卵巢高钙血症型小细胞癌的临床病例特征分析,病理学论文

卵巢高钙血症型小细胞癌的临床病例特征分析,病理学论文卵巢高钙血症型小细胞癌(ovariansmallcellcarcinomaofhypercalcemictype，OSCCHT)是一类原发的卵巢恶性肿瘤，预后极差。本文报道1例OSCCHT病例，并结合国内外文献对其临床病理特征进行分析。1材料与方式方法1.1临床资料患者女性，16岁。发现腹部包块伴腹痛10天入院。查体:腹部外观膨隆，腹壁紧张，有压痛、无反跳痛。肛检:子宫上方可触及一囊实性包块，活动度差，上界至脐上1横指，左右界至左右锁骨中线。腹部彩超示右下腹囊实混合性肿块，考虑囊腺瘤可能，恶变不能除外;子宫、左侧卵巢未见明显异常。盆腔MＲ扫描示盆腔见团块状宏大占位，大小14.6cm10.8cm19.9cm，呈囊实性，病灶边界尚清，加强扫描呈蜂窝状强化(图1);左侧附件构造清楚明晰，盆腔内液性信号，盆壁构造正常，盆腔内未见肿大淋逢迎。考虑来源于右侧附件的恶性肿瘤，颗粒细胞瘤可能性大。实验室检查:血钙3.5mmol/L(正常2～2.7mmol/L)，血磷0.48mmol/L(正常0.96～1.62mmol/L);CA-125438.3U/ml和CA19-9132.71U/ml均升高。患者行右侧卵巢切除术+右侧输卵管切除术+大网膜+阑尾切除术。术中见右侧卵巢肿块，20cm15cm11cm大小，外表尚光滑，右侧输卵管正常，腹腔内淡红色腹水约1500ml。术中快速冷冻初步诊断:神经内分泌癌。术后短期内复查血钙2.01mmol/L，恢复正常;CA125274.19U/ml，较前下降。1.2方式方法术后标本经4%中性甲醛固定，常规石蜡切片，HE染色，光镜观察。免疫组化染色采用EnVision两步法。所有一抗vimentin、EMA、CD99、CK(AE1/AE3)、Syn、CD56、inhibin和Ki-67及二抗均购自福州迈新生物技术开发有限公司。2结果2.1巨检宏大结节状肿物20cm15cm11cm大小，包膜尚光滑;切面囊实性，囊性区域内含灰褐色液体，实性区域灰黄、灰褐色，质韧。2.2镜检肿瘤细胞边界不清，弥漫成片或呈岛状、梁状和条索状分布(图2)，部分区域细胞黏附性较差(图3)。瘤细胞常构成滤泡样腔隙(图4)，内含嗜酸性液体(图5)。细胞体积小，呈圆形或卵圆形，胞质稀少，核深染，可见红色核仁，个别细胞可见核沟，核分裂象23个/10HPF。间质稀少。2.3免疫组化vimentin(图6)、CK(AE1/AE3)(图7)、EMA、CD99、Syn(图8)和CD56均(+)，PＲ、EＲ、-inhibin、CgA、TTF-1、TdT和CD45均(－);Ki-67增殖指数60%。病理诊断:右侧卵巢高钙血症型小细胞癌。患者术后2周行一个周期VP-16+卡铂化疗。术后1个月复查时，下腹壁可触及大小6cm7cm质硬肿块，压痛明显;腹部CT示腹壁及盆腔多发软组织肿块影，考虑原肿瘤转移;改行VP-16+顺铂+异环磷酰胺+美斯钠化疗。术后3个月死亡。3讨论原发性卵巢小细胞癌是一种罕见的恶性程度极高的肿瘤，预后极差。1982年，Dickersin［1］初次报道了该肿瘤的临床特征，之后有少数病例或个案报道，国内报道甚少［2］。小细胞癌分为2型:高钙血症型小细胞癌和肺型小细胞癌［5］。3.1组织学起源此类肿瘤的组织学发生尚未明确。McCluggage［3］以为，这类肿瘤细胞为上皮来源。Walt［4］利用比拟基因组杂交技术和电镜检查后发现，OSCCHT与卵巢上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤在组织学上都有类似之处，但又存在明显不同，因而将其归入卵巢杂类肿瘤。当前，大多数学者赞成Walt的观点。3.2诊断OSCCHT发病年龄9～42岁，平均24岁。临床表现无特异性，多为腹痛、腹部肿块。66%的病例可检测出血钙升高，并伴有相应的临床异常感觉和状态，如疲惫、嗜睡、烦渴和多尿［5］，血清磷可降低或正常，极少数病例还可伴有甲状旁腺激素升高［6］。OSCCHT多为单发实性肿瘤，分叶或结节状，直径多为11～20cm，切面呈灰白、灰黄色，常伴有囊性变，可见滤泡、黏液性物质及出血灶，质地软，偶呈致密颗粒状或质脆［7］。镜下肿瘤主要由相对一致的小细胞组成，瘤细胞弥漫成片分布，可以呈岛状、条索状或梁状排列。细胞多为圆形或卵圆形，胞质少，核小、染色深，可有单个小核仁，核分裂象易见。80%肿瘤可出现典型的特征:瘤细胞呈滤泡样腔隙，大小不等、形状不规则，腔内含嗜酸性胶样物质。约50%病例可出现胞质丰富、嗜酸性的大细胞，核呈空泡样，有明显的核仁，当肿瘤完全由大细胞组成时称为大细胞变异型高钙血症型小细胞癌。少见的变异型包括梭形细胞型、多核细胞型、透明细胞型。10%～15%病例中可见多少不等的良性黏液腺上皮、非典型黏液上皮或印戒样细胞。肿瘤无明显间质，且可伴水肿、黏液变性或玻璃样变。本例镜下表现与上述基本相符。肿瘤细胞常p53、EMA、CK(AE1/AE3)、calretinin、WT1和CD10阳性，偶见Syn和CD56阳性，CgA、desmin、S-100、-inhibin和TTF1均阴性［5］。本例CK(AE1/AE3)、vimentin、EMA和Syn均阳性，与文献报道相符。3.3鉴别诊断OSCCHT少见，病理和临床医师对肿瘤缺乏认识是误诊的主要原因。在诊断OSCCHT时应注意与下面肿瘤鉴别:①幼年型颗粒细胞瘤:二者均发生于儿童和年轻女性，镜下均有灶状分布的不同大小、形状各异的滤泡，腔内含嗜酸性液体，细胞为圆形和卵圆形，核分裂象多见。但幼年型颗粒细胞瘤有雌激素升高的临床表现，而OSCCHT以高钙血症为主要临床表现。除此之外，20%小细胞癌在就诊时已发现卵巢外转移，而幼年型颗粒细胞瘤几乎全部为临床I期。镜下出现坏死、偏位核、黏液细胞更有助于癌的诊断。免疫组化对二者有鉴别意义，幼年型颗粒细胞瘤-inhibin阳性，EMA阴性;而OSCCHT为-inhibin阴性，EMA和CK阳性。②卵巢肺型小细胞癌:典型者多发生于绝经后女性，与肺小细胞癌类似，并常伴有外表上皮-间质肿瘤，多为子宫内膜样癌，瘤细胞核染色质呈点彩状，无核仁。免疫组化示NSE特征性的阳性，vimentin阴性。③转移性小细胞癌:多有其他部位肿瘤的证据，故可排除。④卵巢原发性类癌:与其他部位的类癌类似，由单一的小细胞构成，出血、坏死少见，核分裂象不易见。⑤原始神经外胚层肿瘤(PNET):常呈实性巢状或条索状分布，细胞通常较小，具有形态单一且深染的核，核仁不明显，易与OSCCHT混淆。但PNET可有菊形团样构造，常合并畸胎瘤成分，且无典型腺腔样构造，免疫组化CD99阳性。⑥无性细胞瘤:见于年轻女性，可伴有高钙血症，但对放、化疗敏感，预后较OSCCHT好得多。无性细胞瘤镜下肿瘤细胞呈巢或条索状分布，被淋巴细胞浸润的纤维性间质分开，细胞较大，胞质丰富、透明，核大，呈圆形，可有1～数个突出的核仁，无典型滤泡样腔隙。免疫组化SALL4、PLAP、CD117和D2-40阳性。⑦卵巢非霍奇金淋巴瘤:本例肿瘤细胞呈一致的小圆形，部分区域黏附性差，与淋巴瘤类似。但二者免疫组化表示出各异，不难区别。综上，OSCCHT的诊断需结合发病年龄、血钙指标、病理及免疫组化进行综合判定，需注意的是伴有高血钙的卵巢肿瘤不一定都是OSCCHT，卵巢透明细胞癌、无性细胞瘤、浆液性乳头状囊腺癌亦可出现高血钙［7，8］。3.4治疗与预后当前，OSCCHT的治疗主要为全子宫、双侧附件及大网膜切除术及盆腔和腰椎主动脉旁淋逢迎清扫，术后辅以放疗和铂类为基础的化疗，但至今没有一种有效的治疗方式方法。在Powell［9］统计的165例患者中，123例(75%)在1～2年内死亡。本例患者随访3个月，因肿瘤转移死亡。以下为参考文献:［1］DickersinGＲ，KlineIW，ScullyＲE．Smallcellcarcinomaoftheovarywithhypercalcemia:areportof11cases［J］．Cancer，1982，49(1):188－197．［2］贾静，刘沉着，张璐芳，等．卵巢高钙血症型小细胞癌1例并文献温习［J］．临床与实验病理学杂志，2020，29(8):911－913．［3］McCluggageWG，OlivaE，ConnollyLE，etal．AnImmunohistochemicalanalysisofovariansmallcellcarcinomaofhypercalcemictype［J］．IntJGynecolPathol，2004，23(4):330－336．［4］WaltH，HomungＲ，FinkD．Hypercalcemic-typeofsmallcellcarcinomaoftheovary:characterizationofanewtumorline［J］．AnticancerＲes，2001，21(5):3253－3259．［5］YoungＲ，OlivaE，ScullyＲE．Smallcellcarcinomaoftheovary，hypercalcemictype:aclinicopathologicalanalysisof150cases［J］．AmJSurgPathol，1994，18(11):1102－1116．［6］ChenL，DinhTA，HaqueA．Smallcellcarcinomaoftheovarywithhypercalcemiaandectopicparathyroidhormoneproduction［J］．ArchPatholLabMed，2005，129(4):531－533．［7］张佳佳．原发性卵巢小细胞癌的相关研究进展［J］．当代妇产科进展，2020，22(7):602－603．［8］