安徽省新生儿出生缺陷筛查表

安徽省新生儿出生缺陷筛查表（在选项或序号上画圈）症状1无2呼吸困难（气促三凹征鼻翼扇动）3青紫/苍白4吃奶呛咳5频繁溢奶6腹胀、呕吐7无胎便8反应低下9痉挛10尖叫11其他：部位缺陷出生缺陷类型及描述皮肤无有1咖啡斑2葡萄酒斑3色素痣4血管瘤5其他（）描述：数目___个部位______大小____x____cm2颜色_____其他_______头面部无有1无脑儿2脑膨出3脑积水4唇裂（）5腭裂（）6先天性白内障7小头畸形8小/无耳（）9附耳（）10外耳道闭锁（）11面横/斜裂12前脑无裂征______13颌骨发育不良（上下）14蓝巩膜15其他_______颈部无有1肿块____________（质地_______大小____x____cm2颜色_______）2斜颈3颈蹼4其他______________________________胸部检查：心率_____次/分心律（1规则2不规则）杂音（1无2有_________________）呼吸_____次/分肺部啰音（1无2有_________________）肠鸣音（1无2有）无有1先心病（房缺室缺动脉导管未闭卵圆孔未闭法四肺动脉瓣狭窄房间隔缺损完全性大动脉转位主动脉瓣狭窄主动脉缩窄左心发育不良右位心其他__________）2食道闭锁/狭窄（食管气管瘘）3膈疝4胸廓畸形____________5其他___________________________腹部无有1脐膨出2脐疝3腹裂4膀胱外翻5肾积水6肾缺如（左右）7多囊肾8小肠闭锁/狭窄（十二指肠空肠回肠）9巨结肠10腹股沟疝11其他_______脊柱四肢检查：下肢Allis征：阴性阳性（左右）外展试验：阴性阳性（左右）无右1脊柱裂______2多指/趾______3并指4肢体短缩_______5短指______6髋关节发育不良（左右）7马蹄内翻足（左右）8仰趾外翻足（左右）9脊柱侧弯10多发性关节挛缩11其他________________直肠肛门检查胎便：1有2无（肛门指检：______________________________________）无有1肛门闭锁/狭窄（无肛门）2直肠/尿道阴道瘘3尿道会阴瘘外阴检查：睾丸（已降未降）尿道口位置：正常异常_____________处女膜孔（有无）无有1睾丸未降（左右）2鞘膜积液（左右）3尿道下裂___________4外生殖器性别不明5处女膜孔（有无）6其他___________染色体畸形特征检查：特殊面容（无有）特殊手姿足型（有无）全身肌张力（正常低下高张）无有____1特殊面容（眼距>2.5cm、塌鼻、外眼角上斜、低位耳、___________________）2草鞋足（I、II趾距宽）3摇椅足4通贯手5特殊手势（食指和第五指重叠在第三、四指上）6小指短小、中节短或缺如7全身肌张力低8其他___________反射觅食反射（有无）吸吮反射（有无）拥抱反射（有无）握持反射（有无）建议1超声2病理检查3染色体检查4_______科会诊5转院（______________医院）诊断1未见异常2缺陷3其他医师签名：依据1临床2超声3染色体4