脓毒症的液体复苏诊疗进展

脓毒症的液体复苏诊疗进展2021/4/261脓毒症(sepsis)明确或可疑的感染引起的全身炎性反应综合征。脓毒症(septicemia）相关定义严重脓毒症(severesepsis)由脓毒症引起的器官功能障碍或组织低灌注。脓毒性休克(septicshock)由脓毒症导致的、经充分容量复苏的持续性低血压状态或血乳酸≥4mmol/L。是一种有多重损伤性因素引起的非特异性的全身炎症反应，这种炎性反应使患者机体处于过度反应状态，释放大量出炎性介质和细胞因子。一旦失控可引起炎性损伤、免疫功能紊乱和器官功能衰竭（MODS）。

临床上不一定存在血培养阳性和局部感染灶。2021/4/2622021/4/263严重脓毒症流行病学

LaguT,RothbergMB,ShiehMS,etal.Hospitaiizations,costs,andoutcomesofseveresepsisintheUnitedStates2003to2007[J].CritCareMed,2012,40(3):754-761.2021/4/264严重脓毒症流行病学严重脓毒症是ICU中非冠状动脉疾病的首要致死因素,是导致死亡的第十大疾病脓毒症病死率30%～70%我国尚无确切的统计资料。估计每年可能有300万例严重脓毒症患者，死亡人数约100万2021/4/265国际《2004国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》《2008国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》《2012严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》Text2001年12月世界危重病医学协会／欧洲危重病协会／美国胸科医师学会／美国胸科学会／外科感染学会(SCCM／ESICM／ACCP／ATS／SIS)2002年10月《巴塞罗那宣言》：计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%制定脓毒症诊断标准、严格的界定SIRS国内成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）中华医学会重症医学分会拯救脓毒症运动2021/4/266全身炎性反应综合征（SIRS）体温心率呼吸频率白细胞体温>38℃或<36℃；心率>90次／min呼吸频率>20次／min或过度通气致PaCO2<32mmHg>12000／uL或<4000／uL2021/4/267脓毒症诊断标准：感染+SIRS(≥2项)生命体征发热(深部体温>38.3℃)，体温不升(深部体温<36℃)；心率>90次／min或>年龄正常值2SD；呼吸急促，意识状态改变；显著水肿或液体正平衡[>20ml／(d)]；无糖尿病史，高血糖(血糖7.7mmol／L)炎症指标白细胞增多(WBC>12×109／L)；白细胞减少(WBC<12×109／L)，白细胞计数正常，但幼稚细胞>10%，血浆CRP水平>正常2SD；血浆PCT水平>正常2SD血流动力学指标低血压(收缩压<90mmHg，或平均动脉压<70mmHg，或成年人收缩压下降>40mmHg，或血压低于年龄正常值2SD)；SVO2>70%；心脏指数>3.5L／min.m2器官功能障碍指标动脉血低氧(PaO2／FiO2<300)，急性少尿[尿量<0.5ml／(h)或2h<45mL]，肌酐增加>0.5mg／dL，凝血异常(国际标准化比值INR>1.5或APTT>60s)，肠梗阻(肠鸣音缺如)，血小板计数<100×109／L，高胆红素血症(血浆总胆红素>70mmol／L)高乳酸血症(>1mmol／L)毛细血管再灌注不足或皮肤花斑组织灌注严重脓毒症和脓毒症休克2021/4/268脓毒症集束化管理（bundle）(1)测定血乳酸;(2)应用抗生素前获得培养标本;(3)广谱抗生素应用;(4)在低血压和/或乳酸≥4mmol/L时，1h内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液(5)初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持MAP≥65mmHg。(6)仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸≥4mmol/L者:①测定CVP（≥8mmHg）②测定ScvO2（≥70%）(7)

如果初始乳酸升高重新测定乳酸（正常）脓毒症复苏bundle(3h内完成)脓毒症休克bundle(6h内完成)2021/4/269研究内容研究对象评价指标研究结果脓毒症EGDT在美国社区急诊科实施情况队列研究2008年7月至2009年3月98例社区急诊科接受EGDT的成年严重脓毒症/脓毒性休克患者

EGDT各流程实施最多：血管升压药的使用（79%）、抗菌药物应用（78%）。

实施最少的措施：动脉置管42%、中心静脉压监测27%、中心静脉血氧饱和度监测15%晶体注射液抗菌药物使用中心静脉置管血管升压药应用中心静脉血氧饱和度监测标准化流程应用结论：在社区条件下，脓毒症EGDT较难开展的措施为动脉置管中心静脉压监测和中心静脉血氧饱和度监测，而给予晶体液能提高患者生存率提示：在基层医疗单位，MAP是重要的观察指标EGDT实施现状分析2021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:45:25PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3严重脓毒症病死率PayenD，etal.CriticalCare，2013,17(1):11850%30%-35%2021/4/2612EGDT（脓毒症早期目标导向性治疗）1.尽早识别组织低灌注2.第1个6h复苏目标（1C）①中心静脉压8～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)②平均动脉压≥65mmHg;③尿量＞0.5mL/(kg·h)④中心静脉血氧饱和度≥70%或混合静脉血氧饱和度≥65%3.以血乳酸升高为作为组织低灌注的指标，复苏的目标为血乳酸回归正常（2C)初始液体复苏2021/4/2613个体化选择治疗目标心源性休克失血性休克颅脑外伤SAP>90mmHgMAP>70mmHgSBP70-90mmHgMAP>40mmHgSBP120mmHg(专家意见)

2021/4/2614HighversusLowBlood-Pressure

TargetinPatientswithSepticShock方法：多中心、开放注册研究776名脓毒症休克患者。两组MAP值有显著差异。

复苏目标MAP分别为80-90mmHg（high-targetgroup）及65-70mmHg（low-targetgroup），研究初期终点为28天死亡率。AsfarP,etal.NEnglJMed2014;370:1583-15932021/4/2615第28天，两组死亡率无显著差别（36.6%

and34.0%）第90天，两组死亡率无显著差别（43.8%and42.3%）两组间严重不良事件发生率无差别高目标MAP组新发房颤率明显高于低目标MAP组既往有慢性高血压病史的患者，高目标MAP组需要肾脏替代治疗的事件发生率低于低目标MAP组，但该治疗死亡率无相关性。HighversusLowBlood-Pressure

TargetinPatientswithSepticShock21345结果结论：脓毒性休克患者接受复苏治疗，目标MAP80to85mmHg组与目标MAP65to70mmHg组，其28或90天死亡率无差别。AsfarP,etal.NEnglJMed2014;370:1583-15932021/4/2616常用液体复苏种类晶体生理盐水林格氏液乳酸林格氏液平衡液血及血制品红细胞血浆全血胶体天然胶体人工胶体白蛋白明胶右旋糖酐羟乙基淀粉淀粉2021/4/2617有效提高容量复苏效果等同于天然胶体，强于人造胶体成分接近细胞外液可被完全代谢，组织内无蓄积无代谢方面及全身副作用改善患者预后的同时，有较高的效价比较为理想的早期复苏液体1A晶体液2021/4/2618机制缺点维持胶体渗透压清除自由基的抗氧化剂构成内皮糖蛋白减少毛细血管通透性生物活性分子的转运药物的结合体价格昂贵、来源困难传播病毒性疾病颅内压增高，可增加脑外伤并发脓毒症患者的死亡风险白蛋白：

循证学新器官衰竭发生率无改善平均心率低于仅用晶体组MAP比晶体组增高2021/4/2619液体复苏终点问题复苏目的：纠正低血压、确保灌注压是复苏基本要求复苏根本目的：改善组织灌注、纠正细胞缺氧观察指标传统临床监测指标：心率、血压、皮温、尿量、神志静态指标：MAP、CVP、PAWP、GEDI、ITBI、ScvO2、Hct、CI、SVI动态指标：SVV、PPV被动抬腿试验（PLR）、DO2、VO2、P（v-a）、CO2乳酸、乳酸清除率胃黏膜PHi、微循环检测、腹腔内压2021/4/2620液体反应性的判断指标1.对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量（VT）通气的患者，可选用脉压变异度（PPV）、每搏变异度（SVV）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标。（UG）PPV判断补液反应性的敏感度为89%，特异度为88%以每搏量（SV）或心排血量（CO）≥15%作为液体反应阳性标准，PPV判断液体反应性的敏感度为88%（95%CI＝81%～92%），特异度为89%（95%CI＝84%～92%）。SVV、PPV结合SV、CO特异性和敏感性达100%。2.机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性。（UG）2021/4/2621血管活性药物（升压药）低血压状态下心血管生理改变脑血管的自动调节系统可以在一定的血压变化范围内保证充分的脑灌注。若灌注压低于临界值（约50mmHg)，则灌注压越低，脑灌注越差。高血压病患者的灌注压与脑灌注曲线发生移位，同样的脑灌注需要更高的灌注压临界值。长期抗高血压治疗可以使自动调节曲线回复正常。不同器官保证组织氧供的灌注压临界值不同，休克患者中肠道的氧供下降最早。灌注不足的结果就是肾脏、肠道、大脑以及心肌遭受缺血性损害，继之发生多器官功能损害，直至患者死亡。2021/4/2622升压药去甲肾上腺素多巴胺肾上腺素血管加压素2021/4/26232012—20142008

首选去甲肾上腺素(1B)。可使用血管加压素(UG)当去甲肾上腺素和多巴胺不能升高血压时，选择肾上腺素。(2B)不使用小剂量多巴胺保护肾功能。(1A)多巴胺仅限于快速心律失常风险低和绝对或相对心动过缓的患者(2C)去甲肾上腺素和多巴胺是首选升压药。(1C)不使用小剂量多巴胺保护肾功能。(1A)脓毒症休克升压药2021/4/2624去甲肾上腺素与多巴胺推荐血管升压药首选去甲肾上腺素（1B)多巴胺可提高每搏输出量和心率，可升高患者的MAP，可提高心输出量。去甲肾上腺素使血管收缩而升高MAP,与多巴胺相比，其对心率和每搏输出量的影响较小。在逆转脓毒性休克患者的低血压治疗中，去甲肾上腺素可能比多巴胺更有效。多巴胺可能对心收缩功能低下的患者更有效，但更容易引起心动过速和心律失常。多巴胺还会通过下丘脑-垂体轴影响内分泌系统，并具有免疫抑制效应。2021/4/2625去甲肾上腺素与多巴胺去甲肾上腺素与多巴胺在严重脓毒症领域的对比

说明性的比较风险（95%CI)相对效应参与人数证明质量预后假定风险相应风险（95%CI)(研究项目数）（GRADE)

多巴胺去甲肾上腺素

短期死亡率

研究人群RR0.912043⊕⊕⊕⊕

530/1000482/1000(0.83比0.99）（6项研究）中等

（440比524）

严重副作用-----

研究人群RR0.471931⊕⊕⊕⊕室上性心动过速229/100082/1000（0.38比0.58）（2项研究）中等

（34比195）

严重副作用-----

研究人群RR0.351931⊕⊕⊕⊕室性心动过速39/100015/1000（0.19比0.66）（2项研究）中等

（8比27）

2021/4/2626多巴胺VS去甲肾上腺素多巴胺去甲肾上腺素

DO2↑↑DO2↑P<0.05SVO2↑SVO2↑P>0.05Ccr↑↑↑Ccr↑P=0.023心率↑↑心率↑P<0.01乳酸↑↑乳酸↑P<0.05组织供氧↑组织供氧↑↑P<0.01内脏灌注内脏灌注心律失常↑↑↑心律失常↑P<0.00012021/4/2627总结脓毒症是失控的全身炎性反应综合征。严重脓毒症、脓毒性休克病死率高。采用多个不同指标相结合的方法