代谢性酸中毒

②代谢性酸中毒病因：[H+]↑或[HCO3-]↓原因：腹泻、丢失碱性物质进食少、吸收不良、摄入↓酮体↑血容量↓组织灌注↓乳酸↑肾血流量↓尿量↓酸性产物↑表现：分度：血HCO3-浓度

轻度18～13mmol/L

中度13～9mmol/L

重度＜9mmol/L症状:轻度：不明显，仅R↑、血气较重：R↑、HR↑、厌食、乏力、恶心、口唇樱红、呕吐、神萎、烦躁、嗜睡、昏睡、昏迷严重：(pH＜7.20)HR↓、周围血管阻力↓心肌收缩力↓心输出量↓Bp↓心力衰竭③低钾血症血清钾＜3.5mmo1/L病因：a．吐泻丢失大量消化液b．进食少、摄入不足c.肾脏保钾比保钠差:久泻、营养不良d．脱水、酸中毒纠正后/血钾被稀释血清钾从细胞外移入细胞内尿量↑大便继续排钾,血清钾↓↓

补液后易出现低钾：补液—血液稀释酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内随尿量增加—钾被排出体外输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与腹泻—继续丢失

脱水纠正前不出现低钾：脱水—血液浓缩酸中毒—钾从细胞内移向细胞外尿少—钾排出相对少低钾血症：神经肌肉兴奋性

：神萎、乏力、弛缓性瘫痪肠麻痹、呼吸肌麻痹心肌兴奋性：心音低钝、心动过速、心衰、猝死，房早、室早、室颤、U波、S-T段下降、房室传导阻滞---EKG变化肾小管上皮细胞空泡变性：

浓缩、尿量、泌H+回吸收HCO3-Cl-

低钾血症表现：④低钙和低镁血症

进食少、丢失多一般不重久泻、佝偻病儿脱水酸中毒纠正后极少数有缺镁低钙、低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,

酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,

酸中毒时离子钙增多低钙、低镁血症临床表现：多在补液后出现震颤、手足搐搦、惊厥；若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁；几种类型肠炎的临床特点①好发季节，好发年龄②潜伏期，起病情况③症状及伴随症状④大便状况⑤病程1、轮状病毒肠炎①好发于秋冬季，年龄6～24个月②潜伏期1～3天，起病急③伴有发热和上感症状、无明显中毒症状④大便10次/日～数十次/日，水样、蛋花汤样、无腥臭⑤病程：自限性3～8天2、产毒性大肠杆菌肠炎①5～8月份为多②潜伏期1～2天③可有水、电解质紊乱、酸中毒症状④大便呈蛋花样、水样，镜检无WBC⑤病程：一般为3～7天3、侵袭性细菌引起的肠炎：

可引起细菌性痢疾类似的症状

症状：常急性起病，伴有高热；常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重；可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克大便：腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞☆病原：粪便培养可以找到相应的致病菌。①空肠弯曲菌：

常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林—巴利综合征有关②耶尔森菌小肠结肠炎：

多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎③鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：

胃肠炎型和败血症型新生儿和＜1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行；可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。4、出血性大肠杆菌性腹泻初为水样便，后转为血水样大便，有特殊臭味，可伴有腹痛；大便镜检：大量红细胞，一般无白细胞。5、抗生素诱发的肠炎①金黄色葡萄球菌肠炎⑴

多继发于长期口服广谱抗生素之后⑵

起病急，中毒症状重

⑶大便黄色或暗绿色似海水样，有腥臭味。⑷镜检：镜检脓细胞、G+球菌、培养②伪膜性小肠炎⑴

由难辨梭状芽孢杆菌引起⑵

几乎各种抗生素均可诱发本病⑶

表现为腹泻，轻症停用抗生素即可治愈，重症频泻，黄绿色水样便，可有伪膜排除；大便带血，出现脱水、电解质紊乱和酸中毒；全身中毒症状。⑷

大便厌氧菌培养、结肠镜检查③霉菌性肠炎

多为白色念珠菌所致2岁以下婴儿多见，常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时；病程迁延，常伴鹅口疮；大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)

大便镜检有真菌孢子和菌丝。几种特殊类型肠炎的特点（表）病名①好发季节、好发年龄②潜伏期，起病情况③症状及伴随症状④大便状况⑤病程轮状病毒肠炎秋冬季6~24个月1~3天起病急有发热、上感无明显中毒症状10次/日~数十次/日水样、蛋花汤样、无腥臭自限性3~8天产毒性大肠杆菌肠炎5~8月份1~2天有水电解质紊乱、酸中毒蛋花汤样、水样镜检偶见WBC一般为3~7天空肠弯曲菌肠炎多发于夏季，6月~2岁2~11天，起病急/似菌痢有发热、全身不适、易误诊为肠套叠大便10次/日，水样、水样、粘冻样、脓血便发热几日腹泻10天鼠伤寒沙门氏菌肠炎全年均有，6~9月，2岁（新生儿或婴儿）8~48小时起病急有发热、腹泻轻重不等，年龄小更重多样变、黄绿、深绿、黏液、脓血便、镜检WBC多，RBC症状3~5天后消退，部分2周金黄色葡萄球菌肠炎原发少，有用药史主要腹泻，停药后恢复有脱水、电解质、酸碱紊乱腥臭味、暗绿似海水样，粘液多，镜检脓细胞多，培养+真菌性肠炎伴有其它感染，用药史多白色念珠菌鹅口疮次数多、稀黄、泡沫多豆腐渣样、真菌+病因：可因感染、营养物质过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形所致；以急性感染性腹泻未彻底治疗为主；多见于人工喂养、营养不良患儿。㈢迁延性和慢性腹泻营养不良腹泻营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：

4倍！㈣非病理性腹泻

1）“生理性”腹泻：多见于出生六个月以内婴儿，外观虚胖，常见湿疹;除腹泻外，一般状态好，不影响生长发育。

2）饥饿性腹泻:急性腹泻恢复期，因不敢增加饮食，使患儿长期处于半饥饿状态；哭闹、粪便水分不多量少。【辅助检查】

1.血常规

2.粪便检验⑴便常规⑵病原学检查

3.生化检查【治疗】原则：调整饮食预防和纠正脱水、电解质紊乱、酸碱失衡合理用药加强护理预防并发症一、急性腹泻的治疗二、迁延性和慢性腹泻的治疗一、急性腹泻的治疗饮食疗法药物治疗控制感染微生态疗法肠粘膜保护剂纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡（详见液体疗法）液体疗法㈠饮食疗法—调整饮食适宜的营养供应:不过分限制饮食勿滥用禁食调整饮食、少食多餐腹泻止后、加强营养㈡药物治疗1、控制感染病毒性——支持饮食疗法为主非侵袭性——一般不用抗生素侵袭性——抗生素真菌性——抗真菌药2、微生态疗法:抑制病原菌定植和侵袭,可恢复肠道正常菌群3、肠粘膜保护剂蒙脱石粉

Smecta

各型腹泻4、止泻剂:一般不用㈢对症治疗1．腹泻:不宜止泻2．腹胀:补钾、新斯的明、肛管排气3．呕吐:胃复安、氯丙嗪㈣预防并发症小儿腹泻的

液体疗法液体疗法目的：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱恢复机体的正常生理功能

累积损失量补充继续损失量生理需要量三定：定量、定性、定速三先：先盐后糖、先浓后淡、先快后慢三补：见酸补碱、见尿补钾、惊跳补钙1、定量：定补液量2、定性：定补液成份3、定速:

定补液速度㈠补充累积损失量

三定：定量、定性、定速

1、定量：定补液量轻度脱水:30~50ml/kg

中度脱水:50~100ml/kg

重度脱水:100~120ml/kg

一般给予2/3量三定：定量、定性、定速2、定性：定补液成份

等渗性1/2或2/3张含钠液按脱水性质低渗性2/3含钠液高渗性1/3～1/5张含钠液判断有困难时先按等渗性脱水补充几种常用的混合溶液

溶液电解质渗透压生理盐水葡萄糖碱性液(等渗)2:1等张含钠液等张2份—1份1.4%SB或1.87%乳酸钠1:1含钠液1/2张1份1份—1:2含钠液1/3张1份2份—1:4含钠液1/5张1份4份—2:3:1含钠液1/2张2份3份1份1.4%SB或1.87%乳酸钠4:3:2含钠液2/3张4份3份2份1.4%SB或1.87%乳酸钠

常用混合溶液的成分和简易配制溶液

成分比例

简易配制(ml)NS10%GS1.4%NB10%GS10%NaCl5%NB10%KCl2:1等张含钠液.2

150030471:1液(1/2张)11500202:3:1液(1/2张)

2315001524

4:3:2液(2/3张)4325002033

1:2液(1/3张)1250015

1:4液(1/5张)145009

生理维持液

(1/3张)1450097.5三定：定量、定性、定速3、定速：定补液速度应于输液开始后的8～12小时内完成中、重度脱水必要时应先扩容㈡补充继续损失量按实际损失量计算或一般按10～40ml/kg.d1/3～1/2张含钠液12～16小时均匀静滴轻症无呕吐：ORS消化液丢失：补钾㈢补充生理需要量包括热量、液量、电解质3个方面：葡萄糖供热量按基础代谢所需热量计算婴幼儿：50～60Kcal/kg.d液量：每代谢100kcal热量需120～150ml水禁食：按60～80ml/kg.d电解质：静滴1/3～1/5张含钠液，可加0.15%KCl口服补液盐（ORS）氯化钠3.5g碳酸氢钠2.5g（枸橼酸钠2.9g）氯化钾1.5g葡萄糖20g加温开水1000ml稀释2/3张含钠液口服补液盐（ORS）㈠口服补液补充累积损失量：轻度50～80ml/kg用量中度80～100ml/kg8～12小时补完可暂禁食4～6小时ORS每5～10分钟喂10～20ml维持补液：加等量水稀释约50～100ml/kg.d-1ORS:氯化钠

3.5g碳酸氢钠2.5g枸橼酸钾1.5g葡萄糖20.0g水1000ml㈡静脉补液第一天补液

（1）总量累积+继续+生理

轻度90～120ml/kg

中度120～150ml/kg

重度150～180ml/kg

补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液

累积损失量继续损失量生理维持液总量(ml)轻度脱水5010~3060~8090~120中度脱水50~10010~3060~80120~150重度脱水100~12010~3060~80150~180

累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度㈡静脉补液第一天补液（2）种类累积损失量等渗1/2张含钠液低渗2/3张含钠液高渗1/3张含钠液㈡静脉补液第一天补液（3）速度扩容：2:1等张含钠液20ml/kg

静滴30～60分钟,总量不大于300ml

补充累积损失量:

轻度:50ml/kg,中度50~100ml/kg，重度

:

100~120ml/kg

静滴8～12小时,8～10ml/kg.h-1㈡静脉补液第一天补液（3）速度

维持补液：（补继续+生理）1/2总量或实际继续损失量+生理需要量，静滴，12～16小时，5ml/kg.h-1（4）纠正酸中毒轻、中度酸中毒无需另行纠正重度酸中毒：碱性溶液提高HCO3-mmol/L重度脱水伴重度酸中毒,有循环衰竭时

可用1.4%SB代替2:1等张含钠液无条件测血气:1.4%NaHCO3

3ml/kg可提高HCO3-1mmol/L1.87%Na-L

（5）钾的补充补钾的原则：不宜过早（见尿补钾,入院前6小时有尿）不宜过浓（≤0.3%,每100ml液体中最多加10%KCl3ml）不宜过快（一日总量≥6～8小时）不宜过久（能进食半量正常饮食）绝对不能静脉推注!!一般:按3~4mmol/kg/日，≌KCl200~300mg/kg/日严重:按4~6mmol/kg/日，≌KCl300~450mg/kg/日

（6）钙和镁的补充营养不良、佝偻病、早期补钙10%葡萄糖酸钙5～10ml＋等量GS静滴钙剂无效时：25%硫酸镁0.1mg/kg/次深部肌注第二天及以后的补液补充继续损失量,防止发生新的累积损失量丢失多少补多少，30ml/kg.d-1估算1/2或1/3张补充生理需要量60～80ml/kg1/5张补钾、供能

12～24小时均匀静滴液体疗法的定量、定性与定时(第一天）累积损失量继续损失量生理需要量定量轻度脱水轻度脱水轻度脱水30~50ml/㎏50~100ml/㎏100~120ml/㎏10~40ml/㎏（30ml/㎏）60~80ml/㎏定性低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水2/3张1/2张1/3张1/3张~1/2张

1/4张~1/5张定时于8~12小时内输入8~10ml/(㎏.H)

重度脱水时先扩容2：1液,20ml/㎏，30~60分钟输入在补完累积损失量后的12~16小时内输入5ml/(㎏.H)儿科补液总原则：先快后慢先浓后淡先盐后糖见尿补钾见惊补钙二、迁延性和慢性腹泻的治疗

1.针对病因治疗,忌滥用抗生素.2.预防和纠正脱水,纠正电解质和酸硷平衡紊乱.3.营养治疗⑴继续母乳喂养⑵人工喂养儿应调整饮食⑶双糖不耐受者去双糖饮食⑷过敏性腹泻改用其他饮食⑸要素饮食⑹静脉营养【护理评估】（一）健康史

喂养方式、添加辅食及断奶情况，环境有无变化，腹泻的次数、时间、色、质、量（二）症状体征

生命体征、体重、出入量、尿量、神志、营养、皮肤等，评估脱水的程度和性质，肛周皮肤有无发炎、破损,实验室检查。（三）社会心理因素【护理诊断】

1.腹泻

与喂养不当、感染导致肠功能紊乱有关

2.体液不足

与腹泻、呕吐丢失过多和摄入不足有关

3.体温过高

与肠道感染有关

4.有皮肤完整性受损的危险

与大便次数增多刺激臀部皮肤有关

5.潜在并发症

脱水、

酸中毒、低血钾

6.知识缺乏

与患儿家长缺乏合理喂养知识、卫生知识以及腹泻患儿的护理知识有关【护理措施】㈠调整饮食：减少营养不良发生不限制饮水；母乳喂养：人工喂养：*继发性双糖酶（乳糖酶）缺乏调整饮食①继续进食，严重呕吐者禁食4~6小时，不禁水；②母乳喂养者继续哺乳，暂停辅食；③人工喂养者喂米汤或稀释的牛奶、代乳品，腹泻次数减少后逐渐由半流质过渡到正常饮食；④病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，不宜用蔗糖，对可疑病例暂停乳类喂养，改为豆制代用品或发酵乳；⑤腹泻停止后继续给予营养丰富饮食，并每日加餐1次，共2周，以赶上正常生长；⑥对少数严重病例口服营养物质不能耐受者，应加强支持疗法，必要时静脉营养。【护理措施】㈡体液不足的护理：

1、口服补液的疗法：适用于无脱水、轻中度脱水或呕吐不严重的患儿：

1）无脱水的患儿可在家口服补液

2）轻中度患儿应用ORS也及时纠正脱水ORS:氯化钠3.5g碳酸氢钠2.5g枸橼酸钾1.5g葡萄糖