糖皮质激素课件

甲强龙®/美卓乐®：糖皮质激素的经典之选糖皮质激素的知识摘要糖皮质激素的基础知识糖皮质激素的用药原则和方法糖皮质激素的不良反应和并发症肾上腺皮质激素始终是最重要的一类药物

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使用正确

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误用或滥用挽救生命威胁生命肾上腺是位于肾脏上方的三角型样腺体肾脏肾上腺肾上腺激素的分泌肾上腺髓质肾上腺皮质球状带(盐皮质激素)束状带(糖皮质激素,又称氢化可的松)网状带(大量弱雄激素和极少量雌激素)肾上腺结构及分泌的激素大脑其他区域，如海马下丘脑(通过垂体门脉系统)(通过全身循环)血浆中游离可的松血浆中与蛋白结合可的松＝兴奋效应＝抑制效应（负反馈）肾上腺皮质垂体CRH=促肾上腺皮质激素释放激素ACTH=促肾上腺皮质激素H-P-A轴下丘脑－垂体－肾上腺轴肾上腺皮质激素的分泌H:Hypothalamus－下丘脑P:Pituitary－垂体A:Adrenalgland－肾上腺ACTH:促肾上腺皮质激素[ACTH]min[ACTH]max遵循一定的昼夜节律t½:5min血浆ACTH血浆肾上腺皮质激素正午0AM应激时其产生被加强皮质激素HO1120O36101317OHC=OCH2OH219CH3CH3甾在正常个体中每天的产生：25-30mg/天(在急性应急时，即刻释放250-300mg)过度产生：CUSHING综合症－高达400mg/天不足:ADDISON病－0.8mg/天在长期治疗后突然停用皮质醇激素可以出现Addison样症状皮质激素糖皮质激素的生理效应糖皮质激素糖代谢蛋白质代谢脂肪代谢水电介质代谢血糖升高脂肪重新分布储钠排钾负氮平衡功能低下Na àK

£H2O à功能亢进Na £K

àH2O £CUSHING综合症(有时可以高达400mg皮质醇/天!)破坏蛋白质(皮肤，肌肉，骨骼，血管)升高血糖脂肪重新分布

(躯干，头颈，面部)高血压多毛糖皮质激素的分泌过度Addison病(皮质激素可以低到0.8mg/day!)失NaCl，

H2O血液粘滞度增高血压下降高血钾-无力胃肠道症状体重下降糖皮质激素的分泌不足糖皮质激素的药理作用抗炎作用免疫抑制作用抑制脂质过氧化作用增强对应激的抵抗力血液和造血系统中枢神经系统骨骼肌其他：在创伤后数分钟后血管活性物质被激活小血管的扩张血流增加，毛细血管通透性增加，水肿白细胞在组织中迁移，分泌新的血管活性物质炎症反应的扩展损伤组胺细胞肥大细胞毛细血管白细胞毛细血管壁通透性升高毛细血管扩张白细胞边集白细胞渗出噬菌作用炎症反应磷脂花生四烯酸磷脂酶A2脂氧化酶 环氧化酶白三烯 前列腺素

NSAID’sCOXICOXII保护性PG致炎症PG甲强龙糖皮质激素是最强的抗炎症药物皮质激素受体热休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反应靶基因X细胞因子诱导型一氧化氮

合成酶环氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受体内皮素-1脂皮素-1-受体内核酶中性肽链内切酶GCSGRE

糖皮质激素

反应分子BarnesPJ.AmRevRespir

Dis1990.多环节炎症抑制作用糖皮质激素的抗炎作用机制抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理阻碍原始淋巴细胞的转化、破坏淋巴细胞抑制淋巴因子所引起的炎症反应糖皮质激素的免疫抑制作用脂质过氧化(作用于CNS细胞)脂质双分子层膜蛋白胆固醇来自Hb的金属离子氧自由基细胞膜不可逆损伤糖皮质激素抑制脂质过氧化作用脂质双分子层胆固醇膜蛋白氧自由基插入细胞膜以及对抗自由基的保护作用即刻作用是必须的!!!甲强龙糖皮质激素抑制脂质过氧化作用摘要糖皮质激素的基础知识糖皮质激素的用药原则和方法糖皮质激素的不良反应和并发症糖皮质激素的选择剂量治疗的疗程每天药物使用的时间及频率糖皮质激素临床用药的主要原则糖皮质激素可分为：天然糖皮质激素合成糖皮质激素氢化可的松强的松强的松龙氟氢可的松去炎松地塞米松甲泼尼龙倍他米松糖皮质激素作用伴显著盐皮质激素样作用糖皮质激素作用极少盐皮质激素样作用血浆半衰期糖皮质激素浓度消除到原始浓度一半时所需要的时间生物半衰期疗效持续的时间，取决于其作用于机体的时间。这也或多或少的是对HPA轴的抑制时间药代动力学－半衰期糖皮质激素的药代动力学激素血浆半衰期(H)生物半衰期(H)短效(8-12H)可的松氢化可的松0.51.3-2.08-128-12中效(18-36H)强的松强的松龙去炎松甲泼尼龙1.01.9-3.53.3+1.3-3.118-3618-3618-3618-36长效(36-54)地塞米松倍他米松1.8-3.55.0+36-5436-54以抗炎和盐皮质激素样作用的不同

糖皮质激素分为：糖皮质激素活性盐皮质激素样活性短效GCS可的松氢化可的松中效GCS强的松强的松龙去炎松甲强龙长效GCS地塞米松倍他米松相对强度甲强龙是最合适的选择糖皮质激素：选择哪一种？适宜的生物半衰期盐皮质激素作用弱最小的HPA轴抑制1.替代治疗2.抗炎、免疫抑制治疗糖皮质激素不会治愈!糖皮质激素的治疗急性肾上腺功能不全：常发生于突然中断大剂量应用皮质类固醇时，表现为胃肠道综合征、低血压、极度衰弱和脱水治疗：甲基强的松龙＋葡萄糖静滴慢性肾上腺功能不全：常发生于手术切除肾上腺之后治疗：美卓乐4mg/d

口服糖皮质激素的用药方法(1)用药方式处方方法治疗的目标大剂量激素qd,bid,tid,一旦症状控制改为qd并逐渐减量用于急性和重症快速控制炎症反应避免组织损害及功能障碍冲击疗法短期超大剂量的激素如：1g/天×3天用于某些急症的状况可以迅速缓解症状疗效优于每日大剂量治疗隔日疗法(ADT)隔天用药激素量在用药日加倍在次日为0控制病情并使对HPA轴的抑制最小糖皮质激素隔日给药法Alternate-daytherapy(ADT)

适合与需要长期口服糖皮质激素的患者减少GCS所带来的不良事件，如：HPA轴抑制,Coshingoid,激素撤药反应等只有半衰期18-36H的GCS适合采用ADT糖皮质激素的用药方法(2)用药方式处方方法治疗的目标桥接疗法低剂量糖皮质激素在其他药物起效前先控制症状（如：RA）局部用药霜剂、损伤部位用药、滴眼、气雾吸入或栓剂减少激素的全身用量并减少其副作用紧急治疗3Ls原则:不要太晚使用 不要太低(剂量) 不要太长(时限)短期治疗炎症加重时治疗时限(<10天)：可以突然停药，不需减撤药最佳使用剂量1mg/kg/d1天一次早晨时使用如果治疗时间更长：则采用隔天疗法

(ADT)，并逐渐减药如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗抗炎治疗轻度应激（拔牙），可按原量加倍中度应激（如局部麻手术），可每日加用美卓乐16mg；重度应激（如大手术），可每日加用甲强龙32mg，必要时静脉滴注甲强龙每日60～80mg。维持阶段遭遇应激情况时…绝对禁忌症有皮质激素使用过敏史系统性真菌感染糖皮质激素治疗的禁忌症糖尿病高血压结核牛皮癣精神症状消化性溃疡疱疹胰岛素利尿剂抗结核治疗密切控制无出血的全程保护糖皮质激素治疗的禁忌症这些病人在治疗过程中应该给予特别的医学关注并且治疗疗程应该尽量短摘要糖皮质激素的基础知识糖皮质激素的用药原则和方法糖皮质激素的不良反应和并发症A:

肾上腺抑制B:

骨质疏松C:白内障/青光眼D:糖尿病E:情感-情绪F:水潴留G:

体重增加－发育H:

高血压I:

感染不良药物反应导致激素恐惧症这一现象很不幸：因为在许多情况下糖皮质激素均能有很大临床作用糖皮质激素的不良事件满月脸高血压心衰情绪紊乱向心性肥胖月经紊乱肌无力水牛背骨质疏松皮肤变薄皮肤溃疡或愈合差颈部脂肪多皮纹水肿大部分的不良事件都是在长期使用皮质激素后才出现的感染-伤口愈合-发育–

骨质疏松糖皮质激素的的不良事件大多数副作用是可以避