第十章 机动车辆保险理赔案例分析 -自己做

主讲：张俊雨机动车辆保险理赔案例分析内容提要12交强险案例车辆损失保险案例34第三者责任保险案例车辆自燃案例5暴雨案例课程重点110.1交强险案例1．案情介绍某投保交强险及行业A条款机动车第三者责任保险（2007版）的机动车在保险期间内发生撞人致死的交通事故，驾驶人李某在发生事故后驾车逃逸，后经公安机关调查，将李某抓获归案，因其肇事逃逸公安机关交通管理部门根据《道路交通安全法实施条例》第九十二条：“发生交通事故后当事人逃逸的，逃逸的当事人承担全部责任”的规定认定李某承担事故全部责任，赔偿死者的所有经济损失。保险公司以肇事逃逸系除外责任为由拒绝承担赔偿责任。李某不服，引起争议。2．案情分析行业A条款机动车第三者责任保险（2007版）责任免除第六条第六款明确规定“事故发生后，被保险人或其允许的驾驶入在未依法采取措施的情况下驾驶被保险机动车或者遗弃被保险机动车逃离事故现场，或故意破坏、伪造现场、毁灭证据”的保险人不承担第三者的损害赔偿责任。因此，本案损失明显属于机动车第三者责任保险的除外责任，机动车第三者责任保险理应拒赔。但与现行商业第三者责任险相比，交强险的责任免除项目已经所剩无几，现行商业第三者责任险中的多数责任免除项目已经作为交强险的保险责任，主要包括：(1)交通事故中，被保险人的家庭成员及本车驾驶人的家庭成员的人身伤亡、所有或代管财产的损失；(2)利用被保险机动车从事违法行为时对受害人造成的损失；(3)驾驶人吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用被保险机动车对受害人造成的损失；(4)被保险机动车肇事逃逸给受害人造成的损失；(5)被保险机动车拖带未投保交强险机动车或被未投保交强险机动车拖带时发生事故造成的损失；(6)交通事故中受害人的精神损害赔偿金等。由此可以看出，本案受害人的损失可以在交强险责任限额内予以赔偿。3．案例结论交强险的赔偿或垫付责任，和现行商业第三者责任险相比，已经得到很大扩展。交强险可以拒赔的理由仅剩4条，即(1)因受害人故意造成的交通事故的损失；(2)被保险人所有的财产及被保险机动车上的财产遭受的损失；(3)被保险机动车发生交通事故，致使受害人停业、停驶、停电、停水、停气、停产、通信或者网络中断、数据丢失、电压变化等造成的损失，以及受害人财产因市场价格变动造成的贬值、修理后因价值降低造成的损失等其他各种间接损失；(4)因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用及其他相关费用。所以，本案交强险应在责任限额内进行赔偿，机动车第三者责任保险不予赔偿。10.2车辆损失保险案例1．案情介绍某投保行业A条款非营业用汽车损失保险（2007版）的小轿车在保险期间内的某日在新疆使用时遇见沙尘暴天气，大风裹起的沙石将该车前部灯具，车身多处砸伤，造成车辆损失，车主遂向保险公司提出索赔，并向保险公司提供了当地气象部门出具的风级证明，证明显示当时的风速为20.5米／秒。保险公司以气象部门证明的风速达不到条款保险责任中暴风责任的标准为由拒绝赔偿被保险人的车辆损失。被保险人不服，双方产生争议。2．案情分析行业A条款非营业用汽车损失保险（2007版）保险责任第四条第四款规定：“保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中，因暴风、龙卷风造成被保险机动车的损失，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿”，而且条款附则部分第三十七条对本条款涉及的“暴风”的概念进行了界定。条款所称“暴风”是指“风速在28.5米／秒（相当于11级大风）以上的大风，风速以气象部门公布的数据为准”。因此，虽然暴风属于保险责任范围，但如果严格按照条款规定，本案显然不能构成暴风责任，保险公司可以拒赔。但是根据实际经验，一般当风力速度达到17.2米／秒（相当于八级大风）以上时，就可能造成车辆损失，所以在理赔实践中，往往灵活处理，只要损失确系大风造成（风力速度达到17.2米／秒以上），即可认为构成暴风保险责任，进行通融赔付。3．案例结论在理赔实践中，对出险案件应认真分析造成损失的真正原因是什么，结合条款制定的基本目的，具体案件具体分析，实事求是，灵活处理，而不拘泥于条款的具体规定。这样才能真正做到既使保险客户满意，又维护了保险公司的利益，既稳定了双方的合作关系，又充分发挥了保险的基本职能，达到各方满意的目的。10.3第三者责任保险案例1．案情介绍某投保行业A条款机动车第三者责任保险的机动车在保险期间内的某日不慎和一行人发生碰撞，伤者抢救无效死亡，死者妻子有一遗腹子。在公安交通管理部门主持的损害赔偿调解中，公安交通管理部门要求肇事车辆方承担死者遗腹子的抚养费（按一人标准计算），肇事车辆方赔偿后据此向保险公司提出索赔，保险公司以胎儿尚未出生，不能构成法律上的完整人为由拒绝赔偿这笔费用。被保险人不服，遂形成争议。2．案情分析行业A条款机动车第三者责任保险保险责任第四条规定：“被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿”。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》中关于人身损害赔偿范围的规定被抚养人生活费属于机动车第三者责任保险的赔偿范围。因此，机动车第三者责任保险应对被抚养人生活费予以赔偿。对于本案，关键是认定死者妻子的遗腹子是否享有抚养费的求偿权。关于遗腹子能否享有抚养费的求偿权涉及《民法》、《妇女权益保障法》等方面的法律专业问题，比较复杂且意见不一，通常在司法实践中处理此问题的方式有两种，一是待胎儿出生后根据其个数及是否存活确定被抚养人抚养费赔偿金额；二是采取协商一次定额赔付，过后再不追究的方式。因此，在本案中，肇事双方达成按一人标准承担遗腹子抚养费的调解结果应得到保险认可，保险公司应在机动车第三者责任险的责任限额内按法定赔偿标准进行赔偿。3．案例结论在司法实践中，遗腹子理应享有抚养费的求偿权，只是其有两种不同的赔偿方式，由当事人协商选择，保险公司对于此项抚养费应予赔偿。10.4车辆自燃案例1．案情介绍

2007年6月，王女士与某保险公司签订了保险合同，投保了交强险、行业A条款家庭自用汽车损失保险、机动车第三者责任保险、机动车车上人员责任保险和不计免赔率特约条款，保险期限自2007年7月1日起至2008年6月30日止，保险费合计2757元。2007年8月23日，该车在正常行使过程中发生火灾，造成全部损失。当地公安消防部门出具的《火灾原因认定书》表明该起火灾是由于车辆线路短路引起。此次事故该车损失约为12万元。王女士以火灾属于家庭自用汽车损失保险保险责任为由向保险公司提出保险索赔申请，却等来的是保险公司出具的《机动车辆保险拒赔通知书》，拒赔理由为“此次事故直接原因为车辆自燃，自燃属家庭自用汽车损失保险责任免除，保险公司不予赔偿”。王女士不服，遂上诉至法院。法院审理认为，王女士投保的行业A条款家庭自用汽车损失保险条款责任免除部分第七条第五款明确规定“自燃及不明原因火灾造成的被保险车辆的损失保险人不负责赔偿”，且此项在条款中以黑体字予以特别提醒，因此判王女士败诉。2．案情分析王女士投保的行业A条款家庭自用车辆损失保险保险责任部分第四条第二款规定：“保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中，因火灾、爆炸造成被保险机动车的损失，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿”。责任免除部分第七条第五款规定：“自燃及不明原因火灾造成的被保险车辆的损失保险人不负责赔偿”。本案争议的焦点是造成保险车辆损失的原因是属于保险责任的“火灾”，还是属于责任免除的“自燃”。根据“近因原则”此次事故造成保险车辆损失的直接原因系车辆线路短路即自燃，因此自燃是此次事故造成车辆损失的真正原因，而自燃又属于责任免除，故保险公司不予赔偿，法院判王女士败诉。3．案例结论损失原因的分析应当遵循“近因原则”，寻找导致损失的根本原因。如果造成损失的根本原因属于列明保险责任，保险人就应该给予赔偿；如果造成损失的原因属于未保风险和责任免除，保险人则有充足的理由予以拒赔。10.5暴雨案例

1．案情介绍一保户于2007年7月在某保险公司投保了交强险、行业A条款非营业用汽车损失保险、机动车第三者责任保险、机动车车上人员责任保险和不计免赔率特约条款，保险期限自2007年8月1日起至2008年7月31日止。被保险车辆于2007年8月23日在某市市区因暴雨造成车辆损失，被保险人遂以暴雨属于非营业用汽车损失保险保险责任为由向保险公司提出赔偿请求，并依据保险公司的规定提供了当地气象部门出具的事故发生时当地雨量达18毫米／小时（属于“暴雨”）气象证明及其他索赔必须单证。而后5天内得到保险公司领取赔偿的通知。该被保险人领取赔款时却发现，自己的车辆修理费用共计10000元，而保险公司的赔款只有7000元，后经了解，3000元差额产生的原因是保险公司在理赔时，将发动机进水后导致的发动机损坏部分的损失在赔款中予以剔除。被保险人对此不服，双方产生争议。2．案情分析行业A条款非营业用汽车损失保险保险责任第四条第五款规定：“保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中，因雷击、雹灾、暴雨、洪水、海啸造成被保险机动车的损失，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿”。责任免除第七条第十款规定：“被保险机动车发动机进水后导致的发动机损坏保险人不负责赔偿”。本案中，