泌尿系统梗阻

泌尿系统梗阻宁波市第一医院泌尿外科方立2016-3-3概述泌尿系统是由肾下关、集合管、肾盏、肾盂、输尿管膀胱和尿道组成的一个管道系统，其主要的功能是主动的，单向的将肾产生的尿液排出体外管道系统中任何一个部位发生梗阻，必将造成梗阻近端尿液淤积，最终导致患侧肾功能损害，甚至丧失；若为双侧梗阻，可导致肾功能衰竭梗阻的病例生理基本病例改变是梗阻以上部位尿液淤积，尿路扩张输尿管梗阻后初期肾脏通过代偿正常排尿，当肾内压力到底25cmH2O，相当于肾小球虑过压时，肾小球停止滤过，尿液停止形成肾“安全阀”开发，尿液通过肾盂—淋巴、肾盂—静脉、肾盂—肾窦、肾盂—肾小管反流若梗阻不解除，尿液继续分泌，肾盂内压力持续增高压迫肾实质，同时肾积水压迫小管附近血管至肾缺血，最终引起肾实质萎缩急、慢性梗阻的病例生理慢性不全梗阻或间歇梗阻时，肾盂肾盏扩张，肾乳头萎缩，肾实质变薄，最终成为一个无功能的巨大囊袋急性完全性梗阻时，肾内压力急剧上升，对肾小球和肾小管影响较大，直接影响过滤、分泌和排泄功能，因此对实质肾萎缩和肾盂扩张并不显著下尿路梗阻的病例生理下尿路梗阻时，膀胱逼尿肌为克服梗阻，收缩了增加，膀胱逼尿肌增厚，膀胱内壁呈现纵横交错的增生肌束（临床称之为膀胱小梁）梗阻持续存在，膀胱逐渐失代偿，收缩无力，出现残余尿膀胱过度扩张，可造成逼尿肌肌纤维过度牵拉及膀胱神经末梢受损，进一步损害膀胱功能随着膀胱代偿功能的丧失，输尿管口逐渐失去反流功能呢，尿液自膀胱至输尿管内反流，引起上尿路梗阻，进而形成肾积水泌尿系梗阻的分类机械系梗阻（腔内梗阻、腔外梗阻）动力性梗阻上尿路梗阻下尿路梗阻梗阻的原因机械系梗阻先天性梗阻：由泌尿系畸形导致，如肾盂输尿管交界处狭窄，下腔静脉后输尿管，输尿管异位开口，后尿道瓣膜等后天性梗阻：泌尿系系统内结石、肿瘤、炎性狭窄、结核、外伤、腹腔或盆腔内纤维化、肿瘤浸润等，医源性梗阻，如手术或器械检查造成的损伤，肿瘤放疗后反应等动力学梗阻尿路器官的肌肉后神经支配障碍时，尿液不能顺利排出体外，产生尿液淤积，常见病因为神经源性膀胱梗阻的部位上尿路梗阻梗阻部位在膀胱以上，常见病因为结石、肿瘤、腹膜后病变下尿路梗阻梗阻部位发生在膀胱、尿道，常见病因为前列腺增生、尿道狭窄等肾积水尿液在肾内淤积，肾盂肾盏潴留尿液超过正常容量时，称为肾积水当肾积水容量超过1000ml或在小儿超过其24小时尿量时，成为巨大肾积水临床检查超声KUB，IVUCT或CTUMRI尿动力学检查内镜检查治疗病因治疗经膀胱镜双J管置入术肾造瘘术肾切除术良性前列腺增生（BPH）BPH为老年男性的常见疾病1.GuFL,XiaTL,KongXT.,PreliminarystudyofthefrequencyofbenignprostatichyperplasiaandprostaticcancerinChina.Urology1994;44(5):688-6911.GuFL,XiaTL,KongXT.,PreliminarystudyofthefrequencyofbenignprostatichyperplasiaandprostaticcancerinChina.Urology1994;44(5):688-691临床表现——储尿期症状尿等待尿中断尿不尽排尿无力临床表现——排尿期症状病例生理膀胱出口梗阻逼尿肌代偿肥大逼尿肌萎缩膀胱出口梗阻梗阻程度与增生体积不成比例,而与腺体位置和形态有关中叶增生极易造成膀胱出口堵塞增生腺体突向尿道,可使前列腺尿道伸长、弯曲、受压变窄膀胱逼尿肌肥大逼尿肌增强其收缩能力，逐渐代偿性肥大，肌束形成粗糙的网状结构，加上长期膀胱高内压，膀胱壁出现小梁前列腺增生时的尿急和急迫性尿失禁，可造成输尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路扩张积水膀胱逼尿肌萎缩梗阻长期未能解除,逼尿肌萎缩,失去代偿能力,膀胱不能排空出现残余尿充盈性尿失禁或无症状慢性尿潴留,尿液返流引起上尿路积水及肾功能损害梗阻引起膀胱尿滞留,还可继发感染和结石形成在观察等待尚未中转手术时间内可能出现一些不可逆损伤，从而使症状和尿流率的改善达不到原TURP的水平。BOO导致膀胱结构和功能的改变Flaniganetal.,1998.FlaniganRC,RedaDJ,WassonJH,etal:5-yearoutcomeofsurgicalresectionandwatchfulwaitingformenwithmoderatelysymptomaticbenignprostatichyperplasia:ADepartmentofVeteransAffairscooperativestudy.JUrol1998;160:12-16.discussion16-17.BOO可导致膀胱超微结构、细胞成分、代谢及功能的明显改变。BOO导致膀胱结构和功能的改变Gosling,J.A.,etal.,Correlationbetweenthestructureandfunctionoftherabbiturinarybladderfollowingpartialoutletobstruction.JUrol,2000.163(4):p.1349-56.前列腺增生症的药物治疗MichaelMarberger.TheMTOPSstudy:newfindings,newinsights,andclininalimplicationsforthemanagermentofBPH.EruopeanUrology,2006:Supp5;628-633.α-阻滞剂5α-还原酶抑制剂通过阻断交感神经活动，松弛前列腺和膀胱颈平滑肌改善症状，增加尿流率通过激素调节机制缩小前列腺体积改善症状，增加尿流率，预防BPH进展反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留)反复血尿，5α还原酶抑制剂治疗无效反复泌尿系感染膀胱结石

继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害)BPH的手术治疗绝对适应症开放前列腺切除术经尿道前列腺电切术（TURP