临床医学之创伤与战伤

创伤与战伤【教学】

创伤概论病理生理组织修复检查诊断创伤治疗战伤救治【自学】火器伤创伤、放射、化学复合伤创伤概论Conspectus

创伤（Trauma）

定义:是指机械性因素所致的损伤，造成组织破坏和功能障碍。伤因:(依次)车祸、锐器、坠落、钝器、跌倒、挤压、机器、爆震…创伤分类SortsofTrauma按原因分锐器伤：刺伤、切割伤钝器伤：挫伤、挤压伤扭伤、撕裂伤火器伤、冲击伤分类挤压伤CrashInjury——肢体遭重物挤压而造成的一种以肌肉伤为主的软组织创伤。挤压综合症——以肌红蛋白尿和高血钾为特征的急性肾功能衰竭和休克的病症。(大量的红细胞和肌细胞破坏，崩解产物损伤肾小管)分类按部位分：颅脑伤颌面部伤颈部伤胸部伤腹部伤肢体伤分类按组织器官分：

软组织损伤骨折内脏破裂按皮肤是否完整分：

（OpenorClosed）

闭合性损伤腹部闭合性损伤开放性损伤开放性骨折分类外伤——按皮肤是否完整分：

（OpenorClosed）

闭合性损伤开放性损伤腹部损伤分类SortsofAbdominalInjury分类按伤情轻重分：

轻伤——局部软组织伤、暂时失去工作能力，或只需小手术；中等伤——广泛软组织伤、开放性骨折、肢体挤压伤、一般的腹腔脏器伤；重伤——危及生命或治愈后有严重残疾。分类多发伤Multipleinjuries——单一因素所造成的多部位、多脏器严重创伤。复合伤Combinedinjuries——两种以上因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。分类创伤的病理生理Pathology

&Physiology创伤反应的激活损伤组织释放的介质损伤部位感受伤害的神经传入血管容量丢失刺激压力感受器病生创伤反应是机体损伤后维持自身内环境稳定的防御性反应。炎症与免疫反应Inflammation&immunoreaction局部的细胞受损红、肿、热、痛

(充血、血管通透性增高、细菌毒素、组胺及细胞因子释放)创伤性炎症

(并有中性粒细胞、单核－巨噬细胞进入组织间隙)病生局部反应局部的细胞受损红、肿、热、痛

(充血、血管通透性增高、细菌毒素、组胺及细胞因子释放)创伤性炎症

(并有中性粒细胞、单核－巨噬细胞进入组织间隙)创伤血管反应血管通透性↑对抗细菌短暂收缩扩张充血增加营养血浆渗出细胞渗出水电解质稀释毒素早期中性C后期单核C血容量↓组织水肿疼痛蛋白质纤维蛋白原支架清除颗粒病生创伤性炎症有利于创伤修复渗入的纤维蛋白原纤维蛋白

充填、网架中性粒细胞对抗细菌

单核细胞巨噬细胞

清除病生全身反应——非特异性应激反应病生神经内分泌系统反应Neural&endocrinereaction

病生创伤出血疼痛肌紧张交感神经－肾上腺髓质系统

儿茶酚胺肾上腺素、去甲肾上腺素使心率↑，心肌收缩↑，外周血管收缩，重要脏器血液灌注↑下丘脑－垂体－肾上腺皮质系统

促肾上腺皮质激素(ACTH)血糖↑，脂肪分解；参与儿茶酚胺对血管功能的调节。

抗利尿激素(ADH)使肾小管回收水分↑，维持血容量。同时，胰高糖素、甲状腺素↑

——有利于维持生命器官的功能Neural&endocrinereaction

病生肾素－血管紧张素－醛固酮系统参与维持血容量的稳定有效循环血量减少血压降低肾局部缺血缺氧肾脏球旁细胞肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ血管紧张素Ⅲ儿茶酚胺醛固酮肾上腺髓质嗜铬细胞肾上腺皮质球状带转换酶(肺、其他处)氨基肽酶病生

——能量平衡

伤后机体的能量消耗增加，与创伤的严重程度有关，起源于交感神经系统兴奋和血中儿茶酚胺浓度的升高。机体静息能量消耗(REE)25kcal/kg/d，

创伤时可增加20-40%。

——脂肪代谢升高的ACTH、儿茶酚胺、胰高糖素和生长激素，以及交感神经系统兴奋均可促进脂肪分解。

创伤后游离脂肪酸是主要的能源。病生

——糖代谢血糖浓度升高水平与创伤严重程度成正比，创伤炎性细胞和修复细胞需要葡萄糖作为能源物质。创伤性糖尿症

——蛋白质和氨基酸代谢严重创伤后蛋白质分解加速且持续存在，出现负氮平衡，提供氨基酸重新组成修复创伤所需的蛋白质。病生

——糖代谢血糖浓度升高水平与创伤严重程度成正比，创伤炎性细胞和修复细胞需要葡萄糖作为能源物质。创伤性糖尿症

——蛋白质和氨基酸代谢严重创伤后蛋白质分解加速且持续存在，出现负氮平衡，提供氨基酸重新组成修复创伤所需的蛋白质。分期内分泌变化代谢变化第一期垂体肾上腺素分泌↑氮负平衡、血糖↑、糖原↑、(0-3天)无食欲、水钠潴留、钾排出↑脉搏↑、体温↑、精神差第二期垂体肾上腺素分泌氮代谢开始转为正平衡、尿量↑(3-4天)趋向正常钠排出↑、食欲恢复、体重↓体温渐正常第三期垂体肾上腺素分泌氮正平衡、钾钠平衡、体重恢复(5-7天)正常脂肪储备渐正常病生主要脏器的功能变化

病生心血管系统：心率加快、心收缩力加强、外周总阻力增高、血液重新分布；肾脏：钠、水排出减少；血液系统：外周血WBC↑、PLT↑，血粘度↑，DIC；中枢神经系统：过度兴奋或不足都可以引起功能障碍；消化系统：应激性溃疡；心理反应和行为变化：焦虑、抑郁；应激反应综合症、精神创伤性应激障碍。免疫功能：较重的创伤可使机体免疫功能紊乱，既可能低下，也可能亢进。

皮质激素使中性粒细胞、巨噬细胞的功能↓儿茶酚胺使淋巴细胞的功能↓全身炎症反应综合征(SIRS)

代偿性抗炎反应综合征(CARS)病生全身炎症反应综合症Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS

病生严重创伤、感染、休克或缺血-再灌注损伤等都可引起；全身持续的高代谢、高动力循环和以细胞因子为代表的多种炎性介质的失控性释放；SIRS是“免疫亢进”的表现，致自身细胞损伤；SIRS可痊愈，也常发展为多个脏器急剧的炎性损伤，导致MODS。代偿性抗炎反应综合症Compensaryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS

创伤的组织修复RepairofTrauma

NotRegeneration修复的基本方式——伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接、或代替缺损的组织。纤维组织＋疤痕愈合修复创伤（除外肝脏和骨组织）创伤修复——Repair修复Theimmediateresponsetoinjuryistheinflammatory(alsocalledreactive)phase.Thebody’sdefensesareaimedatlimitingtheamountofdamageandpreventingfurtherinjury.Theproliferative(alsocalledreparative)phaseisthereparativeprocesswithreepithelialization,matrixsynthesis,andneovascularizationtorelievetheischemiaofthetraumaitself.Thefinalmaturational(orremodeling)phaseistheperiodofscarcontractionwithcollagencross-linking,shrinking,andalossofedema.修复的过程修复修复修复纤维蛋白凝块炎症反应COAGULATION&INFLAMMATION

—伤后即刻至数日出血血管收缩、凝血级联反应；

—纤维蛋白原渗入、血液凝固、封闭创面；

—微血管通透性增加，炎性细胞渗出；InteractionofcellularandhumoralfactorsinwoundhealingNotethekeyroleofthemacrophage.

病生修复组织增生和肉牙形成(细胞增生期)

Fibroplasia&MatrixDeposition

—伤后数日至数周；

—成纤维细胞、血管内皮细胞、新生血管肉芽组织疤痕组织

—上皮细胞、成软骨细胞、成骨细胞等增生；

—基质沉积和胶原产生；伤口收缩与瘢痕形成（重塑期）

Woundcontraction

组织塑形期——根据生理张力塑形(酶的作用)

—伤后数日至数月；

—胶原聚积和基质形成伤口疤痕的抗张力，伤后1周达3％、伤后3周达20％、伤后3月80％胃肠道疤痕的抗张力术后3周>50％

—上皮形成（epithelialization)；

—伤口收缩（钱包收拢效应Pursestringeffect）；修复修复Top,Primaryorfirst-intentionclosure:acleanincisionismadeinthetissue(A)andthewoundedgesarereapproximated(B)withsutures,staples,oradhesivestrips.C,Minimalscarringistheendresult.Bottom,Secondaryintentionhealing:thewoundisleftopentoheal(AandB)byacombinationofcontraction,granulation,andepithelialization.C,Alargescarresults.Woundclosuretypes.修复一期愈合通过手术操作，以缝线、座钉或粘合胶带正确对合两侧伤缘。

组织修复以本来细胞为主延迟的一期愈合因伤时污染较严重，于数日后将两侧肉芽创面用延期缝合法加以对合。二期愈合伤口呈开放状，由肉芽组织逐步填充，再经伤口收缩和上皮覆盖而闭合伤口。

组织修复以纤维组织为主创伤愈合类型修复

全身因素局部因素营养不良感染休克或低血容量组织缺血或缺氧糖尿病/黄疸

组织水肿激素或免疫抑制异物和坏死组织恶性肿瘤局部制动不够化疗药物放疗后老年/肥胖不利于修复的因素修复不利于修复的因素营养不良：涉及诸多方面休克：任何原因引起的组织灌注不足都不利伤口愈合。组织氧供保证：产生氧自由基以杀灭细菌；胶原合成；上皮形成；提供营养物质。激素：阻抑炎性细胞活性，可使伤口的抗张力下降30％，Vit.A可对抗之。糖尿病：伤口感染率↑，与神经、血管、机体抗感染能力及代谢异常有关。感染：一方面促进胶原降解，一方面又妨碍新胶原的合成。修复有利于修复的物质组织灌注和氧供Vit.A：有刺激纤维组织形成、胶原交联及上皮生长的作用；Vit.C：是赖氨酸和脯氨酸羟化和胶原交联中的必需辅助因子；Vit.B,D,E,kZn,Cu：许多酶系统中的必需辅助因子；Fe,Ca,Mg：蛋白合成中所需。修复创伤并发症感染休克脂肪栓塞综合症——常见于多发性骨折，主要病变部位是肺。应激性溃疡凝血功能障碍——DIC器官功能障碍——MODS修复创伤的检查与诊断ExaminationandDiagnosis受伤史：致伤原因、方式、伤情变化、急救处理伤前情况、既往史创伤严重度评分？创伤的诊断了解受伤史和体检往往和必要的治疗同时进行。诊断⒈一般情况GeneralObservation：一般情况可以明确反映临床情况的严重性，大部分患者尽管感到不舒服缺仍然能够保持平静。真正不能合作的患者多有缺氧，往往因失血或失液致大脑供血不足，已是休克或休克前期。⒉全身症状SystemicSigns：包括状态、面色、应答情况以及脉搏、呼吸频率、体温等。体检：全身情况——注意精神状态和生命体征诊断局部体征

——望、触、叩、听腹部情况AbdominalObservation：在触诊之前应仔细观察腹部，包括外形、伤痕、腹式呼吸等。触诊检查有无压痛、腹膜刺激征、包块等。伤口情况形状、大小、边缘、深度及外露组织、异物留存、伤道位置等。诊断闭合性损伤的诊断

——判断有无内脏损伤发现以下情况，应考虑有腹内脏器损伤：早期出现休克征象者；腹部剧痛伴消化道症状；有腹膜刺激征；有便血、呕血、尿血。诊断辅助检查实验室检查血常规电解质、肾功能检查穿刺和导管诊断性穿刺深静脉导管导尿管诊断诊断性腹腔灌洗Diagnosticperitoneallavage——有助于闭合性损伤的诊断Diagnosticperitoneallavagehelpsdeterminewhetheranintra-abdominalinjuryexistsandwhethersugeryisrequired.Usinglocalanesthesia,thesurgeonmakesasmallincisionintheabdomenjustbelowtheumbilicus.Acatheterisintroducedthroughtheincisionintotheabdomen.Salineisinfusedintotheabdomenthroughthecatheter,andthenremoved.

诊断诊断Positive

20mlgrossbloodonfreeaspiration

100×109redcells/l

0.5×109whitecells/l(ifobtained3hoursormoreafterinjury)

175unitsamylase/dl

BacteriaonGram-stainedsmear

Bile(byinspectionorchemicaldeterminationof

bilirubincontent)

Foodparticles(microscopicanalysisofstrainedorspunspecimen)腹腔灌洗液的评判标准诊断Intermediate

Pinkfluidonfreeaspiration

50–100×109redcells/linblunttrauma

0.1–0.5×109

whitecells/l

75–175unitsamylase/dl诊断影像学检查：

X线平片、CT、B超、DSA诊断诊断腹腔镜探查术exploratorylaparotomysurgery

诊断开放性损伤——从伤口着手根据致伤原因、伤口深度、伤道判断是否需剖腹探查；如无法判断是否有内脏损伤，生命体征稳定时，先行影像学检查；如生命体征不稳定，直接送手术室。诊断注意事项

——危重情况立即抢救如:窒息、大出血等

——检查动作应恰巧，避免加重损伤

——仔细寻找隐蔽的损伤如：左下胸部伤，肋骨有骨折时

——多个病人时，不忽视不出声的病人

——治疗过程中密切观察治疗创伤的处理TreatmentWhydoTraumaPatientsDie?Acute(<48hrs)Early(48hr-7d)Late(>7d)Braininjury40%64%39%Bloodloss55%9%0%MOFS1%18%61%Sauaiaetal,JTrauma,1995急救：急救医学创伤急救系统现场救治有效的复苏措施及时送到救治中心治疗Time!Thesoonerthetraumavictimreceivesdefinitivecarethegreaterthechancesofsurvival.DefinitivecareishemorrhagecontrolandresuscitationTimevarieswithpatientandinjuriesThe“GoldenHour”isatypicalgoal.GoalsofPrehospitalTraumaCare治疗Trauma-relatedincidentSceneassessmentInitialSurveyLifethreateningormultisysteminjuriesNoYesInitiaterapidtransportReassessHead-to-toeassessmentReassessManageinjuriesasappropriateInitiatetransportHead-to-toeassessmentDecisionMaking治疗创伤的现场急救：快抢、快救、快送现场急救基本措施：”ABC”

Airway气道

Birthing呼吸

Circulation循环优先抢救：心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出治疗通气术心肺复苏止血包扎骨折固定搬运检查并维持呼吸道通畅，检查胸部有无创口，胸壁有无反常运动；胸外心脏按压、人工呼吸；压迫止血、加压包扎、止血带；包扎外露伤口；就地取材固定骨折；妥善搬运急救六大技术：治疗体位和制动半卧位抬高下肢局部制动判断伤情－致命性创伤－生命体征尚平稳－潜在性创伤治疗进一步治疗气胸处理治疗呼吸支持循环支持抗休克失血＋神经强刺激＋细菌毒素维持体液平衡镇痛和镇静心理治疗防治感染手术处理——无菌操作抗菌药破伤风抗毒素治疗闭合性创伤的处理必须仔细检查诊断，头、颈、胸、腹部的闭合性创伤都可能造成深部组织器官的损伤，甚至危及生命。治疗预防破伤风和抗菌药发生在不清洁环境中的伤口较大的创伤，包括沾染的刀具所致的切割伤，局部清创后，仍需用破伤风抗毒血清和抗菌药。

T.A.T.1500u肌注治疗破伤风梭菌的致病性易形成厌氧环境的伤口：深而窄：刺伤有异物污染：泥土大面积创伤：烧伤缺血，坏死组织多有需氧菌混合感染治疗

挫伤Contusion

<12h，局部冷敷压迫包扎>12h，热敷治疗局部治疗开放性创伤的处理清创术/剖腹探查治疗伤口的分类：Ⅰ类伤口：清洁伤口CleaningWound

无菌手术切口Ⅱ类伤口：污染伤口ContaminatedWound

有细菌污染而尚未构成感染

——行清创术一般伤口<8h，头面部<12hⅢ类伤口：感染伤口InfectedWound治疗一般伤口的处理Débridement

清创术：全身各部位软组织撕裂伤、切割伤、枪弹伤或其他开放性损伤。治疗认真进行清洗和消毒注意清除失活组织伤口内止血彻底缝合不残留死腔清创术的原则：清创术:

处理污染伤口，改善局部组织修复的条件，使其转变成或接近于清洁伤口，争取达到一期愈合。治疗清洗、消毒皮肤、麻醉切除创缘坏死皮肤扩大伤口清除异物、去除坏死组织冲洗创腔缝合神经、肌腱、血管、骨折对位止血、冲洗、引流、缝合皮肤二期缝合：伤口污染较多超过8－12小时治疗清创术的方法与步骤感染伤口的处理

(换药)

包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等。换药的要求：无菌原则根据伤口情况选择引流物局部使用杀菌药注意肉芽组织生长情况治疗战伤救治CureofWoundJustaswithanymedicaltopic,surgeonsmustunderstandthepathophysiologyofwarwoundsinordertobestcareforthepatient.Themostcommonpatternofinjuryseenonaconventionalbattlefieldisthepatientwithmultiplesma