国研专稿加强制度协同提升商业健康保险保障能力

内容摘要：人民群众日益增长的健康保障需求难以单独依靠基本医疗保障制度满足，迫切需要提升多层次医疗保障体系保障能力，商业健康保险是其中重要一环。为深入了解商业健康保险发展情况，中国发展研究基金会在2016年和2021年两次开展约2万名城乡居民参与的全国代表性调查。研究发现，商业健康保险虽然发展迅速，但当前健康保障能力仍然不足，提升保障能力与确保风险可控依然是商业健康保险面对的核心矛盾，其原因与行业自身有关，也与医保、医疗及需求端共同构建的生态环境相关联。建议从加强制度协同着手，明确商业健康保险与基本医疗保障联动的功能定位、支付机制和发展路径，完善生态环境，提升产业能力，切实推动商业健康保险助力健康保障水平提升。关键词：商业健康保险，人群调查，制度协同我国基本医疗保障制度以保障群众基本需求为原则，伴随人民群众健康保障需求日益增长，单纯依靠基本医保难以满足多层次、多样化需求，迫切需要通过完善多层次医疗保障体系来进一步提升健康保障水平，商业健康保险是其中的重要一环。中国发展研究基金会在2016年和2021年两次开展“城乡居民商业健康保险需求状况”调查，样本包括2万名18—75岁居民，具有全国代表性。从调查和研究情况来看，“十三五”期间商业健康保险发展迅速，但健康保障能力仍然不足，提升保障能力与确保风险可控依然是发展面对的核心矛盾。鉴于此，建议从加强制度协同着手，明确商业健康保险与基本医疗保障联动的功能定位、支付机制和发展路径，完善生态环境，切实推动商业健康保险助力健康保障水平提升。一、商业健康保险的发展现状一是保费收入与赔付支出迅速增长，支出增速快于收入增速。2020年全国健康险①保费收入8173亿元，赔付支出2921.2亿元，“十三五”期间年均增长率分别达到19.2%和30.7%②(图1)，远高于同期卫生筹资总额(卫生总费用)12.4%的年均增速，其中赔付支出增速快于收入增速。二是赔付水平较低，健康保障能力较弱。健康险赔付水平长期处于较低水平，过去10年中赔付支出与规模保费收入比(图2)基本均在30%左右。与国际水平比较，法国的补充保险、德国的全面健康保险、澳大利亚的补充健康险等商业健康险的赔付率在70%一80%左右③，皆远高于我国赔付率水平。2020年健康险赔付支出占全国卫生费用的4.0%，虽然较2016年的2.2%已经有较大提高，但与经济合作与发展组织(OECD)国家相比仍有一定差距，如德国、加拿大、法国等国家的平均水平在10%以三是人群覆盖逐步提升，未满足需求普遍存在。根据中国发展研究基金会调查，2021年居民拥有健康险的比例为34.1%，相比2016年的26.2%提升了7.9%。各年龄组、各地区居民购买健康险的比例都有所提高，低年龄组、东北部地区涨幅相对较大，接近10个百分点，高年龄组购买水平较低且提升幅度较小(图3、图4)。另一方面，未满足需求普遍存在，在一定程度上说明了多层次医疗保障体系保障能力的不足。2021年实际购买比例与未来一年预期购买比例差值为12.2%，实际购买比例与未来计划购买比例差值为26.5%(表1)。绝大多数收入阶层都存在未满足需求，个人年收入25万及以下人群的未满足需求比例均超过10%(表2)。二、存在的关键问题商业健康保险的核心短板是保障能力不足，其原因与行业自身有关，也与医保、医疗及需求端共同构建的生态环境相关联。研究发现，行业风险控制和成本管理能力较弱，因此倾向于缩小保障范围，赔付空间也被管理成本挤占。与基本医保制度联动水平较低、与医疗行业的协同环境尚未完善，不利于健康险与基本医保和医疗服务体系形成合力。需求端有效转化不足，使得健康险难以通过人群广覆盖实现风险共担。这些原因共同形成了商业健康保险面临的核心矛盾：提升保障能力与确保风险可控之间的矛盾，最终呈现出保障能力不足的现状。一是产品保障范围狭小，行业自身能力不足。当前健康险产品大多数仅针对医保目录内的药品，医保外药品保障仅占总健康险赔付额5%左右④，对基本医保政策范围外的保障不足。现存的疾病险产品通常不允许既往症投保，大多数投保年龄上限为50—55岁，最需要得到保障的高风险人群如老年人、带病体以及亚健康人群(如肥胖、体检检出无症状结节等)很难参保健康险。个人参保主体为健康人及年轻人，出险率较低，赔付率较低，对整体保障水平贡献有限。另一方面，健康险行业自身能力较弱，产品高度同质化、渠道费高昂、赛道竞争激烈，收入中很大部分用于营销、管理而不是赔付，经营成本较高。2020年我国26家公司健康险成本率高达62%，综合赔付率42%，综合成本率接近104%，美国健康险过去十年费用率11%一14%，赔付率84%一86%，综合成本率96%一99%，存在几个点的盈利空间⑤，我国与其差距较大。二是与基本医疗保障制度联动水平较低。商业健康保险通过承办、经办等方式广泛参与基本医疗保障制度建设，尤其是参与大病保险。但多年来大病保险对受益人群的保障效果未有提升，始终保持在12—14个百分点，资金使用效率有待改善。商业保险公司在参与制度建设中更像是行政指令“执行者”、医保基金“出纳”，很少能在承办、经办基础上提供新的保障产品和服务，制度联动水平较低、效果薄弱，未达成当初制度设计初衷。此外，如前所述，健康险在保障范围上与基本医保缺乏互补，支付上多半是二次报销，未能实现保障和支付的衔接，数据获取和利用机制也并不完善，没有发挥出数据要素对于提升保障水平和效率的作用。三是与医疗行业的协同环境尚未完善。对于医院来说，健康险目前的支付体量较小，在有合规要求和风险顾虑的情况下，医院可能缺乏合作动力。即使达成医院与保险公司的合作，公立医院占据主导地位，保险公司没有定价权、采购选择权，通常难以监督和约束医院可能出现的过度医疗行为，无法和医院形成“风险共担、利益共享”的利益联系纽带。在数据协同方面，因健康领域的特殊性和敏感性，虽然已有一些法律法规，但医疗行业与健康险之间的数据协同仍处在初级阶段，各自的数据化运行基本依赖自己的单方数据库，在产生数据交互需求时倾向采用传统方式，效率较低，也难以形成数据的优势互补。四是有效需求转化不足。商业健康保险与人群的保险意识、支付能力高度相关，我国虽已迈入中高收入国家行列，但城乡区域发展和收入分配差距依然较大，广大人民群众保险意识和支付能力的提升需要一个过程。另一方面，税收优惠等倡导鼓励措施力度不足。税收优惠是国际领域普遍采取的商业健康保险鼓励措施之一，也是我国目前采用的主要措施，但自2016年试点、2017年全国推广至今，税收优惠健康险由于优惠力度、产品设计、操作复杂以及超赔风险等原因依然体量极小，远没有实现政策三、建议以加强制度协同作为核心发展方向要切实提升商业健康保险保障能力，单独依靠行业自身难度较大，建议以加强制度协同作为核心发展方向，明确健康险与基本医保联动的功能定位、支付机制和发展路径，建设多方共赢的跨行业合作环境，塑造积极有为的行业能力，以切实推动商业健康保险助力整体健康保障水平提升。一是明确与基本医保联动的定位和功能。一方面，基本医保的保障范围和保障水平应科学适宜，建议坚持推进落实国家医疗保障待遇清单制度，公平适度保障群众基本医疗保障权益，同时引导群众形成健康保障个体职责意识，避免“等靠要”。基本医疗保障制度的保障范围越明确，商业健康保险的保障范围就越明确。另一方面，健康险应明确界定保障职责，切实转向基本医保范围外费用保障。健康险目前狭窄的保障范围与我国制度体系和人民需求并不匹配。我国基本医保在报销后，个人自付水平依然不低，群众对医保范围外创新药品、诊疗的未满足需求广泛存在。综观国际实践，医保外保障是健康险的重要业务范畴之一，包括对医保未覆盖药品的支付(如美国老年和残障健康保险的D计划对门诊处方药的覆盖)和较高自付负担的支付(如法国补充医疗险)。综合国内情况和国际实践，商业健康保险应明确扩展至医保范围外保二是探索医保、商保共同支付的协同支付机制。建议以创新药为切入口，探索对适宜药品的医保、商保共付机制，形成风险共担。创新药品价格高昂，其中一些对疾病治疗具有显著效果，能有效提升人民群众生命和生活质量，但仅依赖基本医保难以承担。我国目前创新药的费用占比并不高，从2018年处方药的销售数据来看，专利原研药占中国药品费用9%，欧美国家在40%以上，即使在土耳其、俄罗斯、墨西哥、巴西、印度尼西亚、南非等人均国内生产总值(GDP)与中国近似或低于中国的国家，这一比例也超过了20%⑥。为了更好地保障人民生命和健康安全，提升创新药品可及性，并保障基本医保的可持续性，有必要构建“基本医疗保障有限支付，商业健康保险随后理赔”的风险共担模式，形成多元支付格局。建议相关部门及研究机构开展研究，界定人民群众迫切需求的创新药范畴，对划归该范畴的药品设立共付机制，探索医保、商保共付、药企部分出资、个人少量承担的新支付机制。三是支持基本医疗保障与补充型商业健康保险叠加发展的发展路径。公共医疗保障计划常作为提供补充型商保产品的基础，比如德国、荷兰在法定医疗保险之上的补充商业健康保险。这种制度的协同使得商保更易具有数据基础开发适宜产品，更便捷地触及客户群体。我国基本医疗保障制度包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助，商业健康保险承办了大部分区域的补充医疗保险，如城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助。建议以补充医疗保险为基础，对商业健康保险有条件开放数据和获取客户的渠道，鼓励在承办基础上提供以医保范围外费用为重点的产品。为了更好地平抑人群风险差异，建议研究探索风险控制措施，包括以人群为基础的非风险定价机制，使区域／团体内不同健康状况个体获得相似价格，如德国“均衡保费”政策和澳大利亚“社区定价”；对低收入人群参保健康险提供补贴，实现人群相对公平覆盖，如法国和澳大利亚；设立全国或区域性风险调剂金，以平抑各商业保险公司因承保对象年龄、健康状况等个体差异而引起的风险差异，如荷兰国家风险平准基金、澳大利亚风险均衡项目和德国老年疾病风险储备金。四是建设多方共赢的跨行业合作环境。首先，继续深化对健康大数据共享的立法研究，明确对数据安全、数据归属权、使用权、责权利的划分，制定保护数据安全、数据隐私的健康数据共享、开放、开发的规则与标准，降低“医疗、医保、医药”各方对数据共享的顾虑，开拓数据共享的基础。其次，削减医院与健康险合作的顾虑，考虑其对补偿结构调整的诉求，提升医院合作动力，同时发挥行业协会力量，通过商保目录、协议定价、支付方式改革等构建适宜的风险共担机制，与医疗机构之间建立合理激励和约束机制。再次，以预防性服务为主体，积极开拓健康服务第二市场，通过与小型诊所、远程医疗、康复护理、慢病管理等非传统医疗机构签约、与医院共同成立健康管理公司、开发预防性健康保险产品等方式，实现保险与预防服务的融合。五是塑造积极有为的健康险行业能力。一方面调整原有营销渠道的费用结构，提升代理人专业能力和代理人营销模式效率，减少不合理的费用支出，治理过高网络平台渠道费，结合与基本医疗保障制度联动来减少中间渠道，降低营销成本，提高保险效能，惠及百姓。另一方面围绕用户最为关注的产品覆盖范围和报销比例，结合理赔服务水平等因素，以产品为维度，定期开展公司和产品评级，对评级结果加强宣传，给予投保人对商业保险公司的更多知情权和选择权，并对评级较高的保险公司予以奖励，激励其进一步提升能力。注释：①本文中“健康险”特指商业健康保险。②资料来源：中国银行保险监督管理委员会官方网站，增长率均按当年价格计算。③中国医药创新促进会、中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会，2021：《构建中国医药创新生态系统系列报告第三篇：多层次医疗保障体系，助力人民健康和产业高质量发展》。④中国医药创