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双向转诊单模板双向转诊单（向上转诊）（存根）患者姓名:性另lj—年龄一病历档案号家庭住址： 联系电话：于年月日，应病情需要，转入 医院_科。诊断转送方式：救护车接送二1转诊单位护送患者自理转诊医师签字： 医疗机构负责人签字：年月曰 转诊联系单（机构名称）：现患者 ，性另，年龄，因病情需要，需转入贵单，请予以接诊初步诊断:主要现病史及治疗经过:转诊理由：1、条件所限无法治疗2、危重症患者3、本院可以治疗，但患者要求必须转入上级医疗机构4、按依据有关法律法规，需转入专业防治机构诊治转诊医生（签字）：其他转诊医生（签字）：其他口联系电话:医疗机构负责人（签字）年月曰双向转诊单（向下转诊）（存根）患者姓名：_性别—年龄—病案号家庭住址： 联系电话：于年月曰，应病情需要，转入医院_科。诊断转送方式：救护车接送口转诊单位护送「患者自理匚|转诊医师签字：医疗机构盖章：年月曰

转诊联系单（机构名称）：现患者，因病情需要，现转回贵单位请予以接诊。诊断结果：住院病历号：主要诊治经过'下一步治疗方案及康复建议：转诊医师（签字）： 联系电话：医疗机构盖章：年月曰

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