第十章补充医疗保险之商业医疗保险

第十章补充医疗保险之商业医疗保险章前案例一某市补充医疗保险的实施方案如下：意外伤害部分的保额为10万元，被保险人死亡或伤残等级为规定的一级伤残时10万元全额支付，二至七级按照伤残表的规定百分比支付。住院费用保险保额为3000元，门急诊保险保额为1300元，住院起付线1300元，门诊起付线2000元,被保险人在发生门诊和住院医疗费用时有100元的免赔额，剩余部分按照90%比例报销。下面举出几个实际例子：1.门诊费用未达到社保起付线2000元的案例王先生在社保定点医院门诊共花费1900元，按照补充医疗保险合同约定，保险公司将支付（1900-100）×90%=1620元，个人承担部分为280元，假如王先生未参加补充医疗保险，则1900元是完全由个人来承担的。章前案例一2.门诊费用超出社保起付线2000元的案例王先生在社保定点医院门诊共花费3900元，保险公司支付费用为两方面，第一是补充医疗保险支付的，由社会保险规定的2000元起付线内的支付（2000-100）×90%=1710元，按照社会保险规定超过2000元的部分报销比例为50%，社保支付（3900-1900）×50%=950元，余下950元由补充医疗保险公司按照90%的比例支付即950×90%=855元，在这次费用为3900元的医疗中保险公司共向王先生报销了2565元，社保支付了950元，王先生个人承担385元，如果王先生未参加补充医疗保险个人承担费用为2950元。章前案例一3.住院费用未达到社保起付线1300元的案例王先生在社保定点医院住院共花费1200元，按照补充医疗保险合同约定，保险公司将支付（1200-100）×90%=990元，个人承担费用为210元，假如王先生未参加补充医疗保险1200元是完全由个人来承担的。4.住院费用超过1300元的案例王先生在二级社保定点医院住院共花费15000元（该市住院报销比例为87%），社保报销为（15000-1300）×87%=11919元，个人承担部分为3081元，王先生的保额为3000元，那么王先生的报销比例为（3000-100）×90%=2610元，王先生在这里住院中只需承担3000-2610+81=471元，假如王先生未参加补充医疗保险则个人承担费用为3081元。章前案例二

小李最近生病住进了医院，住院医疗费花掉了10000元，其中有8000元医疗费属于社会医疗保险报销范围，2000元医疗费属于自费部分。社会医疗保险为他报销了6400元，由于他购买了保额为10000元的某保险公司的“住院医疗（费用型）个人医疗保险”，所以保险公司还要给他一定的补偿。在该保险公司理赔时，他意外地发现，如果他购买该公司的另一款产品——住院医疗保险特约，只需缴纳较少的费用，就可以获得更高的赔偿。

我们为小李算一笔账：

他购买的“住院医疗（费用型）个人医疗保险”对于一般住院的保险责任：若被保险人因非重大疾病需住院治疗而导致医药费用开支，给付值等于实际医疗费用80%的一般住院保险金，每一保险期间内，累计补偿可达保险单上载明的一般住院保险金额。由于社会基本医疗保险和商业医疗保险的责任范围是一致的，自费部分都要小李自己支付，这样，这款产品的报销基数是社会基本医疗保险未报销部分，即8000-6400=1600元，报销1600×80%=1280元，小李最后总报销额度为7680元，自费2320元。如购买“住院医疗保险特约”，该款产品的保险责任：被保险人因疾病住院治疗本人支付治疗费用超过免赔额1000元以上的治疗费用，该公司在保险单所列明保险金额的限额内分档（1000-5000元报销60%，5000-8000元报销70%）按治疗费用×（1-被保险人自付比例）给付。这样赔偿基数是8000元，除1000元免赔额，适用两档赔偿比例：4000×60%=2400元，3000×70%=2100元，加上医保报销6400元，理论上，小李可获得10900元赔偿，但根据规定不能超出实际住院开支，另外，2000元医药费需要自付，最后小李获得赔偿金达8000元，比上款多320元。而且“住院医疗保险特约”比“住院医疗（费用型）个人医疗保险”还要便宜，同样购买10000元的“住院医疗（费用型）个人医疗保险”需付450元，而“住院医疗保险特约”只需200元。通过这个案例发现：参加社会医疗保险和没有参加社会医疗保险的居民，所需要的商业医疗保险的类型是不同的，所以居民在投保商业医疗保险前一定要考虑如何将社会医疗保险与商业医疗保险的赔偿责任进行完美对接。章前案例二目录第一节商业医疗保险概述第二节国内商业医疗保险的起源与发展第三节商业医疗保险承保核保与理赔第四节商业医疗保险客户服务一、商业医疗保险的基本概念与作用基本概念商业保险组织根据医疗保险合同约定，以人的身体为保障对象，向投保人收取保险费，建立保险基金，对于合同约定的医疗事故因其发生所造成的医药费损失承担给付保险金责任的一种合同行为。“商业医疗保险”VS“商业健康保险”？作用对于已经受基本医疗保险保障的个人，商业医疗保险是其有益补充；商业医疗保险可以在基本医疗保险领域发挥积极作用。第一节

商业医疗保险概述二、商业医疗保险与社会医疗保险的区别和联系区别性质不同；强制性、互助共济性和基本保障性；自愿、盈利、选择性实施方式不同；经办主体和管理特征不同；给付标准依据和保障水平不同；基本保障，一般较低，利于低收入；“多买多保，少买少保，风险选择”，利于高收入阶层商业医疗保险概述二、商业医疗保险与社会医疗保险的区别和联系区别保障对象不同；权利与义务关系不同；法律基础不同；宪法、劳动合同法、社会保险法；合同法、民法、保险法资金来源不同。商业医疗保险概述联系实施方式的互补；服务对象的互补；资金来源的互补；医疗保障层次的互补。商业医疗保险概述一、萌芽阶段（1994年以前）我国商业医疗保险的发展同整个保险业的发展基本一致；自20世纪80年代初国内保险复业时期，商业医疗保险才真正意义上开始出现；中国人民保险公司1982年开始试点“上海市合作社职工医疗保险”；这一时期，居民对商业医疗保险的需求不大，保险市场是以财产保险为主，产寿险混业经营，医疗保险只是作为一种附属品来经营。第二节我国商业医疗保险的起源与发展二、初步发展阶段（1994-1997）这一阶段传统的公费、劳保医疗制度被打破，新的社会医疗保险制度正在探索之中，为商业医疗保险的发展提供了广阔的发展空间；保险市场的竞争主体增多，“人保”一统天下的格局不复存在；产寿险分业经营被提上议事日程并逐步实施，平安人寿、太平洋人寿快速发展，泰康人寿、新华人寿相继成立，外资公司友邦人寿也在部分地区开展业务并引入个人营销员制度；这一阶段的特点是重大疾病保险成为商业健康保险市场的第一大险种。我国商业医疗保险的起源与发展三、快速发展阶段（1998-2003）1998年12月，国务院颁发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全面推行社会基本医疗保险制度的改革，这标志着在中国实行了40多年的公费、劳保医疗保障制度被新的社会医疗保险制度所取代；国家在政策上鼓励企业和个人在参加基本医疗保险的基础上投保商业医疗保险，为商业医疗保险的快速发展提供了契机；医疗保险产品呈现多样化的发展趋势；这一阶段商业医疗保险业务快速发展，2001年以后承保人次首次突破1亿人次，此后健康险保费在人身险业务中的比重逐步上升。我国商业医疗保险的起源与发展四、专业化经营阶段（2004以后）2003年初中国保监会下发《关于加快健康保险发展的指导意见的通知》，明确提出健康保险要建立适合中国国情的发展模式，走专业化发展道路；2004年以来，健康保险专业化经营理念被业界广泛认同，专业化经营进入实质推进的时期；2004年中国保监会批准人保健康、平安健康、昆仑健康、阳光健康和正华健康5家专业健康保险公司筹建，专注于探索健康保险专业化经营模式；2006年8月，《健康保险管理办法》出台，这是健康保险第一部专业化监管规章，促进健康保险可持续发展。我国商业医疗保险的起源与发展商业医疗保险财产损失保险业务责任保险业务信用保险业务人身保险personalinsurance人寿保险lifeinsurance健康保险Healthinsurance意外伤害保险accidentinsurance保险公司业务分类医疗保险（一）财产损失保险狭义的财产保险通常指各种财产损失保险；广义的财产保险包括各种财产损失保险、责任保险、信用保险在内的一切非人身保险业务。是以各类有形财产为保险标的的财产保险。主要包括的业务种类：企业财产保险、家庭财产保险、运输工具保险、货物运输保险、工程保险、特殊风险保险和农业保险等种类。财产保险财产损失保险（二）责任保险（LiabilityInsurance）责任保险：

以被保险人的民事损害赔偿责任作为保险对象的保险。1血站采供血责任保险2医疗责任保险3美容师职业责任保险4雇主责任保险5旅行社责任保险6风景名胜区责任保险7校(园)方责任保险8产品责任保险（国内）9游泳池、馆公众责任保险10电梯责任保险（三）信用保险（CreditInsurance）

信用保险：权利人要求保险人担保对方(被保证人)信用的保险，权利人也即被保险人。

保证保险保证保险GuaranteeInsurance

：保险标的是被保证人的信用风险，当被保证人未按照基础合同约定履行义务，使权利人遭受经济损失时，保险人负代为履行付款义务（给付保险赔偿金）责任。狭义的保证保险：被保证人根据权利人的要求，要求保险人承担自己(被保险人)信用的保险。个人消费贷款保证保险产品质量保证保险住宅质量保证保险出口信用保险(四）人身保险

personalinsurance以人的生命为保险标的，人的生存或死亡为保险事件，当发生保险事件时，保险人按规定给付保险金的一种保险业务，是期限较长的险种。简称意外伤害保险，是以被保险人因在保险期限内遭受意外伤害造成死亡或残疾为保险给付条件的一类保险。

人寿保险

lifeinsurance人身意外伤害保险accidentinsurance以人的身体为保险对象，保证被保险人在因疾病或意外事故受到伤害时的医疗费用支出或收入损失获得补偿的一类人身保险。健康保险

healthinsurance知识链接：（一）国内商业医疗保险的种类：1.普通医疗保险（团体方式承保，或者个人寿险的附加险）2.意外伤害医疗保险（意外伤害的附加险）3.住院医疗保险（费用给付或定额给付）4.手术医疗保险5.特种疾病保险（二）商业补充医疗保险存在的问题及原因目前的商业医疗保险最突出的问题是价格高，保障程度低。主要由两种现象导致：一是逆选择，即投保者在得知自己得病时才去投保，并以各种手段瞒过保险公司的检查；二是道德风险，即病人和医院联合起来欺骗保险公司。（三）商业补充医疗保险的发展方向1.开拓基本医疗保险覆盖程度较低人群的市场；2.开拓原有社会保障比较充分人群和某些长期疾病人群德市场，通过多种形式如费用型或补贴型保险来补充；3.开拓疾病收入损失方面的市场；4.开拓长期护理保险的市场；5.进行现有严重疾病保险的发展和延伸。一、商业医疗保险承保核保的概念与意义承保核保概念承保是指保险人对投保人提出的保险申请审核后同意接受的行为；核保是指保险人对申请保险保障的准被保险人的风险程度进行选择或评估，决定是否承保和确定承保条件的过程；商业医疗保险的承保与核保是医疗保险核保人对投保的保险标的的疾病风险程度进行评估与分类，并作出相应承保决定的过程，即是否承保、如何承保的过程。第三节商业医疗保险承保核保与理赔承保核保意义商业医疗保险的承保与核保，尤其核保是保险公司经营管理中极为重要的一个环节，其结果的好坏直接影响保险经营其他环节的运作，也直接关系到保险经营的盈亏，其意义在于维护保险制度的公平性、加强风险的预防性和保险经营的安全性。二、商业医疗保险承保核保的原则及核保过程承保核保原则最大安全原则；最低成本原则；最佳服务原则。商业医疗保险承保核保与理赔核保过程风险选择过程：第一次为业务员的选择、第二次为体检医师的选择、第三次为核保人员的选择、第四次选择为契约调查；核保部门工作过程序：包括核保资料收集、初步审核、进一步收集投保者详细完备的资料、查定核保手册、确定承保条件。三、商业医疗保险理赔的概念理赔概念医疗保险理赔是指被保险人发生医疗保险事故后，向保险公司报案并提出索赔申请，保险公司根据医疗保险合同约定及相关法律规定，进行审核认定后决定是否给付保险金及给付金额的行为；商业医疗保险承保核保与理赔医疗保险理赔由索赔与保险金给付两部分组成；被保险人发生了医疗事故，向保险公司报案，并提供相应的损失证据，这是索赔过程；保险公司理赔人员以保险合同和相关法律为依据，对被保险人或受益人的索赔请求进行审核，决定是否给付保险金，如给付保险金，应给付多少，这是保险金的给付过程。四、商业医疗保险理赔的意义及特点理赔意义保险理赔是保险业务能否顺利发展的首要前提，也是保险业务经营的重要环节，其意义在于实现保险合同所作的承诺、服务社会、保护诚实投保人的利益、规范管理和创立品牌。商业医疗保险承保核保与理赔理赔特点医疗保险理赔具有道德风险高、管理难度大、理赔成本控制难的特点；在医疗保险理赔过程中进行责任审核和计算保险金额时需要考虑的因素有：除外责任、等待期、既往症、免赔额和比例共付。

五、商业医疗保险理赔的过程理赔过程医疗保险理赔由索赔过程与保险金给付过程两部分组成；索赔过程是保险金申请人向保险公司报告医疗保险事故发生并提供相应证据的陈述过程，它包括：报案、提供损失证明；索赔工作完成后，理赔人员即开始赔案处理工作，有以下几个基本过程：审核保险合同状态、责任审核、理赔处理决定、给付保险金。商业医疗保险承保核保与理赔一、商业医疗保险客户服务的概念与意义客户服务概念