医院临床肠内及肠外营养操作指南-1

---.-zj-.-zj资料-XX医院临床肠及肠外养分操作指南第一节肠养分【肠养分适应证及其优点】口服摄入缺乏，但胃肠道有消化吸取功能的病人，可以应用肠养分支持。要努力实施肠养分支持，即使临时不成功也要尽可能制造条件去反复尝试肠养分，由于临床病人一旦耐受了肠养分，将受益无穷。养分物质经门静脉系统吸取输送至肝脏，有利于脏〔尤其是肝脏〕的蛋白质合成及代调整。长期持续应用全肠外养分会使小肠粘膜细胞和养分酶系的活性退化，而肠养分可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。肠外养分导致脏血流与心搏出量增加，使代养分物质消耗的能量增加。在同样热卡与氮量的条件下，应用肠养分的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外养分，而且人体组成的改善也较明显。肠养分较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床治理。【肠养分配方的选择】可供临床选用的肠养分配方很多，成分与养分价值差异很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。肠养分制剂进展快速，配方常有转变，因此要留意所用产品的具体配方。依据病人的养分状态及代状况确定养分需要量，高代病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)，免疫功能特别的病人应选择具有免疫调整作用的配方。肠养分支持供给的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动状况，一般对于无严峻感染或烧伤的病人，供给30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量较为抱负，其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂供给，热氮比一般为100—150：1。目前常用肠养分制剂中糖含量一般均较高，简洁导致病人体脂肪积存而蛋白质合成缺乏，体细胞群改善不明显。可以考虑催促病人加强功能熬炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的缺乏，削减糖的摄入。或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠养分制剂以削减单位时间的糖摄入。依据病人的消化吸取力量，确定肠养分配方中养分(后早期、胆道梗阻)或吸取功能障碍(广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎)(如水解蛋白、多肽或氨基酸、单糖、低脂等)；如消化道功能完好，则可选择完整蛋白质、简单碳水化合物和较高脂肪的自然食物制成的肠道养分制剂；如结肠功能障碍，可选择含有高浓度膳食纤维的配方。依据输注途径选择肠养分配方，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方。由于胃具有缓冲作用，因此通过鼻胃管输注的养分液对配方浓度的要求不高(与经小肠输注的养分液相比)。假设病人对某些养分成分有过敏或不能耐受，消灭恶心、呕吐、肠痉挛、腹胀或腹痛等病症，轻者可调整速度及浓度，重者则可改用肠外养分。【肠养分的输入途径】肠养分输入途径主要取决于病人胃肠道解剖的连续性、功能的完整性、肠养分实施的估量时间、有无误吸可能等因素。常用的途径有口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等多种，临床上应用最多的是鼻胃管和空肠造口。口服与管饲的区分在于管饲可以保证养分液的均匀输注，充分发挥胃肠道的消化吸取功能。口服对胃肠道功能的要求较高，只适合于能口服摄食、但摄入量缺乏者。最常用的管饲途径是鼻饲管，管端可置于胃、十二指肠或空肠等处。主要用于短期病人(一般短于4周)，优点是并发症少，价格低廉，简洁放置。此法也可作为长期病人的临时措施。对于养分支持时间需超过30天或胃十二指肠远端有梗阻而无法置管者，则承受空肠造口术。鼻胃管喂养的优点在于胃的容积大，对养分液的渗透压不敏感，适用于胃肠道连续性完整的病人。缺点是有反流与误吸的危急。而且经鼻放置导管可导致鼻咽部溃疡，鼻中隔坏死、鼻窦炎、耳炎、声嘶以及声带麻痹等并发症。聚氨酯或硅胶树酯制成的细芯导管(型号从5F到12F)比较光滑、松软、富有弹性，可以增加病人舒适度、削减组织压迫坏死的风险，能保证鼻饲管的长期应用，尤其适于家庭肠营养病人．从鼻尖到耳垂再到剑突的距离即为喂养管到达胃部的长度，一般为55cm，再进30cm则表示可能已进入十二指肠(但需予证明)。鼻十二指肠管或鼻空肠管是指导管尖端位于十二指()和胃或十二指肠动力障碍的病人。此法可根本避开养分液的反流或误吸。置管操作可以在病人床旁进展，也可在镜或X线辅助下进展。床旁放置肠养分管可以先放鼻胃管，然后让其自行蠕动进入小肠。置管前赐予胃动力药有肯定帮助。导管位置可通过注射空气后听诊、抽取胃液或肠液、X线透视等方式加以确认。镜或 X线关心下放置鼻肠管的成功率可达85％～95％。经胃造口管喂饲肠养分避开了鼻腔刺激，而且可用于胃肠减压、pH监测、给药等。胃造口可实行手术(剖腹探查术或腹腔镜手术)或非手术方式。经皮胃镜下胃造口术-PEG年，满足长期喂养的需求。空肠造口可以在剖腹手术时实施，包括空肠穿刺插管造口或空肠切开插管造口，也可以直接在镜下进展。优点在于可避开反流与误吸，并可同时实行胃肠减压，因此尤其适用于十二指肠或胰腺疾病者，以及需要长期养分支持的病人。为充分利用小肠功能并削减腹泻，插管部位以距屈氏韧15~20cm穿刺设备。胃肠道切开置管因可引起各种并发症，如穿孔、出血、局部感染、肠梗阻、肠壁坏死及肠瘘等，现已不推举使用。【肠养分的投给方式】应从低浓度、低容量开头，滴注速率与总用量应逐日增加，缺乏的热量与氮量由静脉补充。通常，肠养分的起始浓度为8％～10％，容量为500ml／d，维持浓度为20％—25％，容量为2023-2500ml／d，最大浓度为25％，容量为3000ml／d，假设能在3~5天到达维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种肠养分。目前多主通过重力滴注或蠕动泵连续12~24小时输注肠养分液，特别是危重病患者及空肠造口病人。为保证养分物质的充分消化吸取，可将病人丧失的消化液加以收集回输，尤其是消化道外瘘的病人。评价肠养分支持安全性及有效性的一个重要指标是胃肠道有无潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应≤200ml，而胃肠造口管的允许潴留量应≤100ml。全部肠养分管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂更易发生堵管。因此在持续输注过程中，应4小时即用20~30ml后也应与予冲洗。养分液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管，假设温水冲洗无效，则可承受活化的胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗，也可承受特制的导丝通管。其次节肠外养分(PN)是经静脉途径供给病人所需要的养分要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外养分分为完全肠外营养和局部补充肠外养分。目的是使病人在无常进食的状况下仍可以维持养分状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以连续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外养分的必要保证。【肠外养分的适应证】肠外养分的根本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外养分支持者。(一)肠外养分疗效显著的强适应证胃肠道梗阻胃肠道吸取功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎，④严峻腹泻、顽固性呕吐>7天。重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，假设肠麻痹未消退、无法完全耐受肠养分，则属肠外养分适应证。高分解代状态：大面积烧伤、严峻复合伤、感染等。严峻养分不良：蛋白质-热量缺乏型养分不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠养分。4-2-1。(二)肠外养分支持有效的适应证1．大手术、创伤的围手术期：养分支持对养分状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严峻养分不良病人可削减术后并发症。严峻养分不良者需在术前7-105-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h开头肠外养分支持，直至病人能有充分的肠养分或进食量。肠外瘘：在掌握感染、充分和恰当的引流状况下，养分支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最终一种治疗手段。肠外养分支持可削减胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善养分状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外养分是重要的治疗手段。可缓解病症、改善养分，使肠道休息，利于肠粘膜修复。严峻养分不良的肿瘤病人：对于体重丧失≥10％(平直至术后改用肠养分或恢复进食为止。重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量缺乏致养分负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或承受肠养分者应赐予肠外养分支持(4-2-1)(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭(表4-2-2)、慢性肾衰透析病人合并养分不良，因不能进食或承受肠养分而需肠外养分支持(4-2-3)血时输注肠外养分混合液。③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型养分不良。肠养分能改善慢性堵塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。COPD病人抱负的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、掌握葡萄糖总量及输注速率、供给蛋白质或(胺，有利于保护肺泡皮及肠道相关淋巴组织、削减肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外养分支持4~6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。【肠外养分的禁忌证】胃肠功能正常、适应肠养分或5天可恢复胃肠功能者。不行治愈、无存活期望、临终或不行逆昏迷病人。需急诊手术、术前不行能实施养分支持者。心血管功能或严峻代紊乱需要掌握者。【肠外养分输注途径】选择适宜的肠外养分输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外养分的时间、护理的环境(住院与否)以及原发疾病的性质等因素。住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒最为常用。经外周静脉的肠外养分途径适应证：①短期肠外养分(<2周)、养分液渗透压低于1200mOsm／LH2O导管感染或有脓毒症者。优缺点：该方法简便易行，可避开中心静脉置管相关并发症(机械、感染)，且简洁早期觉察静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。经中心静脉的肠外养分途径适应证：肠外养分超过 2周、养分液渗透压高于1200mOsm／LH2O者。达上腔静脉。优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管(PICC)：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避开气胸等严峻并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜承受的肠外养分途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。经中心静脉置管皮下埋置导管输液(Catherter-Port)。【肠外养分系统】不同系统的肠外养分(多瓶串输、全合一与隔膜袋)：①多瓶串输：多瓶养分液可通过“三通”或Y型输液接收混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。②全养分混合液(TNA)或全合一(AIl-in-One)：全养分液无菌混合技术是将全部肠外养分日需成分(维生素及微量元素)养分液输入更便利，而且各种养分素的同时输入对合成代更(PVC)袋的脂溶性增塑剂可致肯定的毒(EVA)已作为目前肠外养分袋的主要原TNA进展(详见第五章)。③隔膜袋：近年来技术、型材质塑料(聚乙烯／聚丙烯聚合物)已用于肠外养分液成品袋生产。型全养分液产品()可在常温下保存24个月,避开了医院配制养分液的污染问题。能够更安全便捷用于不同养分需求病人经中心静脉或经四周静脉的肠外养分液输注。缺点是无法做到配方的个体化。肠外养分配液的成分依据病人的养分需求及代力量，制定养分制剂组成。肠外养分的特别基质现代临床养分承受了的措施，进一步改进养分制剂以提高病人耐受性。为适应养分治疗的需求，对特别病人供给特别养分基质，以提高病人免疫功能、改善肠屏障功能、提高机体抗氧化力量。型特别养分制剂有：①脂肪乳剂：包括构造脂肪乳剂、长链、中链脂肪乳剂及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳剂等，②氨基酸制剂：包括精氨酸、谷氨酰胺双肽和牛磺酸等。第三节并发症的监测临床养分支持对危重病人有重要价值，但应用不当或监测不准时，无论是肠养分(EN)或肠外或肠外养分(PN)都可能导致明显的并发症。临床医生对此要有足够的警觉，应对病人严密监测以削减这些并发症的发生。【并发症的相关争论】1、再喂养综合征：长期处于半饥饿状态的慢性消耗疾病患者，已很大程度上适应于利用游离脂肪酸和酮体作为能量来源，此时假设大量输入碳水化合物将导致代紊乱，可消灭低磷、低钾、低镁血症等。的神经肌肉应激性转变和心肺功能紊乱。致水钠潴留，危重病人可致心脏功能失代偿。高糖血症：葡萄糖的摄入可能会引起明显的高糖血症，从而导致渗透性利尿及脱水。2、高糖血症和低糖血症高糖血症：PN时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量特别、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在承受肠外养分时，高糖血症的发生率更高。严峻时可致高渗性非酮症昏迷。表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经病症，进一步表现为迟钝和昏迷。高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。度较高，突然停用PN时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时，将输入速度削减一半，并改用等渗糖溶液。添加了胰岛素的病人更应如此。3、代性酸中毒：静脉应用含盐酸盐的氨基酸溶液可引PN期间应定期监测水、电解质、酸碱平衡。4、高甘油三酯血症：可能发生于某些承受静脉输入脂肪乳剂的病人。假设不留意准时处理，可能会导致胰腺炎的发生及肺功能的紊乱。5、二氧化碳(CO2)产生过多：过度喂养和葡萄糖供能比CO2，对呼吸功能欠佳者不利。削减总能量摄入(目前主的养分支持原则)和降低葡萄糖的供能比例可避开上述并发症的发生。6、肝胆并发症：PN时，肝脂肪浸润可能在早期即会发生，而典型的胆汁郁积则发生较迟(数月或数年后)。停用PN后，胆汁郁积可能逆转。但长期PN有时可致不行逆的胆汁郁积性肝病，甚至导致肝功能衰竭死亡。肝功能的严密监测有助于早期觉察，对有特别者应准时转变PN配方，或尽早改用EN支持。7D、钙、磷的摄入。骨密度测量有助于其早期觉察。8、导管性脓毒症：是承受PN病人的常见并发症。严密地观看病症和试验室检查(存在。9EN最严峻的并发症之一。幽门后喂养能削减误吸的危急性。鼻胃管喂养或病人取平卧位，属误吸的危急因素。有呕吐或EN停输2小时后胃液体留存量>200ml者、以及神志模糊或昏迷的病人，易发生误吸。10、胃肠道并发症腹泻：是EN