脂肪肝患者教育

浙江大学医学院附属第二医院国际保健中心脂肪肝患者教育肝脏的大体和组织结构肝脏的生理功能1.代谢功能:

三大物质（糖、蛋白质和脂类）的同化、储存和异化核酸代谢、维生素的活化和储藏激素的灭活及排泄胆红素、胆酸的生成铁、铜等金属的代谢2.排泄功能：对胆红素和某些染料的排泄3.解毒功能：生物转化功能（同化、异化）4.物质合成功能：凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的灭活清除病毒性肝炎脂肪性肝病酒精性肝病药物和毒物性肝病自身免疫性肝病胆汁淤积性肝病肝硬化遗传和代谢性肝病肝肿瘤和囊肿其他：细菌、阿米巴和寄生虫肝脏疾病的类型肝脏的基础知识脂肪肝是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病，是二十一世纪肝病领域面临的新挑战对于脂肪肝的防治不仅是一个医学问题，更是一个社会问题脂肪肝已成为消化、内分泌、营养、心血管等多学科共同关注的焦点脂肪肝的基本概念狭义的定义肝内甘油三酯储积＞肝脏湿重的5%，光镜下每单位面积见＞30%的肝实质细胞出现脂变，称为脂肪性肝病(fattyliverdiseaseFLD)，简称脂肪肝。广义的定义脂肪肝是遗传－环境－代谢应激相关因素所致的，病变主体在肝小叶的，以肝细胞脂肪变性为主的广谱的临床病理综合征，是全身性疾病在肝脏的一种病理改变。脂肪肝的分类酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪肝病(nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD)是一种近年来逐渐被广泛认识的慢性肝脏疾病是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征包括单纯性脂肪肝以及由其演变的非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholicsteatohepatitis，NASH)和肝硬化。非酒精性脂肪性肝病的病情衍变非酒精性脂肪肝的病情演变脂肪肝纤维化肝硬化脂肪堆积致肝肿大可逆转疤痕组织形成疤痕组织无法逆转结缔组织生成破坏肝细胞病变不可逆转非酒精性脂肪性肝病的后果15%的患者可以从单纯的脂肪肝转变为肝纤维化、肝硬化3％的患者可能进展为肝功能衰竭或需要进行肝移植治疗15％肝纤维化、肝硬化3％肝功能衰竭非酒精性脂肪性肝病的病因学习/工作压力大/应激肥胖症：35%~74%糖尿病:

2型糖尿病40%,1型糖尿病4.5%

高脂血症：各型高脂血症嗜酒：女性≥20g/d男性≥40g/d，连续5年以

上或短期内大量饮酒服药史：四环素、糖皮质类固醇、合成雌激素胺碘酮、某些抗肿瘤药全胃肠外营养脂肪肝的危险因素在美国,NAFLD是导致肝脏酶谱异常的最主要原因，且与肥胖和糖尿病的增加成正比21%~78%的2型糖尿病患者存在脂肪肝（超声检测）在肥胖伴糖尿病人群中，NALFD患病率高达50%~90%在NAFLD的患者中，糖尿病患病率约2%~55%非酒精性脂肪性肝病的危险因素糖尿病与非酒精性脂肪性肝病关系非酒精性脂肪性肝病的临床表现临床体征肥胖特别是内脏性肥胖是最主要的阳性发现，可能还伴有高血压等代谢综合征的其他表现高达50%的患者有肝肿大，而蜘蛛痣、肝掌仅见于少数患者当疾病进展时可出现肌肉萎缩，但由于存在肥胖故很难评价疾病晚期可有全身瘙痒、厌食、恶心甚至黄疸，但均缺乏特异性临床诊断标准无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140g，女性每周<70g除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分血清转氨酶和GGT水平可有轻至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以ALT增高为主肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准凡具备下列第1～5项和第6或第7项中任何一项者脂肪肝病理学分级轻度：含脂肪5%--10%，1/3以上肝细胞脂肪变中度：含脂肪10%--25%，2/3以上肝细胞脂肪变重度：含脂肪25%--50%，光镜下几乎所有肝细胞变性单纯性脂肪肝依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度(F0-4)：F0：<5%肝细胞脂肪变；F1：5%~30%肝细胞脂肪变；F2：31%~50%肝细胞脂肪变性；F3：51%~75%肝细胞脂肪变；F4：75%以上肝细胞脂肪变。NASHNASH的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致，分为4度(F0-4)；依据炎症程度把NASH分为3级(G0-3)：G0：无炎症；G1：腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死；G2：腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，门管区轻~中度炎症；G3：腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，门管区轻~中度炎症伴/或门管区周围炎症。NASH肝纤维化依据纤维化的范围和形态，把NASH肝纤维化分为4期(S0-4)：S0：无纤维化；S1：腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化；S2：纤维化扩展到门管区,局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化；S3：纤维化扩展到门管区周围,局灶性或广泛的桥接纤维化；S4：肝硬化。儿童NASH小叶内炎症轻微,门管区炎症重于小叶内炎症，很少气球样变，小叶内窦周纤维化不明显，门管区及其周围纤维化明显，可能为隐原性肝硬化的重要原因。NASH相关肝硬化肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。NAFLD治疗对策防治原发病或相关危险因素基础治疗药物治疗肝移植NAFLD治疗对策防治原发病或相关危险因素（Ⅲ）基础治疗（Ⅲ）

制定合理的能量摄入以及饮食结构调整中等量有氧运动纠正不良生活方式和行为NAFLD的药物治疗胰岛素增敏剂调血脂药减肥药肝细胞保护剂和抗氧化剂其他药物胰岛素增敏剂适应症：NAFLD合并下列之一2型糖尿病糖耐量损害空腹血糖增高内脏性肥胖常用药物二甲双胍噻唑烷二酮类药物

调脂药在治疗原发疾病，控制饮食、增加运动3～6月后TC＞6.46mmol/LLDL-C＞4.16mmol/LHDL-C＜0.90mmol/LTG＞2.26mmol/L参照国际糖尿病联盟（IDF)2005推荐代谢综合征的治疗目标氯贝丁酯：无效贝特类（II-2）他汀类（II-2)普罗布考（II-1）调脂药减肥药

基础治疗半年不能减轻5%的体重每月减重＜0.45kg或减重后体重迅速回升BMI≥30BMI≥27伴≥2个代谢综合征组分

腰围：男性>102cm，女性>85cmTG>1.69mmol/lHDL-C：男性<1.04mmol/l，女性<1.29mmol/l血压>130/85mmHg空腹血糖>6.1mmol/l参照国际糖尿病联盟（IDF)2005代谢综合征的治疗目标药物抑制食欲或增加饱感类食欲抑制药（如西布曲明）拟交感神经类和抑制消化吸收类（如奥利司他）肝细胞保护剂和抗氧化剂多烯磷脂酰胆碱熊去氧胆酸维生素E甜菜碱N－乙酰半胱氨酸牛磺酸Essentiale的作用机制KuntzE.KuntzH.-D

Hepatology2ndEdition2005;865-866改善肝脏的脂质代谢

－脂蛋白合成增加稳定胆汁改善血液流变学多烯磷脂酰结合到受损的细胞膜上－恢复正常膜结构抗氧化剂，抗纤维化作用

－刺激胶原酶合成增加－抑制星状细胞的增殖－减少脂质过氧化产物的产生易善复–多烯磷脂酰胆碱的治疗意义生理性磷脂：补充外源性磷脂，富含多不饱和脂肪酸保护细胞膜：膜稳定剂肝脏靶向性：促进肝细胞再生减少肝脏氧应激和脂质过氧化减轻肝细胞损伤，脂肪变性和坏死降低炎症反应，抑制HSC的活化，延缓肝纤维化改善脂质代谢兼治酒精和非酒精性