连续性血液净化护理

连续血液净化护理复旦大学附属儿科医院重症医学科胡静细节化管理操作细节：置管预充置换液调整前后稀释回血镇静镇痛监护细节：血流动力学液体平衡ACT监控参数与报警管理内环境控制控温并发症管理细节：模式选择液体配置CRBI预防抗凝堵膜血制品、抗生素管道通畅术前准备要求:迅速、安全、手术难度小成功率高血流量充足置管部位：股静脉颈内静脉锁骨下静脉操作细节—置管血管导管

<6months18G～20G单腔导管6-12months6.5F～8F单针双腔导管1-3years8F～10F单针双腔导管>3years11F～13F单针双腔导管操作细节—置管操作细节—管路预充预充液1000ml：普通肝素1支（100mg）

目前临床：NS1000ml+300mg肝素滤器浸泡15-30min危重儿童/休克和婴幼儿管路冲洗： 血浆、万汶、白蛋白、稀释红细胞至200ml；生理盐水休克或胶体渗透压低的可用血浆或人工胶体预充管路新生儿可全血预充体外循环管路操作细节—管路预充

注意问题

注意管路体外肝素的量排清空气不可卸下任何压力传感器漏血报警器密切观察管路有无渗漏操作细节—置换液调整操作细节—置换液调整配成A、B两种等量的液体，能使置换液完全按标准比例恒定输入体内，发挥良好的作用。CVVH模式下依赖于PrismaFlex透析器5个驱动泵可实现置换液前后稀释比例可调同时分开碳酸氢钠及Ca/Mg溶液.前稀释(predilution)优点滤器凝血减少，总超滤率大缺点经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加适用于1.需要大量超滤和高容量血液滤过时2.病人红细胞压积大于40%出血倾向的病人后稀释(postdilution)优点无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高缺点可增加凝血危险适用于严重脓毒症操作细节—前、后稀方式操作细节—前、后稀方式不是所有的机器都能实现前后稀释FLEX有泵前泵能实现费声在CVVH模式下能实现Prisma只能做前稀，TPE模式是后稀停止肝素>30分钟将置换液、PBP、脱水调“0”血泵流速降低准备肝素盐水封管液、注射器、2个肝素帽盖上无菌帽盖，无菌纱布包裹，胶布固定随访ACT30分钟、1小时、2小时、4小时操作细节—回血操作细节—镇静镇痛管理目的：防止病儿自行拔除导管，防止因躁动导致的导管扭曲、打折等引起的转流不畅在镇静开始时就明确需镇静水平—安静入睡，容易被唤醒选择合适的镇静镇痛药物：起效快、对呼吸循环抑制最小、停药后能迅速恢复等定时、系统地评估镇静程度，随时调整镇静药物及其剂量镇静镇痛管理常用药物：苯二氮卓类：咪唑安定——镇静、催眠、遗忘阿片类：芬太尼——镇痛丙泊酚其他：右美托咪啶只有在其他治疗尝试都无效后，才选用肌松剂细节化管理操作细节：预充置管置换液调整前后稀释回血镇静镇痛监护细节：血流动力学液体平衡ACT监控参数与报警管理内环境控制控温并发症管理细节：模式选择液体配置CRBI预防抗凝堵膜血制品、抗生素管道通畅细节管理—模式选择SCU/SCUF 缓慢连续超滤CVVH/HVHF连续静静脉血液滤过CVVHD 连续静静脉血液透析CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过TPE血浆置换HP血液灌流DFPP双重血浆滤过细节管理—液体配置预冲液:1000ml0.9%盐水+300mg肝素透析液：百特1.5%（葡萄糖）乳酸盐5000ml置换液：改良PORT配方第一组：0.9%盐水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化钙6.4ml50%硫酸镁1.6ml第二组：5%碳酸氢钠250ml两组液体原则上不能混合，但可用同一通道同步输入根据需要加入10%KCl

—根据实际情况调配

严格校对医嘱严格无菌操作严格识别液体正确配制和存放

必要的标识细节管理—液体配置管理细节—ＣＲＢＳＩ预防

手卫生

插管时最严格的隔离措施—最大无菌屏障洗必泰皮肤消毒选择适当的插管部位导管的维护评估留置导管的必要性

导管维护发生率：ICU5-10%，随时间延长而增加感染途经：置管过程、皮肤污染、接头污染、各管路的连接口、置换液的更换、血液的体外循环症状：发热、穿刺点脓性分泌物导管维护导管相关感染是中心静脉血液净化的主要并发症之一

严格无菌原则管路的护理是关键：固定方法：穿刺口用敷贴，外加无菌敷料导管口不要长时间暴露，减少导管开放次数操作时戴口罩每次使用前用安尔碘消毒使用一次性导管小帽通畅的导管是CRRT顺利进行的先决条件：根据体重选择合适的导管和深静脉

合适的管路固定恰当的管路封管与冲洗严格的无菌操作和护理导管管理导管管理导管使用前的护理:1.常规消毒2.抽出导管内肝素盐水和血凝块3.生理盐水反复冲洗

封管方法:正确的肝素正压封管是预防导管堵塞的关键所在。

A.先用生理盐水冲净导管内血液B.注入相当于导管腔容积（1.3-1.5ml)的1250u/ml肝素盐水导管管理不用于静脉高营养、血制品输入妥善固定，防止受压、扭曲及脱管适当使用镇静剂保持血管通路的畅通管理细节—抗凝堵膜首次抗凝计算首剂前先测定ACT（正常90-110sec）50-100u/kg推注，转流前再测定一次大于110sec，按10-20u/kg延长20-30sec计算控制在170-220sec（APTT100-140sec）无肝素化时适当加大流速管理细节—抗凝堵膜全身肝素化抗凝：维持5-15u/kg/h根据ACT随时调整，1-2小时监测一次ACT凝血正常：ACT140-180s凝血不正常：ACT180-220s无肝素化：活动出血或高危出血低分子肝素：凝血稳定，Xa活性监测，

血小板影响小凝血控制无肝素化：0.5-1h，50-100ml生理盐水冲洗，膜要求相对较高（AN69低分子肝素化：40-100u/kg，维持量5-10u/kg.h枸橼酸三钠抗凝：费森、金宝、可乐丽，金宝不能与血流变化联动，可乐丽只有CVVHDF可用凝血控制转流中凝血控制正常凝血状态，无严重SIRS：按5-15u/kg.h调整严重SIRS/脓毒症极易波动低于160sec（即使1次），滤器常凝血控制在250-300sec（尤其TPE及后稀式）少数病例ACT稳定维持在170-300sec但发生难以解释的颅内出血，可能与血管损伤、肝素诱导性血小板减少症（HIT）有关管理细节—抗凝堵膜及早发现凝血征兆：跨膜压进行性上升、滤器内压上升、滤器纤维颜色变深、管路内有血液分层

NS或置换液冲洗气泡是导致凝血的重要原因调整前后稀释比例定时测定ACT，及时调整肝素剂量堵膜（P）：ACT控制，脓毒症多见流速相对较慢药物使用反复暂停：吸壁现象，压力持续升高定期洗膜(观察滤器颜色)管理细节—抗凝堵膜细节化管理操作细节：预充置管置换液调整前后稀释回血镇静镇痛监护细节：血流动力学液体平衡ACT监控参数与报警管理内环境控制控温并发症管理细节：模式选择液体配置CRBI预防抗凝堵膜血制品、抗生素管道通畅转流速度开始转流时速度宜慢，尤其小体重婴幼儿、血压不稳定新生儿10ml开始，儿童20ml开始，并注意血压波动休克病例采用零超滤，液体潴留、肺水肿等正超滤转流时预充液应采用胶体，并静脉备用胶体（血制品等），新生儿往往需要同时补充胶体一般5-10min血压即可恢复，低血压也可进行血管流空效应（Flowvoideffect）监护细节—血流动力学转流低血压处理发生几率较高，小婴儿几乎100%预充采用胶体转流速度/稳定胶体输注（相当于后稀）部分病例出现不明原因高血压有创血压监测低体温注意保暖暖箱或远红外床集中操作、避免过多暴露采用血液加温仪监护细节—温度控制温度不可调温度可调监护细节—温度控制传统加温器（缠绕式）对于体外容量的影响，70ml金宝PRISMA不能调节温度Flex可调可乐丽加温置换液与透析液；费森双加温儿童均不应增加体外容量费森尤斯（双加温）透析液加热置换液加热可乐丽置换液加热可乐丽加热器监护细节—液体管理准确评估患者液体出入量准确制定液体平衡目标准确记录及计算单位时间内的液体出入量准确设置透析液、置换液及超滤液速度，及时纠正偏差液体管理的三级方式一级水平：最基本的液体管理。预计液体的出超量二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而实现24小时的液体平衡三级水平：理想的液体管理水平。调节每小时的液体平衡，达到要求的血液动力学指标，如CVP、PAWP、MAP

CBP出入量统计表CRRT液体管理医护配合配方一定要准确脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变正确决定出超滤

输入液量

由医生决定

预计脱水量由医生决定

出量