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第5页共5页医疗纠纷协议书甲方:_____人民医院地址:___市法定代表人:_____乙方:_________,男,___*_____年_____月_____日生,现住:身份证号:法定代理人:___*,女,___*_____年_____月_____日生,住址同上,系___*之生母。身份证号:患者_____,X性,_____岁,于_____年_____月_____日因“”来甲方处_____科就诊。乙方来甲方处提出对患者家属给予一定经济补助,但拒绝病患进行医疗事故鉴定,并认同甲方关于_____不属于医疗事故的观点,为不影响甲方正常医疗秩序,甲方考虑到乙方经济困难,同意给予一定补助,乙方认同此纠纷不属于医疗差错事故,经双方协商,自愿达成如下协议共同遵守:1、甲方给予乙方经济补助人民币_____元(¥00元),该补助费包含乙方的医疗费、误工及生活补助等一切费用。在本协议依法签订生效后由甲方一次性支付给乙方。2、本协议构成甲乙双方就本案医疗争议达成的最终处理协议,取代以前双方所有的往来信函(包括电子邮件、传真)、谈判、会谈、电话交谈、备忘录等。达成本协议书后,乙方不得再纠缠、扰乱甲方正常的办公秩序,不得再提出任何经济补助要求,双方之间纠纷全部处理完毕。3、甲乙双方确认,本协议系双方充分协商的结果。在此过程中,不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。4、自本协议生效之日起,乙方、乙方委托代理人及乙方的其他亲属,不得向包括新闻媒体在内的任何第三方透露双方的医疗争议及本协议内容。5、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力,自甲、乙双方签字盖章之日起生效。甲方:______医院(盖章)乙方:授权代表(签字):法定代理人(签字并捺手印):_____年_____月_____日医疗纠纷协议书(二)甲方:医院乙方:(患者或其家属)鉴于患者_____曾于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据相关法律的规定,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。第一条补偿项目及计算方法;甲方同意向乙方补偿下述款项:医疗费:交通费:住院伙食补助费:残疾赔偿金:死亡赔偿金:后续治疗费:残疾辅助器具费:精神损害赔偿金:其他:第二条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第一条规定的款项;第三条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据;第四条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章之日起生效。甲方:_____乙方:__________年_____月_____日_____年_____月_____日医疗纠纷和解协议书(二)医疗机构名称:医疗机构法定代理人:调解机构:患者的姓名:年龄:性别:籍贯:住址:职业:协议地点:患者于_____年_____月_____日因在医方处住院(门诊)科治疗,其间,医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意,医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由医患双方共同遵照执行。第一条:医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。第二条:医院同意向患方实行一次性经济补偿:(¥元)第四条:在医方依照本协议约定支付全部款项后,医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利,否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。第五条:本协议一式三份,医患双方各执一份,另一份由医方交主管部门备案
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