室上性心动过速-医学课件

阵发性室上性心动过速

(PSVT)心脏的传导系统心脏的传导系统由负责正常冲动形成与传导的特殊心肌组成。概述阵发性室上性心动过速〔paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT〕是起源于希氏束或希氏束以上的主要为突发突止的心动过速，是快速性心律失常的主要类型。大局部为折返机制引起，折返可发生于窦房结、心房、房室结及房室之间分别引起。PSVT的起源部位及电生理分类折返机制触发机制房室旁路前传性心动过速洋地黄中毒性房性及房室交界性心动过速房室旁路逆传性心动过速加速性交界性心动过速房室交界性慢旁路折返性心动过速自律性异常房室结折返性心动过速某些房性心动过速房内折返性心动过速阵发性交界性异位激动性心动过速窦房结区域折返性心动过速窦性心动过速概述常见室上性心动过速类型房室折返性心动过速〔AVRT)：60-70%房室结折返性心动过速〔AVNRT〕：30-40%房性心动过速〔AT〕：5-10%概述病因患者通常无器质性心脏病，不同性别与年龄均可发生。临床表现心动过速发作常突然发作、突然终止持续时间长短不一

概述病症：可表现为心悸、焦虑不安、眩晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克，病症轻重取决于发作时心室率的快慢、持续时间及原心脏病的严重程度等。听诊：S1强度不变、心律绝对规那么。概述房室结折返性心动过速〔AVNRT)房室结折返性心动过速

1.常见的室上性心动过速2.房室结内折返3.房室结内存在传导速度和不应期不同的两局部，称为功能性的纵向别离，即房室结双径路房室结折返性心动过速

折返的三要素：存在传导速度和不应期不同的两条路径其中一条出现单向阻滞冲动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传分为：慢-快型、快-慢型、慢-慢型房室结折返性心动过速

心房房室结希氏束窦律房早房早诱发AVNRT慢快型房室结折返性心动过速的特点一、慢-快型AVNRT折返环路特点：慢径前传快径逆传心房心室慢快型房室结折返性心动过速的特点一、慢-快型AVNRT心电图特征1.窄QRS波心动过速间期<70ms,表现〔1〕P波很窄40-50ms〔2〕假S〔II、III、aVF〕假q〔II、III、aVF〕假r〔V1〕

房室结折返性心动过速〔慢快型〕房室结折返性心动过速〔慢快型〕房室结折返性心动过速〔慢快型〕快慢型房室结折返性心动过速的特点二、快-慢型AVNRT

少见，占AVNRT的4％，心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路——

快慢型AVNRT，表现为长RP心动过速快慢型房室结折返性心动过速的特点二、快-慢型房室结折返性心动过速心电图特征1.窄QRS波心动过速间期>70msRP>PR、III、aVF导联P波倒置房室结折返性心动过速〔快慢型〕慢慢型房室结折返性心动过速的特点三、慢-慢型房室结折返性心动过速罕见心电图特征

1.窄QRS波心动过速

2.下壁导联P波倒置波几乎位于RR间期1/2

房室结折返性心动过速治疗：急性发作期手法刺激迷走神经〔颈动脉窦按摩、眼球按压〕升压药：间羟胺药物：腺苷〔可作首选〕、维拉帕米、洋地黄〔心衰时首选〕、β受体阻滞剂、ⅠA、ⅠC、Ⅲ类抗心律失常药物电复律适用于患者出现严重心绞痛、低血压、心衰或药物治疗无效时。食管心房调搏起搏心房或经静脉起搏心房或心室。房室结折返性心动过速治疗：预防发作药物选择可依据临床试验或心电生理试验结果，可予洋地黄、长效β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂、ⅠC、抗心律失常药物。导管射频消融成功率99%以上，复发率低于2%房室折返性心动过速

〔AVRT)心房与心室之间，出现了房室结以外的电学联系途径，即旁路旁路的本质：胚胎期心脏发育过程中，房室之间纤维分隔不完全，致使有残存的心肌束通过纤维隔。旁路与其它的心肌组织一样，具有兴奋性和传导性由房性期前收缩触发室上速房室折返性心动过速房室折返性心动过速房室折返性心动过速是由旁道参与的折返性心动过速，又称为预激综合征折返环路包括:心房、房室结、心室及旁道四局部，缺一不可房室折返性心动过速预激综合征

在房室之间存在不同的旁路1.左侧游离壁：55%2.右侧游离壁：9%3.后间隔：33%4.前间隔：3%顺向型AVRT〔O-AVRT〕最为常见，占AVRT的95%AVN前传，AP逆传逆向型AVRT〔A-AVRT〕较为少见，占AVRT的5%AP前传，AVN或另一条AP

逆传〔多AP折返〕AVRT分类窄QRS波后逆P性心动过速〔束支阻滞除外〕频率150-250次/分P’常紧随QRS波之后，但不融合于QRS波之中RP’<P’RR-P’>70ms可见QRS波电交替现象窦律时，可出现预激，也可正常AVRT心电图〔O-AVRT〕房室折返性心动过速〔O-AVRT〕完全预激性QRS波后逆P性心动过速心动过速频率较O-AVRT为快P’常淹没于宽大畸形的QRS与继发的ST-T改变中需要与其他类型的宽QRS心动过速相鉴别窦性心律有预激心电图表现有助于鉴别AVRT心电图〔A-AVRT〕房室折返性心动过速〔A-AVRT〕房室折返性心动过速治疗：急性发作期O-AVRT:同房室结折返性心动过速A-AVRT：手法刺激迷走神经〔颈动脉窦按摩、眼球按压〕药物：ⅠA、ⅠC、Ⅲ类抗心律失常药物禁用：洋地黄〔加速旁路传导〕维拉帕米、β受体阻滞剂〔减慢房室结内传导〕3.电复律适用于出现严重心绞痛、低血压、心衰或药物治疗无效时。4.食管心房调搏起搏心房或经静脉起搏心房或心室房室折返性心动过速治疗：预防发作预激综合征本身不需特殊治疗导管射频消融成功率99%，复发率5%房性心动过速(AT)房性心动过速自律性房性心动过速：病因：交感神经兴奋器质性心脏病〔冠心病、肺心病等〕洋地黄中毒临床病症：心悸、头昏、胸闷等，大多无血流动力学障碍房性心动过速ECG诊断：心房率150－200bpmP波形态与窦性不同P波之间有等电位线刺激迷走神经不能终止常合并房室阻滞有加温〔warmup)现象房性心动过速自律性房速房性心动过速治疗；洋地黄中毒引起，按洋地黄中毒处理非洋地黄中毒：β受体阻滞剂、洋地黄、胺碘酮、异搏定、ⅠA、ⅠC类导管射频消融，成功率可超过90%，复发率5%房性心动过速折返性房性心动过速：需电生理检查确定混乱性房性心动过速病因：慢阻肺，洋地黄中毒，低钾心电图诊断3种以上形态P波，PR间期不等心房率100－130bpm常发生P波不下传混乱性房性心动过速房性心动过速房性心动过速治疗：停洋地黄，慢阻肺停茶碱、肾上腺素、麻黄碱补钾补镁抗心律失常药：异搏定，胺碘酮起源位于心房，不依赖于房室结参与房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部房性心动过速应用药物或其他方法完全或局部阻断房室结传导后，心动过速不终止房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞，但房性心动过速未终止房性心动过速房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。房性心动过速窄QRS心动过速的鉴别诊断主要包括：窦性心动过速〔ST〕房性心动过速〔AT〕心房扑动〔AFL〕房室结折返性心动过速〔AVNRT〕房室折返性心动过速〔AVRT〕其他窄QRS心动过速的鉴别诊断有意义的心电图鉴别指标：心动过速时的房室关系：有无II度房室阻滞假r’波和假S波假r’波：V1导联假S波：II、III、avF导联RP/PR窦性心律有无预激其他：QRS电交替、心率、ST－T改变窄QRS心动过速的鉴别诊断

鉴别诊断

1．心率心率重叠较大，鉴别意义较小心动过速时的心率为150bpm左右，应首先除外房扑2：l下传，需仔细观察II、III、AVF以及V1导联有无F波。窄QRS心动过速的鉴别诊断

鉴别诊断2．QRS电交替定义：至少在一个导联上出现QRS振幅交替，逐跳之间的振幅差异＞1mm。更常见于AVRT，并且在心率快时容易出现，是AVRT的独立预测因子。窄QRS心动过速的鉴别诊断

鉴别诊断3．RP／PRRP/PR＜1，常为AVNRT和AVRTRP＞70ms，多数为AVRTRP＜70ms，多数为AVNRTRP/PR＞1，AT、快-慢型AVNRT持续交界区反复心动过速〔PJRT〕窄QRS心动过速的鉴别诊断

鉴别诊断4.假s波和假r’波

留神动过速时出现假s波和假r’波时，强烈提示为AVNRT。5.窦性心律时心电图有无预激表现

如果窦性心律时为预激的心电图表现，那么常为AVRT。其敏感性和特异性分别为45%和98%。窄QRS心动过速的鉴别诊断鉴别诊断6.心动过速时的房室关系

Ⅱ度房室阻滞可发生在AFL和AT多数AFL患者可表现为2：1下传1/3的AT患者可出现2：1房室阻滞一旦出现2：1房室阻滞可除外AVRT

窄QRS心动过速的鉴别诊断V1导联假r’波，II、III、avF导联假S波，而窦性心律时无对应的r’