降低镇痛泵恶心呕吐PDCA循环

降低镇痛泵恶心呕吐发生率一、发现问题：检查1月份术后镇痛泵效果评价， 发现术后镇痛泵恶心、 呕吐发生率8.7%。二、制定目标： IA降到5%以下三、原因分析：采用头脑风暴法将造成镇痛泵恶心呕吐的因素一一列举在因果图上：麻醉因素 镇痛泵低氧血症低血压无PCA吸入麻醉 输注过快不吸烟 胸科手术腹腔镜手术阿片药物 氯胺酮 晕动病史女性 胃肠道手术 妇产科手术胃肠功能差 激素水平高药物因素 患者因素 手术因素

镇痛泵恶心呕吐四、确定要因：小组成员对镇痛泵恶心、呕吐的病例进行了调查分析，其结果显示如下：要因分析确认表序号 末端因素 确认方法 确认情况 是否要因 参加人员1低血压 调查分析 低血压直接引起中枢神经系统缺血缺氧 否 全体成员，触发呕吐中枢 ,特别椎管麻醉低血压后发生呕吐。一般血压升高后就缓解，术后镇痛期间不是要因。2 低氧血症 调查分析3 吸入麻醉 调查分析4 输注过快 调查分析5 无PCA 调查分析6 阿片类 调查分析药物7 调查分析氯胺酮8 女性 调查分析9 不吸烟 调查分析

直接触发神经中枢，致呕吐。在术后镇痛期间发生率几乎为零，不是要因。血中儿茶酚胺增高，但术后完全苏醒后呕吐缓解，不是要因。术后镇痛泵有限速阀，1小时最多2ml，不会输注过快镇痛泵都有 PCA阀门，镇痛效果良好直接兴奋位于延髓的呕吐化学感受器而引起恶心和呕吐麻醉时唾液和胃液分泌旺盛，咽喉反射不消失，患者可吞进气体和分泌物造成胃扩张目前应用氯胺酮的病例很少，即使应用也是很小剂量，不是要因成年女性的发病率高于男性， 约为后者的 2～4倍，提示PONV的发生与女性激素水平有关。客观因素不是要因。目前法律规定公共场所严禁吸烟，吸烟有害健康，不良嗜好已被摒弃。

否 全体成员否 全体成员否 全体成员否 全体成员是 全体成员否 全体成员否 全体成员否 全体成员要因分析确认表序号末端因素确认方法确认情况是否要因参加人员10妇产科调查分析产妇胎盘产生大量孕酮，是全体成员激素水平引起胃肠道平滑肌张力降低，胃肠蠕动高减弱，排空时间延长腹腔内手术操作刺激胃肠引起5-色胺等神经递质的大量释放有关11晕动病史调查分析手术麻醉刺激可使肾上腺素和否全体成员血管加压素分泌增加，使该类病人更容易诱发恶心呕吐，该种病例少。12胃肠道手调查分析手术时间越长，内脏暴露时间越久，是全体成员术胃肠功术后胃肠功能恢复越慢，能差术后呕吐也就越容易发生13腹部调查分析机械刺激腹腔、盆腔内脏器。否全体成员镜手术兴奋迷走和内脏传人神经，传至呕吐中枢，引起恶心呕吐手术刺激消失，症状即缓解，不是要因。14胸科手术调查分析术后患者对镇痛要求高，需加大镇痛药剂否全体成员量，常引起相应副作用增多，致恶心呕吐在我院胸外科手术少，不是要因。经过调查论证，总结造成镇痛泵恶心、呕吐的的主要因素：1、妇产科激素水平高2、胃肠道手术胃肠功能差3、阿片类药物五、根据要因制定对策对策表序 要因号1 妇产科激素水平高2胃肠道手术胃肠功能差

对策 目标术前用药 减轻紧张焦减少焦虑 虑的发生率减少应激 为5%以下胃肠减压 减轻腹胀发生率为5%以下

措施1、术前沟通、缓解心理压力3、手术前一日晚上给安定或咪唑安定口服，保证患者睡眠。4、术前用抗胆碱类药物抑制消化液分泌，降低迷神经张力。5、术前给镇静剂解除患者紧张心理。6、术中应用止吐药。1、术前或麻醉前下胃管2、术中中心静脉置管，术后肠外营养支持

地点 时间 负责人病房2.1-2.28尹立军陈学军手术室病房 2.1-2.28 张守林手术室 高顺利阿片药物

合理应用 阿片类药合 3、镇痛泵中减少阿片理应用 99% 类药物4、复合其他类镇痛药物5、镇痛泵中加止吐药物。

手术室 3.1-3.28 纪洪波六、实施阶段实施一：坚持术前用药，降低患者紧张焦虑，腔镜手术给予术中止吐药。1、加强术前沟通，术前与患者做好解释工作，缓解心理压力2、手术前一日晚给予口服安定或咪唑安定，保证患者充足睡眠3、手术前一日晚上给安定或咪唑安定口服，保证患者睡眠。4、术前用抗胆碱类药物：如阿托品或长托宁，抑制消化液分泌，降低迷神经张力。5、术前给镇静剂鲁米那或安定解除患者紧张心理；6、手术开始前应用止吐药（如 5-色胺受体阻断剂类），结束前可再追加一次止吐药。结论一、统计 2.1-2.28日患者经过术前的充分准备，降低了患者的焦虑和紧张，其发生率为零。妇产科腔镜手术，术中追加止吐药，呕吐率明显降低，达到了预期目标。实施二、胃肠道手术行胃肠减压，营养支持。1、术前或麻醉前下胃管2、术中中心静脉置管，术后肠外营养支持结论二、通过以上措施降低胃肠道手术腹胀发生率为 5%以下，达到了预期目标值。实施三、合理应用阿片药物使用率 99%1、高危人群减少阿片类药物应用，复合其他类镇痛药如非甾体抗炎药：靶向镇痛药氟比洛芬酯，降低 PONV的发生率；2、对恶心呕吐的高危人群镇痛泵中加入止吐药，镇痛效果好，呕吐发生率明显降低。3、避免使用恶心呕吐发生率高的药物，如曲马多。结论三、统计3.1-3.30日合理应用阿片药物，镇痛泵中加入止吐药物，必要时应用非甾类抗炎药如氟比洛芬酯替代，镇痛效果好，副作用少，达到了预期目标。七、效果检查检查降低镇痛泵恶心呕吐发生率 PDCA循环执行情况， 统计由2月1日至3月30日完成全麻、腰麻 618例，发生恶心呕吐30例，发生率 4.8%，低于PDCA执行前8.7%水平，达到了 5%的目标值。0.090.080.070.060.050.040.030.020.010质控前 目标值 质控后八、巩固措施：通过以上几种措施的综合应用，镇痛泵恶心呕吐发生率下降达预期值，可操作性强，可制定为预防镇痛泵恶心呕吐的标准化流程，具体如下：1）术前与患者做好解释工作，缓解紧张心理。手术前一日晚上给安定或咪唑安定口服，保证患者睡眠。凡择期手术均应禁食，必要时留置胃管进行胃肠减压，术前用抗胆碱类药物（如阿托品或长托宁）抑制消化液分泌，降低迷神经张力。术前给镇静剂解除患者紧张心理；2）妇科产科手术术中术后给予止吐药。3）高危人群减少阿片类药物应用，复合其他类镇痛药如非甾体抗炎药：靶向镇痛药氟比洛芬酯。3、胃肠道手术术前或麻醉前下胃管，术中中心静脉置管，术后肠外营养支持降低胃肠道手术腹胀发生率。但具体落到实处应该是一种尊重，一种接人待物的方式方法。和文化知识有关，但不是必然，主要来自家庭的影响和后天的修为。赫本被誉为女神，不仅仅因其貌美，貌美的很多，并不能被全世界的人记住；也不是因为学历，比她学历高的比比皆是。但她用她的一生诠释了修养这个概念，她在遗言里这样说 “若要优美的嘴唇，就要讲亲切的话。手不仅能解决自身问题还能帮助别人；脑不仅能原谅别人还可以让自身不断进步。我们身上每个零件都有用处，那些喜欢到处释放物质垃圾和精神垃圾的人都是不健全的。看过很多父母抱怨自己的孩子不如旁人，那就看看自己是不是样样都行，孩子其实就是站在你面前的镜子。在发成绩单时，在开家长会时，你恼怒了，你大打出手了，这恰恰暴露你精神世界的粗鄙。我倒是很感动一句话 ”不需要你养老，只感谢让我参与你的成长。 “若要可爱的眼睛，就要看到别人的好处；若要苗条的身材，就要把你的食物分享给饥饿的人。若要美丽的秀发，在于每天有孩子的手指穿过它；若要优雅的姿态，走路时要记住行人不只你一个。人之所以为人，是必须充满精力，自我悔改，自我反省，自我成长；并非向人抱怨；当你需要帮助的时候，你可以求助于自己的双手；在年老之后，你会发现自己的双手能解决很多难题，