抗菌药物临床应用讨论

抗菌药物

临床应用相关问题探讨龙恩武四川省人民医院药学部临床药学科Email：dragon984169@126.com

主要内容一、抗菌药物：分类、作用机制和特点二、PK/PD理论的应用三、MPC和PAE理论介绍四、围手术期抗菌药物的应用知识五、药物皮试一、抗菌药物：分类、作用机制和特点

1、青霉素类耐酸青霉素：青霉素Ⅴ、苯氧青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、双氯西林广谱半合成青霉素：

无抗假单胞活性：氨苄西林、阿莫西林有抗假单胞活性：磺苄、哌拉、替卡、美洛、呋布主要用于革兰氏阴性菌的青霉素：美西林、替莫西林主要用于革兰氏阳性菌的青霉素:萘夫西林、氟氯西林（桑福德抗微生物治疗指南：热病）一、抗菌药物：分类、作用机制和特点青霉素类的抗菌谱

不产酶G＋产酶葡肠球大肠、流感铜绿、 沙、痢沙雷菌青G +++ － ± ± －耐酶青 ++ +++ － － －氨青 ++ － ++ ++ －哌拉 ++ － ++ +++ +++一、抗菌药物：分类、作用机制和特点2、头孢菌素类一代：对青霉素酶稳定，但被β内酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌二代：对β内酰胺酶稳定，铜绿耐药三代：对β内酰胺酶稳定，组织分布好，MRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药四代：对β内酰胺酶，尤其是AmpC酶稳定，对细菌细胞膜穿透力增强 G＋

G－ 耐酶 血浓度 蛋白 肾毒性 其他 结合率头孢Ⅳ、氨苄 +~++ + 耐 低 低 低 头孢Ⅴ、唑啉

+++ ++ 耐 高 高 单低头孢Ⅵ、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 无钠、口服

+注射头孢硫咪+++ ++ 耐 高 － 单低不透过血-脑脊液屏障

第一代头孢

第二代头孢

对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入脑替安 Cefotian 难入脑孟多 Cefamandole 出血倾向

肠杆菌科 铜绿 耐酶 排泄 其他噻肟

++++ + 耐 肾 肝内代谢哌酮 ++ +++ 不耐 肝胆 出血倾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝胆 半衰期长，

入CSF多他定 +++ ++++ 耐 肾 免疫缺陷 者感染

第三代头孢广谱，四代，对铜绿有效对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I型酶)作用↑T1/2b2h，蛋白结合率<5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染

第四代头孢头孢吡肟G+：四代≤一代≥二代＞三代G-：一代＜二代＜三代≤四代第三、四代头孢菌素抗菌活性3、其他β-内酰胺类头霉素：二代头孢+厌氧菌，对产ESBLs菌有效氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌单环β-内酰胺类：氨曲南，窄谱，对G-菌强大的活性β-内酰胺类+酶抑制剂氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新阿莫西林-克拉维酸：安美汀替卡西林-克拉维酸：特美汀头孢哌酮-舒巴坦：舒普深哌拉西林-他唑巴坦：特治星碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药抗葡萄球菌、肠球菌等活性：

帕尼培南亚胺培南美罗培南抗肠科杆菌活性

美罗培南帕尼培南亚胺培南

抗铜绿假单胞菌活性

美罗培南亚胺培南=帕尼培南

鲍曼不动杆菌亚胺培南美罗培南帕尼培南b

－内酰胺酶抑制剂

优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科++++++～++++++++～+++铜绿、沙雷

++～++++++++～+++不动杆菌

肠球菌++++++～++++++嗜麦芽窄食+++中枢感染+

+

氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦他唑巴坦4、氨基糖甙类水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强口服不吸收，血清半衰期2-3小时不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强不适用于治疗社区肺炎

组织浓度不高，分泌物穿透性差活性受酸性和厌氧环境影响对肺炎链球菌活性差，不良反应多主要与其它药物联合治疗医院肺炎

抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳奈替米星价格对G+活性强可一天一次给药4、氨基糖甙类抗生素主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染肠球菌属、草绿色链球菌感染金葡菌、表葡菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素 淋病巴龙霉素 肠阿米巴、隐孢子虫感染5、大环内酯类不同品种之间具交叉耐药性对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌组织浓度高于血浓度不透过血脑屏障毒性低、变态反应少14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素15环：阿奇霉素16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素6、氟喹诺酮类广谱：G－为主，耐药菌，衣原体，支原体等杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药新氟喹诺酮类药物品种：左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星优点突出：

抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应一些品种可一天一次给药国外列为社区肺炎一线药物

7、林可类抗G++抗厌氧菌克林优于林可*抗菌作用强*血、骨、骨髓、关节中浓度高*伪膜性肠炎发生率低*潜在致畸作用

8、糖肽类抗生素对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌万古、去甲万古、替考拉宁24恶唑烷酮5-次甲基乙酰胺3’-氟苯-4’-吗啉9、恶唑烷酮类抗菌药是继磺胺和喹诺酮之后，第三个结构全新合成抗菌药独特的作用机理，良好的抗菌活性，广泛覆盖G＋菌被认为是解决G＋菌多药耐药的新方向和新希望25

利奈唑胺利奈唑胺抑制蛋白质合成，与50S亚基的23S亚基结合而阻止70S核糖体复合物的形成而妨碍蛋白质合成的起始阶段。因为它早期的作用是其独特的结合位置为蛋白质合成的核糖体装配阶段，与其他类别的药物没有交叉耐药性。夫西地酸（褐霉素类）26用药后时间(小时)口服375mg(空腹)

静脉滴注375mg012345678910024681012141618202224利奈唑胺血浆浓度(mg/L)*健康人药代动力学数据及药物体外抗菌活性不一定与临床疗效有关。口服给药后，吸收快速而完全。给药后约1－2小时达到血浆峰浓度，绝对生物利用度约为100％。

给药无须考虑进食的时间当与高脂食物同时服用时,达峰时间从1.5小时延迟至2.2小时，峰浓度下降约为17％。然而总的吸收量,如AUC0－∞的值相似吸收27强大的体液和组织穿透性*健康人药代动力学数据及药物体外抗菌活性不一定与临床疗效有关。分布28

代谢1、利奈唑胺的主要代谢为吗啉环的氧化，它可产生二个失活的开环羧酸代谢产物，氨基乙氧基乙酸代谢物（A）和羟乙基氨基乙酸代谢物（B）。2、试验证明利奈唑胺不通过人细胞色素酶P450代谢，也不能抑制在人类临床上有重要意义的细胞色素同工酶（1A2，2C9；2C19，2D6，2E1和3A4）的活性。排泄

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肾功能不全在各种程度的肾功能不全患者的体内，原形药物利奈唑胺的经肾排泄不发生改变。因此无须对肾功能不全的患者调整剂量。利奈唑胺及其二种代谢产物都可通过透析清除。利奈唑胺给药后3小时开始透析，在大约3小时的透析期内约30％的剂量可清除。因此，利奈唑胺应在血透结束后给药。

（二）抗菌药作用机制

（三）组织分布浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙、万古前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液

抗菌药在CSF中的浓度

脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时CSf浓度≧MICCSf浓度≧MICCSf浓度<MICCSf中浓度难测

氯青链苄星青SD氨苄庆大林可TMP哌拉西林妥布克林

美洛西林曲松红克拉

拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新两性B乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC四环素甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星

万古临床微生物学基础临床微生物学基础杰氏棒状杆菌临床微生物学基础临床微生物学基础临床微生物学基础人体的正常菌群不同部位常见致病菌小结1、针对假单孢菌的抗菌药物2、易诱导细菌产ESBL的药物3、糖肽类药物安全应用4、容易引起出血的头孢类药物5、在CSF或骨组织中有较高浓度的药物6、选择抗菌药物应充分考虑感染部位和抗菌谱，还应考虑PK/PD.二、PK/PD理论的应用

根据PK/PD原理制定给药方案，可以达到更有效的清除病原菌，提高临床治疗效果；防止或降低在治疗过程中出现细菌产生耐药性大量研究显示：什么是PK?什么是PD？抗菌药物的药代动力学(PK)是研究药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄的动力学过程及人体在不同生理病理状态下对这一动力过程的影响。药效学（PD）是药物对机体或病原体所产生的效应。抗菌药物治疗的最终目的是清除特定感染部位的致病菌，而药代动力学是决定药物在感染部位是否可达有效浓度的重要因素。评价抗菌药物治疗作用的PK参数Peakmg/L：血清（血浆）高峰浓度，简称血峰浓度（peakserum(plasma）concentration）Cmaxmg/L：最高血药浓度（maximumplasmaconcentration）tmaxh：给药后达到最高血药浓度的时间，简称达峰时间（timeafterdoingatwhichmaximumplasmaconcentrationisreached）T1/2h：药物的消除半衰期，简称半衰期（eliminationhalflifeofdrug）AUCmgh/L：药时曲线下面积（areaundertheplasmaconcentration－timecurve）VdL：表观分布容积（apparentvolumeofdistribution）评价抗菌药物治疗作用的PD参数MICmg/L：最低抑菌浓度(minimalinhibitoryconcentration)MIC50,MIC90MBCmg/L：最低杀菌浓度(minimalbactericidalconcentration)MBC50,MBC90,Killingeffect,KillingCurveMPCmg/L：防突变浓度（mutantpreventionconcentration）MSW,突变选择窗(mutantselectionwindow)，即MIC与MPC之间的浓度范围评价抗菌药物PK/PD相关参数AUC/MIC(AUIC)：药时曲线下面积与MIC90之比值Peak/MIC：血峰浓度与MIC90之比值。Cmax/MIC：最高血浓度与MIC90之比值Time>MIC(T>MIC)（1）timeaboveMIC(h)：超过MIC90的浓度维持时间，用小时表示（2）time>MIC(%)：超过MIC90浓度维持时间占给药间隔时间的百分率（%）PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICCmax/MICAUC/MICAUCBC根据抗菌药物PK，PD特点，抗菌药物大致可分为两大类浓度依赖性抗菌药物concentrationdependentantimicrobialagents时间依赖性抗菌药物timedependentantimicrobialagents抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。当血药浓度>致病菌4-5MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。对该类药物应提高T>MIC这一指标来增加临床疗效。时间依赖性抗生素时间依赖性抗菌药物β-内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为time>MIC即：超过MIC90浓度维持时间（h）占给药间隔时间的百分率（%ofdoseinterval）用time>MIC%表示， %time>MIC若40%-50%可达满意杀菌效果 %time>MIC若60%-70%表示杀菌效果很满意%T>MIC的临界值CraigWA.ClinInfectDis,1998,26:1-12T>MIC与疗效的关系对于β-内酰胺类药物，%T>MIC的时间达到40-50%，细菌的清除率可达85%以上。青霉素或头孢菌素治疗试验性动物肺炎链球菌肺炎，%T>MIC的时间达到40-50%，动物的存活率可达90-100%。CralgWA.DlagnMicrobiolInfectionDis1996,25:213-217PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICBCMIC升高：时间依赖性抗生素：

T>MIC明显缩短MIC对抗生素PD的影响MIC升高：浓度依赖性抗生素：

Cmax/MICAUC0-24h/MIC

明显降低%T＞MIC的最大化增加每次给药量增加每日给药次数延长点滴时间或持续给药选择充足的用量：安全性高的药物选择抗菌活性更为优异的抗菌药：MIC值低的药物增加剂量可增加%T＞MIC效果费用比---不是首先推荐的方法

β-内酰胺药的每次给药量加倍Cmax大幅度提高但%T＞MIC只是随着血药浓度半衰期的延长而有所增加A.增加给药剂量B,增加每日给药次数增加每日给药次数是使%T＞MIC最大化的更高效率的方法。DrusanoGL.ClinInfectDis,2003,36(S1):42-502000subject8096-isolatemeropenemPseudomonasaeruginosaMICdatabaseMeropenem0.5-1-2gq8hMaximalcellkill(T>MIC>40%)C,延长点滴时间或持续给药

美罗培南1000mg每隔8小时用0.5、1、2或3小时点滴给药时的40%T>MIC达到概率%（TA%）[DrusanoG.Unpublished.经许可使用]对美罗培南的MIC为8μg/mL及16μg/mL的中介和耐药株也能够治疗增加%T＞MIC，使PD最大化的有效手段提高效果费用比延长点滴时间小结细菌的耐药性日益严重MIC+PK/PD有助于改善疗效/降低耐药时间依赖性抗菌药物T>MIC增加药物剂量缩短给药间隔/增加给药频率延长点滴时间或持续给药改变给药方法,有助于克服细菌耐药的限制浓度依赖性抗生素对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。但在这类药物中对于治疗窗比较狭窄的抗生素如氨基糖苷类的药物，应注意在治疗中不能使药物浓度超过最低毒性剂量。timeEffectPK/PD浓度依赖性抗菌药物喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑评价本类药物PK/PD相关参数： AUC/MIC（AUIC）125或 Peak/MIC10-12.5 Cmax/MICAUC/MIC

环丙750mg

左氧500mg

加替400mg

莫西400mg(188–377)(65–212)(24–149)(20–44)050100150200250300350400GrantE.,NicolauDP,AntibioticforClinicians1999;3(Suppl1):21-28肺炎链球菌AUC/MIC

三、MPC和PAE理论介绍MPC-防细菌变异浓度 MPC（MutantPreventionConcentration)药物的临界浓度值，高于该值，选择性耐药的变异菌株增殖发生率很小实验表明MPC通常高于MIC4-8倍应用MPC值，能预测在达到根除感染目的同时，兼顾防止耐药性的产生JosephM.Blondeauetal.Antimicro.AgentsandChemotherapy,Feb.2001,p.433-438突变选择窗口(MSW)敏感菌株被抑制单一靶位突变菌株不被抑制耐药菌株选择性增殖服药后时间MICMPCMSW血清或组织中药物浓度10亿中有2个10亿中有200个10亿中有20000个耐药突变株的选择性扩增野生株耐药突变株免疫功能受损

免疫功能健康感染被清除播散爆发流行MIC野生株耐药突变株在自身免疫系统的帮助下感染被清除X感染被清除MPC耐药突变株的选择性扩增PAE抗生素后效应细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应药物浓度对多数药物的PAE影响明显（氨基糖苷类、氟喹诺酮类）药物与细菌接触时间也有重要影响（青霉素和头孢）联合用药可提高PAE

青霉素或头孢和氨基糖苷类青霉素或头孢和氟喹诺酮类总结同样的药物不同的使用方法，会得到不同的效果！

四、围手术期抗菌药物的预防性应用

外科医生的困惑★围手术期预防性应用抗菌药物的目的？★什么情况下需要预防用抗生素？★怎样选择预防用抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？围手术期预防性应用抗菌药物的目的★是预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染★SSI的概念比切口感染宽，但比术后感染窄★SSI约占全部医院感染的15%★约占外科病人医院感染的35%40%卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发〔2011〕56号）：I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（2）手术情况

手术时间长(>3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素（3）SSI危险指数

（美国国家医院感染监测系统制定）★病人术前已有≥3种危险因素★污染或严重污染的手术切口★手术持续时间长大肠手术SSI发生率危险指数长骨骨折开放性复位术危险指数SSI发生率12013

手术切口分类

类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）

手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术

Ⅲ类（污染）切口

新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（严重污染-感有失活组织的陈旧创伤手术；已有染）切口

临床感染或脏器穿孔的手术注：Ⅱ类+Ⅲ类=我国Ⅱ类★不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口—1%清洁-污染切口—7%污染切口—20%严重污染-感染切口—40%★切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据

什么情况下需要预防用抗生素？并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素

预防性应用抗生素的适应证★Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）★使用人工材料或人工装置的手术★病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）怎样选择预防用抗生素？★应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物★头孢菌素列为首选★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢★进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，少数用三代头孢★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意★一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）

★病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用★有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等★器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）＋甲硝唑一般骨科手术金黄色葡萄球菌头孢拉定或头孢唑啉凝固酶阴性葡萄球菌应用植入物或假金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；体的骨科手术(包凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛；头孢曲松括用钢板、螺钉、革兰阴性杆菌金属关节置换)胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌孢呋辛；头孢曲松肺炎链球菌，革兰阴性杆菌胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌头孢呋辛；头孢美唑

口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢曲松或头孢哌酮/舒巴坦；

(如脆弱类杆菌）头孢呋辛阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢曲松或头孢呋辛或(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑

什么时候开始用药？SSI发生过程★细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除→★定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体→★感染：细菌大量繁殖引起炎症

预防用药时机★赶在污染发生之前，“严阵以待”★过早给药无益，属无的放矢★应在手术开始前30min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（>MIC90）★在手术室给药而不是在病房给药★结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天应用方法★应静脉给药，30min滴完★肌注、口服存