从胡希恕认识厥阴病辨治慢性肾衰竭

从胡希恕认识厥阴病辨治慢性肾衰竭戴浩然;董兆珵;刘宝利【摘要】慢性肾衰竭是肾功能不可逆损失后,临床上以体内废物潴留而表现相关脏器损伤的综合征.中医学认为本病属\"虚劳\"等范畴.其病机为本虚标实、寒热错杂.传统六经辨证从初期病位在肾、肾病及脾,水不涵木、肝火上炎,逐渐进展到气逆上冲、水饮凌心,最后影响全身脏器功能异常.胡希恕辨六经实质是六经来自八纲,厥阴病即半表半里的阴证,与慢性肾衰竭寒热错杂证密切相关,但又与传统六经辨证不同,临床上应用柴胡桂枝干姜汤治疗本病.【期刊名称】《环球中医药》【年(卷),期】2018(011)012【总页数】3页(P1933-1935)【关键词】慢性肾衰竭;厥阴病;半表半里阴证;寒热错杂;柴胡桂枝干姜汤【作者】戴浩然;董兆珵;刘宝利【作者单位】101300北京中医医院顺义医院肾病科;北京中医药大学中医学院;101300北京中医医院顺义医院肾病科;首都医科大学附属北京中医医院科研处【正文语种】中文【中图分类】R692.5慢性肾衰竭由慢性肾脏病进展而来，出现肾实质损害、双肾逐渐萎缩、肾单位及肾功能不可逆地丧失，最终以代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征[1]。本病在中医属“虚劳”“关格”或“水肿”范畴。其病机演变过程常由肾及脾，由脾及肝，后累积肺和心，或五脏相兼致病。病机为本虚标实，寒热错杂。临床表现复杂多变，初期病位在肾，常见腰酸、腰痛或浮肿，实验室检查可见蛋白尿、血尿等；继而久不得治，肾病及脾，可见恶心、纳差、呕吐；见头痛、头晕、心烦，血压常升高，皆由水不涵木、肝经失养，肝郁胃失和降，肝火上炎而致或土虚木乘，脾虚肝旺导致，实验室检查可见血肌酐和尿素氮增高，肾功能受损；再进一步见胸闷憋气、喘促、紫绀等心衰症状，临床常辨证气上冲心、水饮凌心。而这些皆与《伤寒论》中厥阴寒热错杂证相近，因此笔者团队从该思路辨治，临床探索治疗中获得较好的疗效。厥阴病认识传统观点对厥阴病认识《伤寒论》第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之，利不止。”传统观点认为：三阳病，太阴病、少阴病误治均可传经厥阴。厥阴病始动在少阴肾经，多见阳虚阴盛，阴损及阳，在下则为少阴寒证，风火相煽，消灼津液，而口渴多饮；上冲心包，则气上撞心而自觉心慌。临床表现常见“上火”，即头晕、头痛、心烦心悸；“中虚”而致胃失和降，恶心呕吐；“下寒”即为脾肾阳虚而腰酸、腰痛，下利、肢冷。所以，通过上面一系列病机转变，厥阴病临床特点一般认为是寒热错杂，上热中虚下寒。胡希恕六经辨证对厥阴病的认识从晋代医家王叔和开始，关于厥阴病的认识一直是争论不休，清代医家陆渊雷更有厥阴病为千古疑案的说法。胡希恕否认用《内经》注解《伤寒论》的观点。他认为六经为三阴三阳，但六经来自八纲。八纲包括表里、阴阳、寒热和虚实。但其核心是病位，由表、里和半表半里构成；其次是病性，包含阴阳、寒热和虚实。病性中阴阳为病性的总纲。结合病位思考，每一病位都有阴阳属性的不同，故三个病位皆从胡老六经理论定位，半表半里位于胸腹腔间，为诸脏器所在。冯世纶教授将其进故自觉气上撞心、心中疼热；因虚因热而饥，因寒而不欲食，蛔虫迫于寒而上，故食则吐蛔；寒在半表半里，本不下利，若下之，则并太阴里证而下利[2]。《伤寒论》对寒热错杂病机的认识传统观点对非厥阴病寒热错杂的探析《伤寒论》中论及寒热错杂、寒温并用之处不少，几乎遍及六经各系。提及寒热错杂，按其兼夹病位划分可包括：表寒里热证、表热里寒证、上热下寒证等。3863止，表有热而里有寒的白虎加人参汤证其实是表里皆热的阳明病。除了表里寒热之分，最常见的还有上热下寒证，如太阳病篇的栀子干姜汤证、黄连汤证、半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤等。这 5个方证虽同属上热下寒证但在脉证、病机、治法、方药等各个方面都存在很大的不同。《伤寒论》第80条：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。”栀子干姜汤证173腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”方以黄连苦寒清胸中之上热；干姜、桂枝辛温以温下寒，桂枝还能宣通上下气机，半夏辛开散结、降逆和胃，人参、甘草、大枣补益中焦脾胃以调升降。此外，三泻心汤也是针对寒热错杂而设的方证，因其病变部位在里，故可理解为阳明太阴合病。半夏泻心汤证本为柴胡汤证而反误下成痞，呕吐症状明显，方以半夏和胃降逆，消痞止呕为君药；生姜泻心汤证是胃中亏虚致心下痞满，水不化气而雷鸣下利，方以生姜降逆去饮为君；甘草泻心汤证因再次误下，胃虚更甚，痞利具甚为特点，而方用甘草为君，甘缓补中达补虚消痞的功效。胡希恕辨厥阴病寒热错杂的思考胡希恕老辨六经实质是六经来自八纲，厥阴病即半表半里的阴证，极易出现寒热错杂证，而厥阴寒热错杂与其他寒热相兼仍有不同。《伤寒论·厥阴篇》中寒热错杂有三大主证：干姜黄芩黄连人参汤证、乌梅丸证、柴胡桂枝干姜汤和麻黄升麻汤等证。第359条：“伤寒本自寒下，医复吐下之，……干姜黄芩黄连人参汤主之。”此证上热下寒以胃热上逆为急，从而表现为“食入即吐”，这是与黄连汤证的区别点所在，治疗以黄连、黄芩苦寒清热，干姜温散下寒，人参健脾，方以辛开苦降，寒热平调为法，使寒邪解，热气降，上下得以交通，则吐利可止。《伤寒论》第338其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人当吐蚘。令病者静，而复时烦者，此为脏寒。蚘上扰入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。”从厥阴病篇的条文来看，似专注于“蛔厥”及“久下利”，其实不然。《伤寒论》厥阴病之提纲症、紧扣“阴尽阳生、寒热错杂”之病机，准确把握乌梅丸的应用指征，使之得到广泛临床应用。冯世纶教授多年研究《伤寒论》提出了厥阴病为半表半里阴证，而少阳病为半表半里的阳证，治疗热多寒少的半表半里阳证以小柴胡汤为主；治疗寒多热少的半表半里阴证，除了乌梅丸，还可以用柴胡桂枝干姜汤。本方在《金匮要略·疟病》中的条文是“治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效”。在《伤寒论》第147条中“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结……柴胡桂枝干姜汤主之”。药物组成：柴胡半斤，桂枝(去皮)三两，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎(熬)二两，甘草(炙)二两。柴胡桂枝干姜汤原本是治疗“但寒不热”者，也治疗“往来寒热、心烦”者。显然不同者，小柴胡汤用于阳证，而柴胡桂姜汤用于阴证也。因此，柴胡桂姜汤是治疗半表半里阴证厥阴病的典型方剂之一。慢性肾衰竭与厥阴寒热错杂慢性肾衰竭在临床上最大的特点是血肌酐增高，其实质为肾功能减退，肾小球滤过率下降，以及肾脏对某些肽类激素灭活减少，造成多种物质在血液和组织中蓄积，而这些物质排出多为代谢产物，即随汗解或随二便解。临床上慢性肾衰竭患者的汗出及二便排泄功能皆正常，本病从汗解(表)不治，从大便解(里)亦不治，那么本病病位可考虑在表、里之外的另一个病位，即半表半里。依据冯世纶教授“六经来自八纲”理论，辨证先定病位，即厥阴病为半表半里之病；然后辨病性，病性有二，即半表半里之阴证和阳证。慢性肾衰竭的诸多临床表现，是因代谢的终产物难于顺利排出所致。邪不得出路，郁久而化热，热乘虚上走，则形成水肿、腰酸与心烦、呕吐等症并见的上热下寒、寒热错杂证，这一点与半表半里阴证的厥阴病极为相似。在治疗上，《素问·至真要大论》曰“寒者热之，热者寒之”“治热以寒，治寒以热”。但这一病位疾病不宜采取单纯的寒法或热法，而应常采用和法，即平衡之意，平衡人体内阴阳、寒热、虚实的偏颇。冯世纶教授指出半表半里阴证是三阴证之一，本应“阴不得有热”，当“但寒不热”，但病在半表半里不同于单纯在表或里，邪有直接的出路，可从汗、吐、下解，故少阴表、太阴里不见热症，而半表半里厥阴病邪无直接出路，故极易寒郁化热。可知厥阴病的上热下寒确实来源于在下的寒邪或有水饮，与慢性肾脏病的发病相似，寒饮郁久而化热，热势必也不著，为此第329条曰“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈”，正是在说明厥阴有渴的特点，更证实似消渴而非消渴。正是因为寒邪和故临床上慢性肾脏病除了本虚，常合并水湿、瘀血、痰浊等标实。鉴于此，胡希恕常柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散同用，除了调理寒热阴阳，同时兼顾血虚、血瘀寒盛，与慢性肾衰竭病机治则相投。病案举隅患者，38333肢浮肿在当地查尿常规：蛋白尿(3+)，尿潜血(3+)，pH5.5；肾功能：血肌酐172μmol/L，尿素氮12.7mmol/L，钾4.8mmol/L。血常规、肝功能未见异常。未系统诊治，症状逐渐加重。3周前于门诊复查肾功：血肌酐276μmol/L，尿素氮15.7mmol/L，钾5.8mmol/L。尿常规：尿隐血(3+)，尿蛋白(2+)。以血尿、蛋白尿待查由门诊收入病房。刻下症见：口干、口苦，乏力，自汗，恶寒，足趾麻木，腰酸，夜尿3～5次，小便泡沫多，大便2～3次，不成形。舌黯，舌下脉络瘀滞，脉弦滑数。入院检查：白细胞5.21×109/L，中性粒细胞72%，血红蛋白102g/L，血肌酐265μmol/L，尿酸354μmol/L，尿素氮18.8mmol/L，总蛋白63.9g/L，血清白蛋白38.6g/L，钾、钙、磷正常。尿常规：蛋白(2+)、潜血(3+)；尿沉渣：红细胞满视野、变形率70%，未见白细胞。诊断：慢性肾衰病。辨证：脾肾阳虚，肝火上炎(厥阴寒热错杂)。治法：健脾益肾、疏肝熄风、利水逐瘀。处方：柴胡12g、桂枝12g、黄芩10g、天花粉15g、干姜6g、炙甘草6g、生牡蛎15g、当归12g、川芎9g、白芍12g、苍术12g、泽泻15g、茯苓15g。二诊：上药服14剂，口苦、咽干己，有腹胀。改服茯苓饮合当归芍药散五苓散：茯苓12g、党参12g、枳壳10g、陈皮30g、苍术12g、当归12g、川芎9g、12g12g15g12g6g12g9g。三诊：腹胀已不明显，上药加减治疗五月余，下肢浮肿消，复查尿素氮13.1mmol/L，血肌酐213μmol/L，尿酸321μmol/L；尿常规：蛋白尿(1+)，潜血(3+)。嘱其回原籍继续服药治疗，以期进一步好转。按若按脏腑辨证，小便泡沫多、腰酸、夜尿、大便不成形、恶寒等症皆可辨证为脾肾阳虚；口干、口苦、脉弦滑数，属肝火上炎的表现。若按胡希恕六经辨证，自汗而仍间断浮肿，便溏尿浊而病仍不解，以上汗自表出而肿不消，二便从里而病不夜尿、大便不成形为寒，寒多热少，故该患者辨为