住院病案首页部分项目填写说明(完整版)

住院病案首页部分项目填写说明（一（卫医发〔2001〕286号）执行。（二签名部分可由医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五增加具体项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）81成。（二）城镇居民基本医疗保险；3.全公费；7.全自费；8.9.“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。1/9（五同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分301“215/30月”2个月15天。（七280””“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确1010克。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。（十18位身份证号。（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）1313.17.21.企业24.27.31.37.个体经营者、80.退（离）其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。2/9（十六联系人”填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。（十七后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。（十九）6月12日入院，20xx6153天。（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（二十一治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）症和合并症。（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌””，术后经病理亦诊断为乳腺癌。3/9“”“或“入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。如：患者出现围术期心肌梗死。（二十三质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。（二十四冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。（二十五药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。（二十六“□”“-”。（二十七血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查“Rh”根据患者血型检查结果填写。（二十八）签名。有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。4/9士。编码员：指负责病案编目的分类人员。质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。质控日期：由质控医师填写。（二十九ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。（三十（2009〕18号级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：（二级手术（2）：难度的手术；三级手术（3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术（4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。（三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。（三十二）切口愈合等级，按以下要求填写：1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。5/9（三十三局麻、硬膜外麻等。（三十四主要包括：医嘱离院（1）：到住地进一步康复等情况。医嘱转院（2）：”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。/乡镇卫生院（代码为3）：“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构乡镇卫生院名称。非医嘱离院（4）：疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。死亡（5）。指患者在住院期间死亡。其他（9）：5种出院去向之外的其他情况。（三十五3131是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。（三十六照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。（三十七之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。6/9已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。住院费用共包括以下10个费用类型：综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。监护等费用。护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。等。诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。PET等影像学检查费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。治疗类：包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。7/9康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。药费”中。中药类：包括中成药和中草药费用。药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。血液和血液制品类：细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。凝血因子类制品费：患者住院期