新型隐球菌性脑膜炎诊疗指南

型隐球菌性脑膜炎诊疗指南【概述】型隐球菌性脑膜炎是由型隐球菌(cryptococcusneofornaans)感染所致，是中枢神经系统最常见的真菌感染。本病发病率虽很低，但病情重，病死率高，且临床表现与结核性脑膜炎颇为相像，常易误诊。隐球菌是条件致病菌，接触鸽子排泄物是发生型隐球菌病的主要缘由，但只有当宿主免疫力低下时才会致病，该病常见于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病，如获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、结节病、结核病、糖尿病、肾病及红斑狼疮等。【临床表现】本病通常起病隐袭，多呈亚急性或慢性起病，急性起病仅占1030～60岁多见，男性较多，鸽子饲养者的患病率较一般人群高数倍，免疫功能低下或缺陷患者多见，5％～10％的AIDS患者可发生隐球菌性脑膜炎。几乎全部的患本病典型表现为间歇性头痛、呕吐及不规章低热，常见脑膜刺激征如颈强直及Kernig征，可见意识障碍、痫性发作及精神障碍等。发热仅见于半数病例，头痛可为持续性或进展性加重，大多数患者可消灭颅内压增高、视乳头水肿和小脑受累病症、体征。由于脑底部蛛网膜下腔渗出明显，蛛网膜粘连常引起多数颅神经受损，如听神经、面神经及动眼神经等，可因脑室系统梗阻消灭脑积水。少数患者以精神病症如烦躁担忧、人格转变、记忆减退及意识模糊为主，偶可因大脑、小脑或脑干的较大肉芽肿引起偏瘫、失语和共济失调等局灶性神经体征，少见病症如视力模糊、眼球后苦痛、复视15％的患者无脑膜炎病症、体征。型隐球菌感染也可引起普及全脑的隐球菌结节，可大至肉眼见到，小至显微镜下方可查见，炎性反响较轻。隐球菌结节聚积于视神经可引起视神经萎缩，较大的隐球菌结节可出现颅内占位病变病症，隐球菌结节偶见于脑室内、脊髓、脊髓硬膜外或硬膜下等。本病通常呈进展性加重，平均病程为6个月，偶见几年内病情反复缓解和加重者。本病预后不良，无合并症的型隐球菌性脑膜炎病死率为40％，未经抗真菌治疗的患者病死率高87％，但极个别患者也可自愈。【诊断要点】(一)诊断依据患者隐袭起病，慢性病程，具有真菌感染的条件，如鸽子饲养者、免疫缺陷患者等。以间歇性头痛、呕吐及不规章低热等起病，消灭脑膜刺激征、颅内压增高、精神障碍、意识障碍、痫性发作、颅神经损害和局灶性神经体征等；CSF压力增高，淋巴细胞数增高，蛋白增高和糖含量降低等，脑脊液墨汁染色检出隐球菌可确诊。(二)关心检查1．脑脊液检查脑脊液压力增高(>200mrnH2O)，淋巴细胞增高(10×106～500×106／L)，蛋白增高和糖含量降低。2．脑脊液隐球菌检查脑脊液中检出隐球菌是确诊的关键，脑脊液经离心沉淀’后沉渣涂片作印度墨汁染色，隐球菌检出率可达30％～50％。Sabouraud琼脂培育基培育或动物接种觉察隐球菌也具有确诊价值。3．影像学检查头颅CT或MRI检查可觉察脑膜炎和脑膜脑炎的各种原发和继发的影像学表现，较特征的是见到扩张的Virchow一Robin腔、凝胶状假性囊肿和脉络丛肉芽肿；以及非特异性表现如布满性脑水肿、布满性脑膜强化、脑实质低密度灶、交通性或梗阻性脑积水、脑实质或室管膜钙化等多种。偶可见到脑实质内低密度病灶，有增加现象，是隐球菌性肉芽肿的表现。25％～509／6的隐球菌性脑膜炎患者头颅CT【治疗方案及原则】(一)抗真菌治疗B(amphotericinB，AmB)治疗两性霉素B目前仍是治疗中枢神经系统隐球菌感染最有效的药物。两性霉素无口服制剂，只能静脉给药。也可经小脑延髓池、侧脑室或椎管内给药、或经Onlmaya储液鼓作侧脑室或鞘内注射。单独应用时多从小剂量开头，突然赐予大剂量或有效剂量可0．3～0．75mg／kg，渐渐增加至每日1．0～1．5mg／kg，按患者寒战、发热和恶心的反响大小打算增长的量和速度。当支持剂量到达时，因其半衰期较长该药可改为隔日1次。其间应按临床反响和有无毒副作用，特别是肾的毒性反响来调整剂量。血清肌酐上升至221μmol／L(2．5mg／d1)时应减量或停药，直至肝功能改善。治疗一疗程的用药总剂量远比每次用药的单剂量大小重要，前者是治疗成败的打算因素。治疗中枢神经系统感染，成人用药总剂量至少2～3g。两性霉素的毒副作用较多。该药不良反响多且严峻，最常见的是肾脏毒性、低血呕吐、血压下降、氮质血症等，偶可消灭心律失常、惊厥、血尿素氮水平增高、白细胞或血小板削减等。阿司匹林、抗组胺药物，输血和暂减低给药剂量，是掌握副作用的有效手段。合并用药两性霉素B[0．3mg／(kg?d)开头，渐渐增量，总剂量2～3g]与口服5－氟胞嘧啶[100mg?g／(kg?d)]合并使用是较抱负的治疗方案。比单纯使用一种药物的治疗有效率和改善率皆高，复发病例亦较少，削减不良反响。疗效观察要依靠CSF的转变，合并治疗2～4周，当CSF、转变为正(fluconazole治疗，剂量为400～800mg／d[10mg／(kg?d)，口服或静滴]，疗程为1～3个月。假设同时服用苯妥英钠，应检测肝功。(二)手术治疗脑和脊髓肉芽肿压迫