胰岛素敏感性降低，胰岛素的分泌降低，外周靶组织细胞胰岛素受体数目减少，在胰岛素作用中存在胰岛素与其受体结合的缺陷，亲和力降低。老年人中肥胖患者明显多于非老年者，老年性肥胖的主要表现为中心性(腹型)肥胖。胰岛素抵抗在老年糖尿病的发生、发展中起着极为重要的作用。(二)流行病学特征及危害糖尿病是一种严重危害人们健康的全身性慢性代谢疾病，近年来糖尿病的患病率急剧上升。在老年人群众，糖尿病是一种常见病，目前在我国60岁以上老年人群中，糖尿病的平均患病率已接近10%，并且有继续增高的趋势，到75岁时，患病率约为20%。老年糖尿病指年龄在60岁或以上的全部糖尿病患者，按发病时间可分为老年期起病的糖尿病和青壮年起病而延续至老年期者。老年糖尿病在糖尿病患者中所占比重最大，极容易漏诊，从而失去早期诊断、合理治疗的机会，成为老年人死亡的主要原因之一。在老年糖尿病中仅有少数为典型的1型糖尿病(即由胰岛素自身免疫损伤导致的糖尿病)，绝大多数为2型糖尿病。但近年来发现，在临床最初诊断为2型糖尿病的患者中，10%~25%患者的胰岛素细胞特异性抗体为阳性，提示由胰岛自身免疫损伤所致的糖尿病虽然主要见于青少年，但亦见于老年患者。老年糖尿病的临床表现不典型，可与高血压、血脂异常、肥胖等合并存在。患者由于病程较长，并且还有多种疾病，病变往往可以累及全身，包括心血管、脑、肾、神经、视网膜、皮肤及足等，同时可发生严重危害患者生命及生存质量的并发症，其最大的危害是各种急慢性并发症，导致极高的致残率和致死率。(三)临床表现1.糖尿病的典型临床症状糖尿病的典型症状是“三多一少”，即多饮、多食、多尿及消瘦。然而，由于病情轻重或发病方式的不同，并不是每个病人都具有这些症状。(1)多尿尿量增多，每昼夜尿量达3000~5000ml，最高可达10000ml以上。排尿次数也增多，一两个小时就可能小便1次，有的病人甚至每昼夜可达30余次。糖尿病人血糖浓度增高，在体内不能被充分利用，特别是肾小球滤除而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性利尿，出现多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。(2)多饮由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，出现繁渴多饮，饮水量和饮水次数都增多，以此补充水分。排尿越多，饮水也越多，形成正比关系。(3)多食由于大量尿糖丢失，如每日失糖500g以上，机体处于半饥饿状态，能量缺乏需要补充引起食欲亢进，食量增加。同时又因为高血糖刺激胰岛素分泌，因而病人易产生饥饿感，食欲亢进，老有吃不饱的感觉，甚至每天吃五六次饭，主食1~1.5kg，副食也比正常人明显增多，还不能满足食欲。(4)消瘦由于胰岛素不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速来补充能量和热量。其结果使体内碳水化合物、脂肪及蛋白质被大量消耗，再加上水分的丢失，病人体重减轻、形体消瘦，严重者体重可下降数十斤，以致疲乏无力，精神不振。同样，病程时间越长，糖尿病越高;病情越重，消瘦也就越明显。2.糖尿病其他症状(1)疲乏无力由于血糖不能进入细胞，细胞缺乏能量所致。据报告2/3的糖尿病患者有无力的症状，甚至超过消瘦的人数。(2)容易感染糖尿病影响免疫功能，以致抵抗力降低，容易出现皮肤疖、痈肿，呼吸、泌尿、胆道系统的各种炎症，且治疗困难。(3)皮肤感觉异常感觉神经障碍引起四肢末梢部位皮肤感觉异常，如蚁行感、麻木、针刺感、瘙痒，尤其女性外阴瘙痒可为首发症状。(4)视力障碍糖尿病可引起眼镜各个部位的合并症，甚至出现视力减退、黑朦、失明等。(5)性功能障碍糖尿病引起血管、神经系统病变以及心理障碍等引发男性阳痿，女性性冷漠、月经失调等性功能障碍。(6)X综合症2型糖尿病存在胰岛素抵抗、高胰岛素血症的情况，故可同时或先后出现高血压、高脂血症、肥胖、冠心病、高血液粘稠度等，这虽不属于糖尿病症状，但有这些情况时，应注意血糖是否升高。3.无症状糖尿病有些糖尿病患者无明显糖尿病症状，而仅出现合并症的表现，如突然视物模糊、视力障碍、无原因的周身皮肤瘙痒或反复起疖子，女性病人外阴瘙痒，频繁的尿路感染，后脚发凉，四肢麻木或疼痛，以及突然出现脑血栓、意识障碍及昏迷等，发现以下情况均应立即去就诊，以便及早诊断是否患有糖尿病。(四)诊断与鉴别诊断1.诊断(1)确诊为糖尿病第一，具有典型症状，空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/L)或者餐后血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)。第二，没有典型症状，仅空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/L)或餐后血糖200mg/dl(11.1mmol/L)，应在重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。第三，没有典型症状，仅空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/L)或餐后血糖200mg/dl(11.1mmol/L)，糖耐量试验2小时血糖200mg/dl(11.1mmol/L)者可以确诊为糖尿病。(2)可排除糖尿病一方面，如糖耐量2小时血糖140~200mg/dl(7.8~11.1mmol/L)之间，为糖耐量减低;如空腹血糖110~126mg/dl(6.1~7.0mmol/L)为空腹血糖受损，均不诊断为糖尿病。另一方面，若餐后血糖140mg/dl(7.8mmol/L)及空腹血糖100mg/dl(5.6mmol/L)可以排除糖尿病。2.鉴别诊断根据病史，各种慢性合并症及实验室检查，诊断并不困难，应与下列疾病相鉴别：(1)肾性糖尿系肾糖阈过低所致，特点为尿内葡萄糖阳性但并不伴有高血糖，而且没有明显能量代谢障碍或紊乱。约占尿糖阳性者的1%。多为遗传性基因异常疾病，可能并有氨基酸尿。肝豆状核变性、某些重金属(如锡、镉、铀等)中毒，及来苏、硝苯所致肾小管损害时也可以出现糖尿。(2)滋养性糖尿在少数“健康人”、甲状腺功能亢进者、肝脏疾病、胃肠短路术后的病人，在进食大量碳水化合物，尤其单糖和双糖后，由于吸收过快，可能出现短暂的糖尿。与糖尿病的鉴别诊断在于糖耐量试验空腹血糖正常，半小时和1小时血糖浓度超过正常，但2小时以后血糖正常。(3)其他糖尿多为先天性异常或进食果糖或半乳糖过多，可致果糖尿或半乳糖糖尿，还原法尿糖试验呈阳性，而葡萄糖氧化酶法测定则呈阴性。(五)饮食疗法饮食疗法是各型糖尿病的治疗基础，是糖尿病最根本的治疗方法之一。不论糖尿病属于何种类型，病情轻重或有无并发症，是否用胰岛素或口服降糖药治疗，都应该严格进行和长期坚持饮食控制。对肥胖的2型糖尿病患者或老年轻型病例，可以把饮食疗法作为主要的治疗方法，适当地配合口服降糖药，就能达到有效地控制病情的目的。对1型糖尿病及重症病例，也应在胰岛素等药物治疗的基础上，积极控制饮食，才能使血糖得到有效控制并防止病情的恶化。所以，饮食疗法为糖尿病的基础疗法，必须严格遵守。1.治疗原则(1)饮食疗法应根据病情随时调整、灵活掌握。消瘦病人可适当放宽，保证总热量。肥胖病人必须严格控制饮食，以低热量脂肪饮食为主，减轻体重。对于用胰岛素治疗者，应注意酌情在上午9~10点，下午3~4点或睡前加餐，防止发生低血糖。体力劳动或活动所时也应该注意适当增加主食或加餐。(2)饮食疗法应科学合理，不可太过与不及，即不能主观随意，也不能限制过严，一点碳水化合物也不敢吃，反而加重病情，甚至出现酮症。应根据自己的病情、体重、身高，严格地进行计算，在控制总热量的前提下科学地、合理地安排好饮食，达到既满足人体最低需要，又能控制总热量的目的。(3)科学地安排好主食与副食，不可只注意主食而轻视副食。虽然主食是血糖的主要来源，应予以控制，但是副食中的蛋白质、脂肪进入人体内照样有一部分也可以变成葡萄糖，成为血糖的来源。蛋白质和脂肪在代谢中分别有58%和10%变成葡萄糖。这类副食过多，也可使体重增加，对病情不利。因此，除合理控制主食外，副食也应合理搭配，否则照样不能取得预期效果。2.食物的选择(1)不宜吃的食物①易于使血糖迅速升高的食物，这类食物主要包括白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、果酱、冰淇淋、甜饼干、蛋糕、甜面包及糖制糕点等。②易使血脂升高的食物，包括牛油、羊油、猪油、黄油、奶油、肥肉。对富含胆固醇的食物，更应特别注意，应该不用或少用，防止动脉硬化性心脏病的发生。③糖尿病患者也不宜饮酒。因为酒中所含的酒精不含其它营养素，只供热能，每克酒精产热约294焦，长期饮用对肝脏不利，而且易引起血清甘油三酯的升高。少数服用磺脲类降糖药的病人，饮酒后易出现心慌、气短、面颊红躁等反应。注意，糖尿病的患者空腹饮酒易引起低血糖，所以，为了病人的安全还是不饮酒为佳。(2)适宜吃的食物主要是可延缓血糖、血脂升高的食物，包括：①大豆及其制品：这类食品除富含蛋白质、无机盐、维生素之外，在豆油中还有较多的不饱和脂肪酸，既能降低血胆固醇，又能降低血甘油三酯，所含谷固醇也有降脂作用。②粗杂糖：如莜麦面荞麦面热麦片玉米面等含有多种微量元素维生素B和食用纤维。实践证明，它们有延缓血糖升高的作用。可用玉米面豆面白面按2:2:1的比例做成三合面馒头烙饼面条，长期食用，既有利于降糖降脂，又能减少饥饿感。3.饮食注意事项(1)糖尿病人应该少吃或不吃水果因为水果中含有较多的碳水化合物，并且主要是葡萄糖、蔗糖、淀粉。食后消化吸收的速度快，可迅速导致血糖升高，对糖尿病病人不利，所以糖尿病病人一般不宜多吃水果。但是由于水果中含有较多的果胶，果胶有延缓葡萄糖吸收的作用，因此，在病情稳定时可以少吃一些水果。吃水果时，要以含糖量低为选择原则。同时，还要根据其含糖量，计算其热量。换算成主食，减少或扣除主食的量，以保持总热量不变。不宜每餐都吃水果，一般认为在两餐之间(血糖下降时)少量服用较为合适。参考营养成分表，根据病情酌情选用。(2)糖尿病病人还应该限制饮食中胆固醇的含量因糖尿病病人病情控制不好时，易使血清胆固醇升高，造成糖尿病性血管并发症，糖尿病性冠心病等。所以糖尿病病人饮食中要限制胆固醇的进量，一般主张胆固醇的限量为每日低于300mg。故临床应不用或少用肥肉和动物内脏，如心、肝、肾、脑等，因这类食物都富含较高的胆固醇，而应多吃瘦肉和鱼虾等，此属高蛋白低脂肪食物。4.饮食控制原则严格控制饮食是治疗糖尿病的先决条件，也是最重要的一环。医生在临床实践中发现，患者往往因为饮食控制不好而药物不能发挥应有的疗效。饮食控制原则如下：(1)打破“多吃降糖药可以多吃饭”的错误观念。(2)少食多餐。既保证了热量和营养的供给，又可避免餐后血糖高峰。(3)碳水化合物食物要按规定吃，不能少吃也不能多吃，要均匀地吃(碳水化合物是指粮食、蔬菜、奶、水果、豆制品、硬果类食物中的糖分)。(4)吃甜点心和咸点心没有区别，均会引起血糖升高。(5)吃“糖尿病食品”的量与吃普通食品的量要相等。“糖尿病食品”是指用高膳食纤维的粮食做的，如：荞麦、燕麦。尽管这些食物的消化吸收时间较长，但最终还是会变成葡萄糖。(6)所谓”无糖食品“实质上是未加蔗糖的食品，某些食品是用甜味剂代替蔗糖，仍然不能随便吃。(7)以淀粉为主要成分的蔬菜应该算在主食的量中。这些蔬菜为土豆、白薯、藕、山药、菱角、芋头、百合、荸荠、慈姑等。(8)除黄豆以外的豆类，如红小豆、绿豆、蚕豆、芸豆、豌豆，它们的主要成分也是淀粉，所以也要算作主食的量。(9)吃副食也要适量。(10)不能用花生米、瓜子、核桃、杏仁、松籽等硬果类食物充饥。(11)多吃含膳食纤维的食物。(12)少吃盐。(13)少吃含胆固醇的食物。(14)关于吃水果的问题。血糖控制较好的人，可以吃含糖量低的水果，如苹果、梨子、橘子、橙子、