十八项医疗核心制度检查要点

十八项医疗核心制度检查要点十八项核心制度首诊负责制度三级医师查房制度会诊制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度急危患者抢救制度查对制度术前讨论制度手术平安核查制度手术分级管理制度分级护理制度新技术和新工程准入制度危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息平安管理制度值班、交接班制度4值班、交接班制度值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。交接班本交班人跟接班人都要签名，危重病人及四级手术病人必须床旁交班〔可在接班格那里写：床旁交班〕疑难病例讨论制度5病例讨论制度疑难病例讨论术前病例讨论出院病例讨论临床病例讨论死亡病例讨论凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都要及时组织讨论。三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多个学科，全院讨论疑难病例讨论疑难病例讨论

讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员经治医师报告病历讨论目的讨论意见〔每人发言记录〕结论或主持人意见主持人审核并签名讨论的结论应当记入病历。死亡病例讨论制度6病例讨论制度凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进展。死亡病例讨论应当在全科室范围内进展，由科主任主持，必要时邀请医院医疗管理部门和相关科室参加。死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进展专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。

死亡病例讨论术前讨论制度7术前讨论制度除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。由科主任或主任〔副主任〕医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。术前讨论的结论应当及时记入病历。。术前讨论术前病例讨论制度讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员明确诊断手术指征手术准备情况手术方案危重患者抢救制度8危重患者抢救制度病情突变需要抢救的危重患者，经治医师应及时告知上级医师，上级医师应及时诊视患者，指导抢救工作。遇到疑难问题，要及时组织会诊。抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。手术平安核查制度10实施手术平安核查的内容及流程麻醉实施前：三方按?手术平安核查表?依次核对患者身份〔姓名、性别、年龄、病案号〕、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。手术开场前：三方共同核查患者身份〔姓名、性别、年龄〕、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前：三方共同核查患者身份〔姓名、性别、年龄〕、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方确认后分别在?手术平安核查表?上签名手术平安核查必须按照上述步骤依次进展，每一步核查无误前方可进展下一步操作，不得提前填写表格。术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。为确保及时有效查对，?手术平安核查表?由麻醉医师主持并填写；无麻醉医师参加的手术，那么由术者主持并填写。新技术和新工程准入制度制度13新技术和新工程准入制度本院尚未开展的医疗技术、工程称新技术、新工程，包括诊断性技术与治疗性技术。新技术分三类：第一类：指平安性、有效性确切，医院通过常规管理能保证其平安性、有效性的技术。新技术和新工程准入制度第二类：指平安性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的技术。第三类：指平安性、有效性尚需经标准的临床试验研究进一步验证或者平安性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生行政部门应当严加控制管理的技术。新技术和新工程准入制度必须符合有关法律、法规、伦理道德．必须与医院的等级、功能、任务一致。必须是相应目录中的技术工程。不能开展平安性、有效性未经临床证明的技术工程。要与科室专业技术水平相当。不能开展跨科室、跨专业技术工程新技术和新工程准入制度审批程序：科室先论证，写出临床应用可行性报告报告与申请表上交医务科审核医院学术委员会论证并记录院领导审签医务科备案通知科室开展。新技术和新工程准入制度尊重患者的知情权、选择权，并签署知情同意书。科室定期总结评价，并报医务科存档。医务科进展分析、评估。危急值报告制度制度16“危急值〞是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，说明患者可能处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否那么就可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最正确抢救时机。常见危急值检查结果报告的工程及危急值范围〔一〕检验科危急值工程检验项目危急值危险性电解质指标血清钾成人＜2.6低钾血症，呼吸肌麻痹新生儿＜2.6血清钾成人＞7.5严重高血钾，可有心律失常、呼吸麻痹新生儿＞6.5血钙＜1.5低血钙性手足搐搦血钙＞3.5甲状旁腺危象肾功能指标血肌酐＞650μ急性肾功能衰竭血尿素＞36急性肾衰胰腺炎指标血淀粉酶＞1000可能有较严重的急性或坏死性胰腺癌糖代谢指标血糖成人＜2.8缺糖性神经症状，低血糖性昏迷新生儿＜1.7血糖成人＞30高血糖性昏迷、渗透性多尿伴严重的脱水和酮中毒新生儿＞16.6血常规检验指标血红蛋白＜50急性大量失血或严重贫血白细胞计数＜1.0×109引发致命性感染可能白细胞计数＞60×109急性白血病可能血小板计数＜20×109严重的出血倾向，是临床输注血小板的阈值血小板计数＞1000×109怀疑原发性血小板增多症血气分析指标血酸碱度＜6.8极限值血酸碱度＞7.8〔二〕放射科〔含及〕危急值工程〔三〕超声科危急值工程5.宫外孕〔破裂出血〕〔四〕心电图危急值工程1.急性心肌梗死〔含超急性期〕7间距大于3秒以上

危急值报告流程

1、医技科室检查者当检查结果出现“危机值〞时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即通知患者所在临床科室，并在?危机值结果登记本?上详细记录。2、临床科室接到“危机值〞报告时，需紧急通知主管医师、值班医师或科主任、临床医师需立即采取相应诊治措施，完善?危急值结果登记表?登记，并于6小时内在病程记录中记载接收到的危机值检查报告结果和诊治措施。3、临床医师和护士在接到“危急值〞报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进展复查。医技科室如果复查结果与上一次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值〞，并在报告单上注明“已复查〞。4、“危机值〞报告与接收均遵循“谁报告〔接收〕，谁记录〞的原那么。危急值登记表要及时填上去〔这次飞行检查是去检验科，根据登记表，检查人员把病人信息记下来，再去临床科室对科室登记表，然后还去对医嘱、病程记录〕；医技科室危急值登记表必须有两个人核对签字，如果是下班时间，要值班人员签名2次，第二次后面写〔再次核对〕病历管理制度17病历书写标准入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。首次病程记录应当在患者入院八小时内完成。对病危患者每天至少记录一次病程记录。对病重患者至少二天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。抢救记录应在抢救完毕后六小时内完成。会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。时限要求主治医师应当于患者入院48小时内完成。病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。手术记录应于术后二十四小时内完成。术后首次病程记录要及时完成。转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成。时限要求病历书写标准入院记录现病史：主要病症交代不详，外院检查内容篇幅太长，常有复制病历未修改的错误内容。四史：记录内容真实性差，矛盾百出。入院查体：内容多为复制，有漏项，与专科查体前后矛盾。诊断：遗漏次要诊断，如“高血压〞、“胆囊结石〞、“肺部感染〞。常见缺陷病历书写标准一票否决为“丙级病历〞的工程：★主要疾病漏诊★缺麻醉记录单★缺手术记录★缺主要工程造成病历不完整〔如：入院记录、病程记录等〕★单项缺陷为乙级，如有两项那么定为丙级归档病案缺病历

一票否决为“乙级病历〞的工程：

★首页：3项未填写〔自然缺项除外〕、传染病漏报、出院诊断未填写★入院记录：缺本医疗机构注册的医师签名、体格检查遗漏系统或主要阳性体征、缺必要的专科或重点检查★病程记录：无转出、转入记录、抢救病历无抢救记录、缺有创诊疗操作记录、缺死亡讨论记录、影响诊断与治疗的阳性结果无相应处理和记录、择期手术缺术前小结、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录〔三级及以上手术〕、缺手术平安核查记录★出院记录：缺出院〔死亡〕记录★辅助检查：缺与主要诊断相关的辅助检查报告单★根本要求:缺整页病历记录造成病历不完整★知情同意书:缺手术同意书或有效签名、缺麻醉知情