容量指标监测在液体复苏中应用

容量指标监测在液体复苏中应用

ICU大部分工作为了……脏器功能监测脏器功能支持组织灌注氧合ICU大部分工作为了……容量管理：ICU的一项核心技术判断容量的重要性液体复苏循环治疗是危重病人的基本治疗，维持足够的氧输送是支持生命的基本保证；液体复苏循环治疗首先以满足恰当的容量负荷为前提，强心及血管活性药物只应该在确保恰当的容量负荷的前提下使用；由于方法学的缺陷，迄今没有任何一种评估容量负荷的技术是绝对准确的，结果使对容量状态的评价成为医生间最经常性的争论和临床实践中最经常性的困扰。休克的概念休克治疗的首要任务：

积极、合适补充血容量休克发生的始动因素：

有效循环血量下降合适的容量管理容量管理的基本目标保证容量－合适的心脏前负荷预防肺水肿二者必须平衡目标导向的重要性：EGDTatfirst6hRandomized,controlled,singlecenter236patswithssepsisandsshockControln=119,EGDTn=117EGDTcompletedtheinitial6h28dMortality降低16%RiversE.NEnglJMed2001,345:1368复苏治疗目标50年前纠正血压作为终点多数医生血压正常心率下降尿量恢复四肢温暖目前观点纠正组织缺氧消除氧债肾衰、输血仍存在内脏缺氧可能发生MODS关注灌注压，关注氧合然而！过度液体复苏降低每搏量Schematicrepresentationoftheresponseofstrokevolumetoanincreaseinintravascularvolume.Avoidfluidoverload如何走出困境?

改善器官灌注和避免液体过负荷伴肺水肿

容量需要监测！容量监测的现状心脏前负荷：VEDV(心室舒张末容积)容量监测：TEE(经食管超声心动图)

，CT，核素扫描，picco临床表现:血压、心率、尿量、皮肤粘膜等压力监测：漂浮导管(CVP/PAWP)压力指标APCVPRAPRVPPAPPAWPPPV。。。。。容量指标ITBVEVLWGEDVRVEDVLVEDA。。。。。流量指标COCISVSVV。。。。。容量监测的现状容量监测方法的缺陷和困难目前临床尚缺乏直接测量血容量的方法，间接方法则受多种因素的干扰，容易造成误判；最重要的是，治疗的目标不是要恢复正常的容量水平，而是要调整血容量与心血管状态相匹配；传统评估容量状态的方法存在严重缺陷，却根深蒂固地存在许多人的脑海中，要改变这种认识很不容易。判断容量常用的临床压力指标Centrolvenouspressure(CVP)Pulmonarycapillarywedgepressure(PCWP)但是?压力=容量

?前负荷的量化值是LVEDV（左室舒张末的容积），是容量值而非压力值。判断容量常用的临床容量指标全心舒张末期容积(GEDV)胸腔内血管容量(ITBV)血管外肺水(EVLW)搏出量变异率(SVV)PiCCO技术由德国PulsionMedicalSystems研制Philips相应模块中心静脉导管注射液温度探头容纳管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625压力线206PMK动脉热稀释导管PULSION一次性压力传感器PV8115（包括PV4046）温度测量电缆PC80150注射液温度电缆PC801093次热稀释校准

经肺热稀释曲线injectiontT

动脉脉搏轮廓分析Pt

＝两种技术

经热稀释方法得到的非连续性参数

心输出量 CO

全心舒张末期容积 GEDV

胸腔内血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指数PVPI*

心功能指数CFI

全心射血分数GEF

动脉轮廓分析法得到的连续性参数

连续心输出量PCCO

动脉压AP

心率HR

每搏量SV

每搏量变异SVV

脉压变异PPV

系统血管阻力SVR

左心室收缩力指数dPmx*血液动力学和容量进行监护管理对心肺功能进行评价＋两部分参数PiCCOPiCCO技术需要普通的中央静脉置管和特殊的动脉置管DPSchuster,etal.AmJPhysioChest.2002;122:2080-6PiCCO获得的主要参数连续测量参数连续心输出量（PiCCO）每搏输出量（SV）每搏量变异（SVV）全身血管阻力（SVR）动脉压最大斜率（dPmax）主动脉压力(MAP,APsys,APdia)心率（HR）单次测量参数心输出量（CO）心功能指数（CFI）全心舒张末期容积(GEDV)胸腔内血液容积（ITBV）血管外肺水（EVLW）全心射血分数（GEF）PiCCO的技术原理PiCCO技术由下列两种技术组成,用于更有效地进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使用肺动脉导管:a.经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分析技术心输出量的测定:经肺热稀释技术中心静脉内注射指示剂后,动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线通过分析热稀释曲线,使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量(CO)Tb注射t心输出量的测定:经肺热稀释技术经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷(<8C)或室温(<24C)生理盐水中心静脉注射右心左心肺PiCCO导管如插在股动脉内热稀释法测定CO:PiCCOvs.PACPCCO动脉热稀释测量位置静脉注射RAEDV(右房舒张末期容积)PBV（肺血容量）EVLW（血管外肺水）LAEDV(左房舒张末期容积LVEDV(左室舒张末期容积EVLWRVEDV(右室舒张末期容积

)常规热稀释测量位置[s]010203040500,00,20,40,6[°C]-DT注射热稀释测量曲线Tb=血流温度Ti=注射指示剂温度Vi=注射指示剂容积∫∆Tb.

dt=热稀释曲线下面积K=校正系数动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波型的形状获得连续的每搏参数通过经肺热稀释法的初始校正后,该公式可以在每次心脏搏动时计算出每搏量(SV)t[s]P[mmHg]SV连续心输出量测定:PiCCO压力曲线下面积压力曲线型状PCCO=cal•HR•SystoleP(t)SVR+C(p)•dPdt()dt动脉顺应性参数心率与病人有关的校正因子t[s]P[mmHg]PCCOisdisplayedaslast12smean心输出量的测定:PiCCOvs.热稀释PiCCO容量参数全心舒张末期容积 GEDV胸腔内血容积 ITBV血管外肺水 EVLW通过对热稀释曲线的分析,可以得到这些容量参数lnc(I)注射At再循环MTtte-1DStc(I)全心舒张末期容积(GEDV)全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量胸腔内血容积(ITBV)胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量血管外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺内含有的水量,可以在床旁定量判断肺水肿的程度容量的测量原理lnc(I)注射At再循环的影响MTtte-1DStc(I)

MTt:Meantransittime平均传输时间

≈halfoftheindicatorpassedthepointofdetection DSt:Downslopetime下降时间≈exponentialdownslopetimeofTDcurve容量的测量原理Vall=

V1+V2+V3+V4

=MTtxFlowMeieretal.JApplPhysiol.1954V3=

最大腔的容积 =DStx

FlowNewmanetal.Circulation.1951指示剂由注射点到检测点的平均传输时间MTt由两点间的总容积决定下降时间DSt由其中最大的腔室决定(比其它腔至少大20%成立!)flowV3V4V2V1注射检测胸腔内的容积组成GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV=肺内热容积,在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt–容积)ITTV=胸腔内总热容积,从注射点到测量的热容积之和(MTt–容积)GEDV =全心舒张末期容积=ITTV–PTV容量的测量原理RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔总热容积(ITTV)ITTV=COxMTtTDa肺内总热容积(PTV)PTV=COxDStTDa全心舒张末期容积GEDV=ITTV–PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVITBV(胸腔内血容积)的测量原理Sakkaetal,IntensiveCareMed2000;26:180-187ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]r=0.96ITBVTD(ml)GEDVST(ml)GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsITBV(胸腔内血容积)准确性的临床验证Sakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000n=209r=0.97Bias = -7.6ml/m2

SD = 57.4ml/m2ITBVISTvs.ITBVITDin209intensivecarepatients容量测量小结ITTV=COxMTtTDaPTV=COxDStTDaITBV

=1.25xGEDVGEDV

=ITTV–PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVPiCCO前负荷指标在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,已经证实ITBV(胸腔内血容积)和GEDV(全心舒张末期容积)不但优于CVP及PAWP,也优于RVEDV(右室舒张末期容积

)

ITBV和GEDV最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误,因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息经由GEDV和SV计算得到的全心射血分数(GEF),在一定程度上反映了心肌收缩功能GEF=4xSV/GEDV容量的前负荷参数GEDV（全心舒张末期容积）/ITBV(胸腔内血容积)GEDV（全心舒张末期容积）ITBV(胸腔内血容积)容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷

GEDV和每搏输出量有良好的关联性Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷SGSakka,etal.Chest.2002;122:2080-6ITBV（胸腔内血容量）和心输出量高度相关容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147ITBV(胸腔内血容积)能够更好地反映前负荷ITBV—validestimateofpreloadinALIProspectiveanimalstudy15sheepwithALI---salinewashoutMV(PEEP0,7,14,21respectively60min)Measurement:LVEF,LVEDV-----CTscanITBV,RVEDV---PiCCOCVP,PAWP----PACLueckeT,etal.IntensiveCareMed,2004,30:119-126容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷LueckeT,etal.IntensiveCareMed,2004,30:119-126ITBVandRVEDVRVEDVProvidevalidestimateofpreloadEvenathighintrathoracicpressureLueckeT,etal.IntensiveCareMed,2004,30:119-126容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷相比较灌注压力，GEDV/ITBV能更好的评估心脏前负荷(GermanSepsisGuidelines)

和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差ITBV的改变反映肺水含量Prospectivelystudy16patientswithsepticshockandpulmonaryedema(ACCP/SCCM)SAPSII:56Monitor:Picco,PACOptimalPAWP:CInolongerincreasedMonitortime:0,24hIntensiveCareMed,2002,28,712-18PAWP与EVLW的相关性CVP与EVLW的相关性FromintensiveCareMed,2002,28,712-18ITBV的改变反映肺水含量CorrelationbetweenITBV/TEDVandEVLWITBV

与EVLW有良好相关性优于

CVP

与PAWPFromintensiveCareMed,2002,28,712-18预测扩容反应:PAWP/CVPvs.ITBV1.MichardF,BoussatS,ChemlaD,AnguelN,MercatA,LecarpentierY,RichardC,PinskyMR,TeboulJL.RelationbetweenRespiratoryChangesinArterialPulsePressureandFluidResponsivenessinSepticPatientswithAcuteCirculatoryFailure.AmJRespirCritCareMed2000;162:134-138.2.RexS,BroseS,MetzelderS,HunekeR,SchalteG,AutschbachR,RossaintR,BuhreW.Predictionoffluidresponsivenessinpatientsduringcardiacsurgery.BrJAnaesth2004;93:782-788EVLW（血管外肺水）血管外肺水(EVLW)是肺内含有的水量,可以在床旁定量判断肺水肿的程度EVLW（血管外肺水）在管理前负荷中的作用

分辨以及量化肺水肿仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法对容量过度补充有预警功能EVLW=ExtravascularLungWaterEVLW（血管外肺水）在管理前负荷中的作用

EVLWmeasuredwiththePiCCOsystemcomparedwithgravimetricsindogswithcardiogenicandnon-cardiogenicpulmonaryedema

EVLWmeasuredwiththePiCCOsystemcomparedwithgravimetricsindogswithcardiogenicandnon-cardiogenicpulmonaryedema

EVLWGrav.EVLWPiCCOKatzenelsonetal.SCCM2002EVLW（血管外肺水）在管理前负荷中的作用

EVLW和胸部X光片的对比

Source Comparison CorrelationBaudendisteletal,1982,JTrauma22:983 X-rayscorevs.EVLW*

77%Sibbaldetal,1983,Chest83:725

comparisoncardiacedema

r=0,66

comparisonnoncardiacedema

r=0,7Sivaketal,1983,CritCareMed.11:498

X-rayscorevsEVLW*

64%

X-rayscorevs.EVLW*

42%Laggneretal,1984,IntensiveCareMed.10:309

X-rayscorevs.EVLW*

r=0,84 no/low/highPE,estimatedbyradiologists Halperinetal,1985,Chest88:649 X-rayscorevs.EVLW* r=0,51

Halleretal,1985,Fortschr.Röntgenstr.142:68 X-rayscorevs.EVLW*

66%Eisenbergetal,1987,AmRevRespDis136:662 X-rayscorevs.EVLW*

76%Takedaetal,1995,J

VetMedSci57(3):481 X-rayscorevs.EVLW* X-rayinsensitive

胸部X光片常受到胸腔内渗出的影响，并受到床旁拍摄X光片技术方面的限制EVLW的测定当EVLW增加>100%时,胸片才会发生改变BongardFS,Surgery1984胸片对EVLW的改变并不敏感HelperinBD,Chest1984确定患者是否符合ARDS影像学表现时,医生之间存在非常明显的差异Rubenfeldetal,Chest1999EVLW与死亡率肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。

死亡率升高直至超过70%时都伴随EVLW的升高在81个重症ICU病人中EVLW与死亡率的关系Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139EVLW是ARDS的预后指标Retrospectiveanalysis373ICUpatsinuniversityhosp1996-2000PiccoTwogroupsSurvivorsNon-survivors

记录和观察指标两组EVLW的最大值(211例在入院后24h内)EVLW与SAPSII、APACHII、SOFA比较预后价值SakkaSG,etal.Chest,2002,122:2080-2086EVLW是ARDS的预后指标EVLW与病死率正相关SakkaSG,etal.Chest,2002,122:2080-2086EVLW是ARDS的预后指标EVLW－反映疾病严重程度SakkaSG,etal.Chest,2002,122:2080-2086血管外肺水指数对感染性休克患者预后的评价

杨从山邱海波刘松桥杨毅黄英姿刘玲

目的评价血管外肺水指数(EVLWI)对感染性休克患者预后判断的意义.方法选收住在ICU的感染性休克患者,右颈内静脉置管接PiCCO温度探头,用PiCCO监测其EVLWI,记录每日液体用量,用受试者操作特征曲线(ROC)评价各指标对预后评价的准确性.结果(1)共50例感染性休克患者入选本研究,26例患者住院期间病情好转存活(存活组),24例病情恶化死亡(死亡组).(2)置管时的EVLWI存活组与死亡组差异无统计学意义(P=0.551);置管第3天的EVLWI存活组显著低于死亡组(P=0.001).将50例患者置管第3天的EVLWI按0～7ml/kg、8～14ml/kg、＞14ml/kg进行分层,病死率分别为25%、41.7%、10/10.(3)置管第1天、前3d的液体平衡,存活组与死亡组差异有统计学意义(P=0.000,0.000).液体负平衡者病死率低.(4)ROC曲线置管第3天的EVLWI的AUC为0.740±0.072.置管第3天的EVLWI＞7.5ml/kg时,预后评价的敏感性为83.3%,特异性为53.8%.结论动态观察感染性休克患者EVLWI,可作为预后评价的指标之一.如治疗早期EVLWI明显下降,液体呈负平衡,预后可能较好.

中华医学会重症医学2006年秋季全国学术研讨会论文汇编，2006.每搏量变异(SVV)对于没有心律失常的机械通气患者SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV(30秒)=SVmeanSVV反映机体对容量治疗的反应15例脑外科手术患者麻醉诱导后容量负荷实验：100mLof6%hydroxyethylstarchgivenfor2min分组：responsive:SV>5%nonresponsive:SV<5%Atotalof140VLSswereperformedAnesthAnalg.2001,92:984-9 Response(70) nonresponse(70)PHR 76 75 NSSBP 102 116 0.001CVP 9.3 9.3 NSSVV 12.6 6.8 <0.001两组负荷试验前血流动力学状态Anesth

Analg.2001,92:984-9SVV反映机体对容量治疗的反应Response(70)nonresponse(70)PHR -1 -1 NSSBP 9 2 <0.001CVP 9.8 11.9 NS SVV -25.8 -10 <0.001Anesth

Analg.2001,92:984-9两组负荷试验前