高血压个体化用药策略

高血压个体化用药策略高血压药物治疗原则小剂量开始尽量用长效药联合用药个体化治疗：根据患者的具体情况选用适合的降压药

2014年中国高血压基层管理指南.中华高血压杂志.2015;23:24–46.五大类降压药及其固定低剂量复方制剂，均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。个体化药物治疗策略年龄心率

合并疾病

靶器官损伤情况

诊室外血压测量特征英国NICE2011指南Step4年龄

55岁非洲或加勒比黑人年龄<55岁CAA+CA+C+D难治性高血压A+C+D+或

α-或b-阻滞剂Step1Step2Step3KeyA–ACEI/ARBC–钙离子拮抗剂D–噻嗪类利尿剂KrauseT,etal.BMJ2011;343:d4891.中国高血压指南2014中国高血压基层管理指南“对>65岁的单纯收缩期高血压应初始用小剂量的利尿剂或钙拮抗剂….”2010中国高血压防治指南对老年高血压（65岁以上），“常用的5类降压药物均可以选用”对单纯收缩期高血压，“可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI/ARB等”中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志,2011;39:579-616.2014年中国高血压基层管理指南.中华高血压杂志.2015;23:24–46.Syst-China:尼群地平vs安慰剂–80–400+40%LiuLSetal.JHypertens1998;16:1823-1829.安慰剂(n=1141)全因死亡心血管死亡致死性脑卒中所有心血管事件所有卒中尼群地平

(n=1253)安慰剂更好8244209459降压治疗更好-39-39-58-37-3882442094596133107445FEVER:研究设计和治疗流程+非洛地平5mg/d+安慰剂HCTZ12.5mg/d随访周1-62-43-240516273849510611912121624203624482860月筛选随机化如果BP>160/90mmHg，研究人员可根据判断加用利尿剂或其他药物（不包括钙离子拮抗剂）LiuLSetal.JHypertens2005;23:2157-2172.50-79岁男性或女性,至少1个心血管事件或1个心血管危险因素FEVER收缩压降低：非洛地平+HCTZvsHCTZ

-606121824303642485460120130140150160170随访(月)142.5137.3141.6138.1

安慰剂

非洛地平平均收缩压差异4mmHgLiuLSetal.JHypertens2005;23:2157-2172.FEVER主要终点事件：所有脑卒中LiuLSetal.JHypertens2005;23:2157-2172.024681006121824303642485460↓26.8%HCTZ非洛地平+HCTZ随访时间（月）主要终点（%）FEVER：终点事件发生率全面下降次要终点-27.4%-34.6%-32.5%-30.4%-17.0%-36.4%-40%-35%-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%心血管事件所有心脏事件冠脉事件全因死亡心血管死亡癌症LiuLSetal.JHypertens2005;23:2157-2172.个体化药物治疗策略年龄

心率

合并疾病

靶器官损伤情况

诊室外血压测量特征心率与心血管事件的关系心率增加，心衰的风险显著增加。N=7370KhanH,etal.JAmHeartAssoc.2015;4:e001364影响心率的降压药物（1）

β-受体阻断剂：美托洛尔，比索洛尔，

阿罗洛尔非二氢吡啶类钙拮抗剂：地尔硫卓、缓释

异搏定高血压合并心率较快（白天平均心率>80次/分）：影响心率的降压药物（2）尽量不用β-阻剂及非二氢吡啶类CCB可以使用二氢吡啶类CCB高血压合并心率较慢（白天平均心率<60次/分）：个体化治疗策略年龄

心率

合并疾病

靶器官损伤情况

诊室外血压测量特征高血压合并糖尿病高血压人群的糖尿病患病率约为20-30%；

高血压合并糖尿病，心血管风险显著增加；

降压目标<130/80mmHg;首选ACEI/ARB类药物；

有前列腺肥大者可使用α-受体阻滞剂；中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志,2011;39:579-616.高血压合并代谢综合征我国代谢综合征的主要类型是肥胖合并高血压和血脂异常，占53.7%；

代谢综合征患者的心血管风险增加约2倍；

早期干预、健康膳食和合理运动非常重要;各组分综合达标，血压<130/80mmHg;推荐ACEI/ARB，也可用CCB和保钾利尿剂，慎用β-阻剂和噻嗪类利尿剂；中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志,2011;39:579-616.高血压合并冠心病血压在115/75~180/115mmHg范围内时，冠心病的风险持续上升；目标血压<130/80mmHg；但舒张压最好维持在60mmHg以上。伴稳定性/不稳定性心绞痛：β受体阻断剂、CCB、ACEI、利尿剂

伴ST段抬高心梗：β受体阻断剂、ACEI伴心衰：ACEI/ARB、β受体阻断剂（从小量开始，缓慢增加剂量）、利尿剂、醛固酮受体阻滞剂；中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志,2011;39:579-616.高血压合并肾脏病高血压肾病和肾性高血压；目标血压<130/80mmHg；首选ACEI/ARB，尤其是有蛋白尿患者;GFR<30ml/min或有大量蛋白尿，可用CCB，噻嗪类利尿剂换成袢利尿剂如托拉塞米;终末期肾病：未透析者一般不用ACEI/ARB及噻嗪类利尿剂、可用CCB、袢利尿剂等。对透析患者，降压目标<140/90mmHg中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志,2011;39:579-616.个体化治疗策略年龄

心率

合并疾病

靶器官损伤情况

诊室外血压测量特征高血压合并亚临床靶器官损伤左心室肥厚：ACEI/ARB、β受体阻断剂微量蛋白尿/蛋白尿：ACEI/ARB动脉僵硬：

ACEI/ARB、CCB颈动脉斑块:ACEI/ARB、CCB个体化治疗策略年龄

心率

合并疾病

靶器官损伤情况

诊室外血压测量特征诊室血压诊室外血压24小时动态血压监测家庭血压监测血压测量高血压分类Masked

HT隐匿性高血压诊室血压:140/90mmHg诊室外血压(mmHg)家庭血压:135/85动态血压日间:135/85夜间:120/7024小时:130/80Sustained

HT持续性高血压Normotension血压控制正常White-CoatHT白大衣性高血压O’BrienEetal.JHypertens.2005;23:697–701.HansenTWetal.JHypertens.2007;25:1554–1564.白大衣性高血压/白大衣效应ParatiG,etal.JHypertens.2014;32:1359-1366.诊室血压>=140/90mmHg和24h血压<130/80和白天血压<135/85和夜间血压<120/70或家庭血压<135/85不同时间段诊断的白大衣性高血压与心血管事件发生风险AsayamaK,etal.Hypertension.2014;64:935-942.病例：白大衣性高血压隐匿性高血压/隐匿性未控制高血压诊室血压<140/90mmHg和

24h血压>=130/80和/或白天血压>=135/85和/或夜间血压>=120/70或家庭血压>=135/85ParatiG,etal.JHypertens.2014;32:1359-1366.白大衣性、隐匿性、持续性高血压发生心血管事件的风险HansenTetal,JHypertens2007;25:1554-1564.隐匿性高血压持续性高血压白大衣性高血压正常血压不同时间段诊断的隐匿性高血压与心血管事件发生风险AsayamaK,etal.Hypertension.2014;64:935-942.FranklinS.etal,Hypertension2015;65:15-20.治疗/未治疗、糖尿病/非糖尿病患者中隐匿性高血压的患病率病例：夜间高血压/反杓型判断血压变异/波动情况夜间血压及下降情况：杓型和非杓型；夜间高血压短时血压变异：24小时、家庭7天之间的血压变异清晨血压升高情况：清晨高血压和血压晨峰降压药的“清晨空窗期”高血压患者一般晨起服药，选择短效降压药物无法覆盖全天，使得清晨血压难以控制觉醒入睡中午晚饭午夜清晨血压升高SBP药效重视清晨血压临床管理中华心血管病杂志，2014；42(9):721-725.清晨血压：24h血压达标管理的突破口中华高血压杂志2014,22(10):916-918.China-ABPR:清晨高血压患病率（24小时动态血压定义）6050403020清晨高血压(%)总体已治疗患者已治疗+诊室血压控制已治疗+白天血压控制52.852.937.525.0清晨高血压定义为动态血压记录的清晨（6AM-10AM，新疆地区8AM-12AM）血压≥135/85mmHg。

N=3548243712301275病例：清晨高血压中华医学会心血管病分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42:721-725.推荐的治疗原则包括：1.选择半衰期≥24小时真正长效的降压药物；2.对单纯清晨高血压患者，可调整服药时间3.使用心脑获益临床证据充分、长期安全的药物清晨高血压治疗原则最后4h（20~24h）血压控制：长半衰期药物优于短半衰期药物VALUE研究入选高危高血压患者，随机予基于缬沙坦或氨氯地平的降压方案治疗。该亚研究入选VALUE研究随访1年后的659例CVD高危高血压患者，受试者早上服药，并在随后的25小时内、每20分钟测量一次血压，以观察两种降压方案对动态血压的疗效。服药后的最后4h，氨氯地平(T1/2>30h)较缬沙坦(T1/2~6-9h)显著降低2.7mmHg（p=0.03）氨氯地平与缬沙坦SBP平均差，mmHgJournalofHypertension2007,25:707–712Value–ABP亚研究早晨服睡前服早晨服药vs.睡前服药HermidaRC,

etal.Hypertension.

2009;54:40-46.115

例未治疗患者，随机给予雷米普利5mg/d,治疗6周KarioK,etal.JHypertens2010;28:1574-1583.高血压患者,