室间隔化学消融术

室间隔化学消融术1第一页，共三十页，2022年，8月28日冠心病分册编写人员名单主编霍勇方唯一编者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑杨洪涛钱菊英高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯2第二页，共三十页，2022年，8月28日学习目的了解并掌握肥厚型梗阻性心肌病PTSMA的治疗方法3第三页，共三十页，2022年，8月28日学习要点掌握PTSMA的原理熟记PTSMA的适应症掌握PTSMA的操作方法了解PTSMA的注意事项4第四页，共三十页，2022年，8月28日HCM定义肥厚型心肌病（HCM）:

年轻人心源性猝死最常见病因,

发病率为0.2%,年死亡率达3%～5%特征:

左和/或右心室及室间隔(IVS)不对称肥厚

心室腔变小

心室舒张期充盈受限

室壁舒张期顺应性下降诊断:需要除外瓣膜疾病与高血压病等引起左心室负荷增加的疾病5第五页，共三十页，2022年，8月28日HOCM定义肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）是HCM的一种特殊类型，约占HCM的1/4。因其肥厚的心肌造成LVOT梗阻而得名。部分HCM病人中由于肥厚间隔心肌将左心腔分为左室心尖部高压区及主动脉瓣下低压区，造成左室流出道压力阶差（LVOTG）。LVOTG不一定存在于所有HCM中，一般将静息时LVOTG≥30mmHg称有意义的梗阻。6第六页，共三十页，2022年，8月28日HOCM的主要病理生理改变LVOT狭窄舒张功能障碍心肌缺血心律失常……LVOT狭窄程度对本病的临床过程及发展具有决定性的意义。7第七页，共三十页，2022年，8月28日HOCM治疗目标HOCM的治疗目标在于缓解症状和预防猝死。治疗方法包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗：β-受体阻滞剂苯烷胺类钙拮抗剂丙吡胺。非药物治疗：手术介入治疗：双腔起搏器治疗、置入式心脏除颤器及经皮经腔间隔心肌消融术（PTSMA）8第八页，共三十页，2022年，8月28日PTSMA原理PTSMA

：1995年首次应用临床原理：经导管注入无水乙醇到支配肥厚IVS的间隔支血管，闭塞此血管，造成肥厚IVS缺血、坏死、变薄，使其心肌收缩力下降或丧失，从而使LVOT增宽、梗阻减轻，改善患者临床症状9第九页，共三十页，2022年，8月28日PTSMA适应症临床症状患者有明显临床症状，且乏力、心绞痛、劳累性气短、晕厥等进行性加重，充分药物治疗效果不佳或不能耐受药物副作用外科间隔心肌切除失败或PTSMA术后复发不接受外科手术或外科手术高危患者10第十页，共三十页，2022年，8月28日PTSMA适应症有创左心室流出道压力阶差静息LVOTG≥50mmHg和（或）激发LVOTG≥70mmHg有晕厥可除外其他原因者，LVOTG可适当放宽11第十一页，共三十页，2022年，8月28日PTSMA适应症超声心动图UCG证实符合HOCM诊断标准,梗阻位于IVS基底段,并有与SAM征相关的LVOT梗阻MCE确定拟消融的间隔支动脉支配肥厚梗阻的心肌。室间隔厚度≥15mm冠状动脉造影间隔支动脉适于行PTSMA12第十二页，共三十页，2022年，8月28日PTSMA禁忌证肥厚型非梗阻性心肌病合并需同时进行心脏外科手术的疾病，如严重二尖瓣病变、冠状动脉多支病变等室间隔弥漫性明显增厚终末期心力衰竭年幼及高龄患者应慎重术前已存在CLBBB者，行PTSMA慎重13第十三页，共三十页，2022年，8月28日手术操作术前准备：同一般心血管病介入性治疗常规行左、右冠状动脉造影后测定LVOTG造影体位：右前斜位和后前位加头位LVOTG测定：单导管双导管技术14第十四页，共三十页，2022年，8月28日

测量LVOTG的方法A：单导管测量LVOTGB：双导管测量LVOTG15第十五页，共三十页，2022年，8月28日应激性LVOTG若LVOTG静息时<50mmHg，可测应激性LVOTG。方法：药物刺激法：多巴酚酊胺5～20ug/（kg.min），

或异丙肾上腺素静滴，使心率增加30

％以上；早搏刺激法

:用导管刺激产生单个室性早搏，

测量室性早搏后第一个窦性心搏的LVOTG；瓦氏动作；16第十六页，共三十页，2022年，8月28日早搏刺激法测定应激LVOTG第1、2及后2次心搏为正常时的窦性心搏，而第5、7、9、11心搏为早搏后心搏，早搏后心搏所产生的LVOTG明显大于正常时的窦性心搏所产生的LVOTG。17第十七页，共三十页，2022年，8月28日手术操作PTSMA术前应置入临时起搏电极追加肝素50～100IU/Kg，使活化的凝血时间达到250～300按PTCA技术操作确定靶血管:封堵球囊，杂音减轻、LVOTG下降超选择性间隔支血管造影心肌声学造影（MCE)18第十八页，共三十页，2022年，8月28日手术操作在注射乙醇前，应检查：球囊在测试过程中没有移位先前置入的临时起搏器工作状态良好为了减轻病人的胸痛，静脉推注吗啡5～10mg19第十九页，共三十页，2022年，8月28日无水酒精用法推注速度：0.5～1ml/min推注剂量：1~2ml（实际注射入剂量）无水酒精用量越少越安全酒精推力不宜太大整个过程应在X光透视下进行注意20第二十页，共三十页，2022年，8月28日手术消融终点LVOTG下降≥50%或静息LVOTG<30mmHg若复发，3个月后再次21第二十一页，共三十页，2022年，8月28日PTSMAX线影像图ABC术前见第一间隔支及第二间隔，见临时起搏电极；Overthewire球囊在第一间隔支内，球囊加压充盈后，通过中心腔注射造影剂，无造影剂通过侧支血管进入前降支或其它血管，及观察到该间隔支分布区域大小；术后第一间隔支消失，其他血管完好。22第二十二页，共三十页，2022年，8月28日手术操作术前LVOTG近80mmHg术后LVOTG近0mmHgPTSMA术中球囊充盈封闭间隔支使压力阶差下降。23第二十三页，共三十页，2022年，8月28日PTSMA并发症及其处理围术期死亡率1.0%~1.4%

死因:酒精溢漏、前降支夹层、心包填塞、急性乳头肌功能不全、顽固性心室颤动肺栓塞、泵衰竭、心脏传导阻滞远期死亡率0.5%

死因:

猝死、肺栓塞、心力衰竭、非心源性死亡24第二十四页，共三十页，2022年，8月28日PTSMA并发症及其处理心律失常需植入永久起搏器AVB（8.3%）、LBBB（6%）、RBBB（46%）、VF（2.2%）危险因素女患、弹丸注射、多支消融、术前LBBB处置：缓慢注射无水酒精应用MCE25第二十五页，共三十页，2022年，8月28日PTSMA并发症及其处理冠状动脉损伤与非靶消融部位心肌梗死原因：导丝操作不当酒精溢漏处置：建议选择末端柔软的导丝20%患者短暂血管堵塞后，可诱发侧支循环开放，造成非靶消融部位心梗或传导系统损伤26第二十六页，共三十页，2022年，8月28日PTSMA并发症及其处理心肌瘢痕诱导心律失常PTSMA术后可产生心肌瘢痕，造成致室性心律失常和猝死的潜在风险,但长期随访未发现确切证据2008年CuocoFA等发现PTSMA减少了因一级预防置入ICD放电次数，可能与LVOTG和左心室肥厚的减轻相关

27第二十七页，共三十页，2022年，8月28日PTSMA注意要点PTSMA不是治疗心原性猝死的首选方法,首选ICD特发性持续性室性心动过速动态监护可见阵发性室性心动过速（3次心率>120次/min）有猝死或心脏骤停的家族史既往有心脏骤停史不明原因的晕厥（尤其是劳累性）运动负荷试验异常（特别是低血压）左心室室壁厚度>30mm高危的基因突变（MYH7，MYBp3等）LVOTG>30mmHg*心房颤动*类晕厥*心尖部室壁瘤*猝死主要危险因素*与心脏性猝死的直接关系尚未得到很好的确认28第二十八页，共三十页，2022年，8月28日PTSMA注意要点若有严重临床症状，如：晕厥等，可除外其他原因者，PTSMA手术指征放宽，LVOTPG可＜5