中医问诊课件

中医问诊课件第一节问诊的意义及方法注意：环境要安静适宜。态度要严肃认真又和蔼。切忌使用医学术语。不可暗示、诱导病人。应围绕主诉询问。危重病人待病情缓解后再详询。第二节问诊内容一、一般情况一般情况包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。二、主诉概念：病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。主诉是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、二个症状，即“主症”，要求简明厄要。问诊时要将主诉所述的症状体征的部位、性质、程度、时间等情况询问清楚。主诉中不能用病证名，而只能用具体症状、体征来描述。三、现病史病情的发生、发展、变化已实施的诊断、治疗(见下)1．发病情况主要包括：发病时间，发病原因或诱因，最初的症状及其性质部位，当时曾作何处理等。意义：对于辨别疾病的原因、病位、病性有重要的作用。2．病变过程对于了解病情发展趋势有重要意义。3．诊治经过了解既往诊断和治疗的情况，可作为当前诊断与治疗的参考。4．现在症状

(主体内容)四、既往史主要包括：1．既往健康状况2．既往患病情况五、个人生活史个人生活史主要包括生活经历、精神情志、生活起居、饮食嗜好、婚姻生育等。已婚女性应询问妊娠次数、生产胎数，以及有无流产、早产、难产等。六、家族史家属及接触密切的人的健康和患病情况。第三节问现在症问现在症状是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。张景岳《十问歌》：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧因十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”注意：不能千篇一律地按此机械套问。一、问寒热恶风──病人遇风冷剧，无风尚可。多因外感风邪，风性开泄，肌腠疏松；或肺卫气虚，卫表不固所致。恶寒──病人新病，全身无风亦冷多因外邪客表，卫气被郁，外感病多见。畏寒──病人全身或局部怕冷，易缓解。多因阳气虚弱，或寒邪凝聚脏腑，或痰饮病。寒战──病人冷剧颤栗。多因寒邪过盛，或热毒病，或疟疾，或药后反应。寒：即怕冷,是病人的主观感觉。热：指体温升高，或仅自觉全身或某一局部发热。(后者更能指导选药？)1.外感病，邪郁卫气发热；2.单个脏腑实热证：心、肝、肺(鼻热气)、胃(可体温升高或胃脘灼热)、大肠(阳明腑实)、小肠(治心)火，脾胃、肝胆、大肠、膀胱湿热，痰火扰心、痰热壅肺、胆郁痰扰，瘀热攻心。3.虚热证：心、肺、肝、肾、胃阴虚;气虚发热；血虚发热。真寒假热证。必须问清：有、无是否同时出现(恶寒发热；但热不寒；但寒不热；寒热往来)轻重程度出现时间持续时间必伴症状㈠恶寒发热【概念】恶寒发热同时出现，绝大多数见于感冒(表证)。【病机】外邪袭表，卫阳被遏，肌腠失煦则恶寒卫阳失于宣发，则郁而发热。１．恶寒重发热轻风寒、风热、风寒湿三种表证的重证早期。２．恶风、发热轻风邪

表证。(太阳中风证)３．发热明显，恶寒轻风热表证。自觉身热，似欲出汗，减衣不能。不仅与病邪的性质有关，且与邪正对比有密切关系：１邪正俱盛者──恶寒发热皆较重

正邪斗争激烈２邪轻而正衰──恶寒发热均较轻

正邪斗争不甚３邪盛而正衰──恶寒重发热轻

邪盛故恶寒重，正太虚，烧不起来其他寒热并见者：疮疡在火毒内发的早期，或在酿脓的中期，以及疮疡已溃毒邪未去，正不胜邪的末期，均可出现；湿温初起；食积；急性热毒证之极早期；里实热致大汗后，热稍退，汗出肌疏，后背微恶风；㈡只有怕冷(但寒不热)表证极早期；虚寒证——心、脾胃、肾阳虚；里实寒证——寒凝心脉、寒饮停肺、寒凝肝脉、寒邪犯胃、寒积、肌腠寒湿、关节寒湿；壮热、潮热、微热(三)只觉得热(但热不寒)１．壮热标准：体温39°Ｃ以上，不恶寒只恶热常兼：面赤，汗多，烦躁，渴，饮冷多见于：实热证—肺热壅盛、痰火扰心、阳明腑实证(又名热积重证)、气分热盛(又名阳明经证、肺胃热盛证，实为弥漫性全身里热证)、湿温、热入血室；虚热证—极少数气虚发热、极少数血虚发热；假热证—阴盛格阳；２．潮热如潮汐之定时可分为：日晡，午后及夜间，身热夜甚⑴日晡潮热：（又称阳明潮热）特点：下午3─5时才现发热，或热势更甚。由于阳明经气本就旺于日晡，又加胃、肠二经染实火，故于此时热甚。见于：胃气郁热(肝胃气滞)；阳明腑实证。⑵午后至夜间潮热：特点：五心烦热──手足心热及心烦骨蒸──自觉有热自骨内向外透发身热不扬——身觉热，周身不爽，初扪不甚热，稍久即灼手病机：

阴虚内热；湿温潮热；瘀血郁热(3)身热夜甚：特点：“夜热早凉”病机：温病热入营分后期，阴液大伤，余热未尽净。３．微热发热不超过38.5℃，或仅自觉微有发热。常见：气虚发热，血虚发热，阴虚发热，气郁发热四种：(1)气虚发热绝大多数为长期微热，劳累后诱发或加重，常兼自汗、少气等，舌常淡白，必有齿痕。(2)血虚发热

时有低热，头晕，可能面白、舌淡，下眼睑必淡白，苔、小便必不黄，不渴，脉空虚。(3)阴虚发热(4)气郁发热

常与情志因素有关，常伴胸闷，急躁易怒等(5)小儿夏季热小儿每年夏季长期发热，至秋冬自愈，多属气阴两虚。(四)寒热往来【概念】

指病人自觉恶寒与发热交替发作──半表半里证【病机】可见于少阳病

和疟疾

。此外，少量表邪郁于肌肤之下难出，也可出现轻度寒热往来，一日数发，有明显感冒病史，脉必浮，仲景用桂二麻一汤、桂麻各半汤等。二、问汗汗的作用：调和阴阳，滋润皮肤,调节体温等作用。病理汗象：当汗不汗；不当汗而汗；或仅见身体某一局部汗出。㈠有汗、无汗1.无汗：（１）表证无汗：

风寒(湿)、暑湿、风热轻证、秋燥（２）里证无汗：绝大多数里证２．有汗风邪犯表证（太阳中风证、风邪外感)风热表证（中重度）（１）表证有汗：（２）里证汗出：里实热证。如气分热、热积、湿温。虚证。如气虚自汗、阴虚盗汗、亡阴亡阳绝汗等，详细见后。水饮病。可见但头汗出。㈡特色汗出１.自汗：表现：经常性清醒时汗出不止，活动之后加重。病证：为气虚证、阳虚证。病机：阳气虚弱，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄。活动更加耗伤阳气，因而汗出更甚。2.盗汗：表现：睡着后汗出，醒后则止。(多种)病证：阴虚内热，或气阴两虚(会自汗、盗汗并见)。病机：阴虚阳亢，内热内生，蒸津外泄。入睡之时，卫阳入里，肌表不固，虚热蒸津外泄，故睡时汗出；醒后卫阳复归于表，肌表固密，虽阴虚内热，也不能蒸津外出，故醒后汗止。３．绝汗：表现：大汗不止，又称为脱汗。病证：亡阴、亡阳。区分：

亡阴─病势危重，高热烦渴，脉细数疾，而见汗出如油，热而粘手。亡阳─病势危重，身凉肢厥，脉微欲绝，而见大汗淋漓，汗稀而凉。４．战汗：表现：先寒战颤栗十分钟左右，而后汗出病机：邪正相争，病情发展的转折点预后：

汗出热退，脉静身凉─邪去正复。汗出后仍烦躁不安，脉来疾急─邪胜正衰。5．冷汗：所出之汗有冷感。病证：阳气虚或惊吓。6．热汗：所出之汗有热感。病证：里热证。7．黄汗：汗将衣服染黄。病证：湿热；狐臭；㈢只某处汗出１．头汗可能原因：上焦热盛，逼津上泄。中焦湿热郁蒸上攻。阳明腑实证。虚阳上越，元气将脱。生理现象：进食辛辣热汤、饮洒。２．半身汗出身体该出汗时，只有一半出汗，另一半无汗。无汗的半身有病。病证：中风、痿症及截瘫病人。

(临床意义：不必惊慌)３．手足心汗伴咽干口燥，五心烦热者─阴虚内热伴烦渴饮冷，尿赤便秘者─实热尚轻伴腹胀纳少便溏，乏力者─脾虚不摄仅苔腻，无其它不适者

─湿浊内盛４．心胸出汗兼神疲倦怠，纳呆食少，心悸失眠等症──心脾两虚。兼心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软等症──心肾不交。还可见于胸腔血瘀证。5．阴汗指外生殖器及其周围汗出。病机：

很多小疙瘩—下焦湿热湿湿冷冷—肾阳虚三、问疼痛【病因病机】不通则痛：感受外邪，气滞、血瘀、痰浊、食滞、虫积、寒凝等─阻滞脏腑经络，闭塞气机，使气血运行不畅─因实致痛不荣而痛：气、血、阴、阳、精─脏腑经络形体失养─因虚致痛(一)问痛的部位１．头痛整个头部，或头的前、后、两侧、顶部痛后头痛连项─太阳经─羌活。两侧头痛者─少阳经─柴胡。前额或眉棱骨痛─阳明经─白芷。巅顶痛─厥阴经─藁本。头痛齿亦痛─少阴经─细辛经脉原因实证─表证、食积、风邪、寒邪、伤暑、湿浊、郁火上攻(热积、肝火、头部肌肤郁火)、肝气上攻、肝阳上亢、痰浊、瘀血、寄生虫虚证─气、血、阴、阳、精亏２.胸痛是指胸部正中、或偏侧、或全胸痛。

──多为心肺的病变。左胸心前区憋闷作痛─痰、瘀等阻滞心脉──胸痹。胸痛剧烈，面色青灰，手足青冷者

──心脉急骤闭塞，气血闭阻──真心痛胸痛，颧赤，盗汗，午后潮热者──肺阴亏虚，虚火灼络──肺痨感冒后胸痛者──局部，不咳亦痛──肺痈初起感冒后胸痛者──一咳全胸皆痛，不咳不痛──只需治咳嗽发烧，咳嗽，局部胸痛，咯腥臭痰──肺痈３．胁痛是指胁的一侧或两侧疼痛，大多与肝胆病变有关。如肝气郁滞；肝胆湿热；肝火；以及饮停胸胁等证型。肝阴虚、肝血虚、胆道蛔虫、肝胆结石、胁部旧伤等亦致胁痛。

４.脘痛脘又名胃脘、脘腹，指上腹部，剑突之下或偏左，是胃所在。证型：胃寒(虚实)、胃火(虚实)、气滞(肝胃)、食积、气虚、瘀血、结石、湿(湿热)(不洁)、痰饮；阑尾炎初期、心脏病亦导致。进食后加重者，实；饿则痛，食后减轻者，虚。脘痞５．腹痛大腹、小腹、少腹脐上为大腹，属脾与大肠；脐以下为小腹，属肝、肾、膀胱、胞宫；小腹两侧为少腹，属肝与大肠；(证型见下)实证─痛而拒按─寒凝、热结、湿热、气滞(肝郁脾虚)、血瘀、食积、虫积、石淋等所致──腹部持续性疼痛，阵发性加剧，伴腹胀、呕吐、便闭者─肠痈或热积。──全腹痛，有压痛及反跳痛者──腹部脏器穿孔(热毒弥漫)。──脐外侧及下腹部突然剧烈绞痛，向大腿内侧及阴部放射，尿血者──结石。──妇女小腹及少腹部疼痛──痛经、宫外孕破裂等病。虚证─痛不剧，喜按─气、血、阴、阳虚。６．背痛脊痛不可俯仰者─督脉损伤(劳伤)、风湿、阴虚筋急。腰背酸痛，怕冷鼻塞─风寒。肩、上背同痛─风湿(如肩周炎)。７．腰痛指腰正中，或两侧痛。腰部慢性酸痛，与天气、过劳、外伤无关─肾虚腰部冷痛沉重，阴雨天加剧──寒湿(关节炎)腰痛引及单侧下肢─肾亏、风湿或瘀血(腰椎病变)腰部突然剧痛，向前下引及少腹部，随之尿血──肾结石(石淋)腰痛连腹，绕如带状──带脉损伤。如两侧腰部有叩击痛，可作为诊断肾病的重要指征。８．四肢痛指单纯的四肢痛。整个一只手或脚─痰湿、瘀血、劳损仅关节痛：风湿性关节炎、类风关寒(痛)痹─痛较剧，冷水或降温触发、加重湿(着)痹─痛处麻木、沉重，天阴下雨触发、加重风(行)痹─痛处不固定热痹─关节红肿，甚至自觉发烫独足跟或胫膝酸痛──肾虚９．周身痛新病周身疼痛─感受风寒(湿)、湿温初起；久病卧床，周身作痛─气血亏虚兼气血不畅；产妇周身作痛─苔不腻者，为肌肤气血乍虚而不荣。(二)疼痛性质１．胀痛：在胸、胁、脘、腹、乳，绝大多数有气滞。在头、目─肝阳上亢、肝火、肝气。关节胀─关节炎前兆，作风痹治２．刺痛：疼痛如针刺─瘀血遇热水，肤如针刺─寒凝天气热─正常3．走窜痛：痛处游走不定，甚至走窜攻痛。在胸腹腔，称窜痛─气滞。在肢体关节，称游走痛─风痹。4．绞痛：痛如刀绞。有形实邪，或寒邪凝闭。如：心脉痹阻引起的“真心痛”

结石阻塞尿路引起的小腹痛；

寒邪内侵肠胃所致的脘腹痛。5．掣痛：抽掣牵扯，一处连及它处，又称为引痛─肾结石、心绞痛、胆结石、胆道蛔虫、急性胆囊炎、胸腔积液。搐痛─风邪(风痰)入络、阴虚筋急。6．灼痛：痛处有灼热感证型：

胁─肝火重证；极少数肝阴虚；

脘─胃火较重；少数胃阴虚；

小腹─肝经郁火；温药蓄积；

皮肤─(风湿)热毒(带状疱疹、腮腺炎)；

面部─阳明经郁火(部份三叉神经痛)7．冷痛：腰、小腹─喜温按，日久─肾阳虚；小腹─舌不淡胖─寒凝肝脉；巅顶─如时时冷风吹脘、大腹─喜温按，日久─脾胃阳虚；温按不减─寒邪(肝寒)犯胃；大腹─喜温拒按─寒湿气滞；寒积；关节─寒痹；8．隐痛：疼痛不甚剧烈，尚可忍耐，但绵绵不休。可以实证疼痛之轻者，亦可是虚证疼痛。9．重痛：疼痛并有沉重感。常见于头部、四肢、腰部以及全身。湿邪困阻气机。其它：

气血不足之头晕有时误述为头重；

肝郁重证、热积重证亦可困阻气机之外达，导致身重难以转侧、翻身。(但身上肌肉不痛)身重10．空痛：指疼痛有空虚之感，一般多见于头部或小腹部。血虚、肾精亏虚11、酸痛：

湿邪初袭肌肉关节

气血运行不畅

肾虚骨髓失养劳累

感冒重证总括而言：凡新病疼痛，痛势较剧，持续不解，痛而拒按──实证。凡久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按──虚证。四、头身胸腹不适㈠头晕景物似在旋转，站立不稳──头眩；眼前发黑，欲倒──头昏。头晕而胀，(口苦)，易怒，脉弦(细)数──肝火上炎、肝阳上亢。头晕且重，甚至如物包紧头，胸闷呕恶，舌苔白腻──湿邪。头晕目眩，恶心想呕，苔腻──风痰上扰外伤后头晕刺痛──瘀血。头晕面白，神疲体倦，舌淡，脉细，每因劳累而加重──气血不足。头晕耳鸣，腰酸遗精──肾亏㈡胸闷与心肺有关兼心悸气短─心气不足兼心痛唇绀─心血瘀阻兼痰多─痰浊(湿)阻肺兼高热咳喘，鼻翼煽动─肺热或痰热壅肺兼头目胀，乳胁胀─肝气郁结胸闷气喘，畏寒肢冷者──肾阳虚不纳气胸闷气喘，少气不足以息──肺(肾)气虚

另外，固体异物进入，气胸亦致胸闷。㈢心悸(惊悸、怔忡)心悸──自觉心跳或心慌。惊悸──由于受惊而致的心悸。或心悸易惊，恐惧不安。(实证为主)怔忡──无明显诱因，经常自觉心跳明显，悸动难安。(虚证较重，起效慢)原因心(胆)气虚；惊吓后遗症─兼胆小胆郁痰扰心气心阳亏虚─兼舌淡胖心阴不足─兼舌红少苔心血不足─兼舌淡小，下眼睑淡肾阴虚火旺─兼腰酸，舌红少苔水气凌心─兼水肿(脾肾阳虚)或脐下悸动胸痹─兼心痛，唇舌暗；㈣胁胀胁的一侧或两侧胀满不舒,多见于肝胆病变。伴易怒─肝气郁结伴口苦舌红苔黄腻─肝胆湿热伴咳唾引痛──悬饮

㈤脘痞胃脘痞闷不舒但不痛。若胀闷支撑，则称脘胀。多见于脾胃病变。伴嗳腐吞酸──食积胃脘伴食少便溏──脾胃虚弱(虚胀)伴饥不欲食，干呕──胃阴亏虚伴纳呆呕恶，苔腻──湿邪困脾伴胃脘有振水声者──饮邪停胃觉胃中有块──中焦气机紊乱脘痛㈥腹胀腹胀喜按属虚──脾胃阳气虚。腹胀拒按属实──食积，便秘，气滞，寒湿困脾，湿热蕴脾，水饮内停(臌胀)，疳积。

㈦身重伴苔腻───湿蕴肌肤伴脘闷苔腻者──湿困脾胃伴浮肿──肺、脾、肾功能失常，水肿因很疲乏而误述──脾气虚此外，温热之邪，耗伤气阴，机体失却濡养，也可有身重。肝郁重证、热积重证。重痛㈧麻木自觉肌肤发麻，感觉减退甚至消失。亦称肌肤不仁。气血亏虚、风寒入络、风痰阻络、痰、湿或瘀血阻络、肝风内动

㈨疲乏

劳累加重--气虚动反减轻--湿困情绪极为压抑--肝郁重证(十)阳痿或宫冷(性欲低下)伴腰膝酸软，畏寒肢冷

──肾阳虚，命火衰微。伴心悸失眠，纳呆腹胀

──思虑过度，损伤心脾。伴抑郁易怒

──肝失疏泄，宗筋弛缓。伴肢体困重，苔黄腻

──湿热下注，宗筋弛纵。暴受惊恐之后阳痿──惊恐伤肾。假性阳痿──心理紧张、心灵创伤、传统观念、工作过度劳累、讨厌配偶，等等。(十一)遗精、滑精、梦遗遗精：尚未性交而精液遗泄。梦遗：梦中性交而遗精。滑精：清醒时精液无意识流出。遗精、梦遗：1.失眠多梦，腰膝酸软─肾阴亏虚，相火扰动精室2.过劳更甚，心悸失眠，纳呆腹胀者─心脾两虚，气不摄精3.频作，甚则滑精

，腰膝酸软，面白，头晕耳鸣─肾气亏虚，精关不固4.小便混赤，苔黄腻─湿热下注，扰动精室

五、问耳目㈠问耳1.耳鸣、耳聋、重听患者自觉耳内鸣响，如闻蝉鸣，或如潮声，妨碍听觉的，称为耳鸣。患者有不同程度的听力减退，甚至听觉丧失，称为耳聋。听力减退，听音不清，声音重复，称为重听。实证─

突发耳鸣，声大如潮，按之尤甚，或新起暴聋者──多属肝气、肝火上攻、肝阳上亢，或痰湿上蒙清窍、气血瘀阻、风邪上袭，或药毒损伤耳窍。虚证─渐起耳鸣，声细如蝉，按之可减，或耳渐失聪而听力减退者──多属肾精亏虚，或脾气亏虚，清阳不升，或肝阴、肝血不足，耳窍失养。耳鸣耳聋：日久渐致重听──以虚证居多。常因肾之精气虚衰，耳窍失荣所致。多见于年老体弱的患者耳骤发重听──以实证居多。常见于痰浊上蒙，或风邪上袭耳窍重听：3．耳胀、耳闭耳胀是指自觉耳内胀闷不适的症状。

耳闭是指耳内胀闷，且有堵塞感，听力减退的症状。()耳闭是指耳朵似被蒙住。(痰湿上蒙)两者都可因风邪侵袭，经气痞塞，或痰湿蕴结于耳，或邪毒滞留，气血瘀阻所致。㈡问目

1．目痛实证─痛剧目痛难忍，兼面红目赤，口苦，烦躁易怒者─(肝气)肝火上炎。目赤肿痛，羞明多眵─风热上扰，多为暴发火眼或天行赤眼。虚证─痛微

目微赤微痛，时痛时止并感干涩者─阴虚火旺。2．目眩头晕3.目昏、雀盲、歧视目昏：一般即头昏。雀盲：白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲。又称雀目、鸡盲、夜盲。歧视：视一物成两物。肝肾亏虚，精血不足

4．目痒是指眼睑、眦内或目珠有痒感，轻者揉拭则止，重者极痒难忍。目痒甚者，畏光流泪，并有灼热之感─肝经风热初起。两目微痒而势缓者──血虚生风。六、问睡眠“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。”此外还和气血的盛衰及心肾功能相关。㈠失眠经常不易入睡，或睡而易醒，或易惊醒，甚至彻夜不眠，常伴见多梦。原因：一、一切虚实的火热证，可夹湿夹痰；二、心气、血亏虚；心肾不交证；三、胃不和则卧不安；四、非疾病因素：心事、内衣、床被、环境嘈杂、脑娱过度、睡前用脑过度、天气、异地、不勤洗头等等。㈡嗜睡伴头目昏沉，胸闷脘痞，苔白腻─痰湿内盛；饭后欲睡，常兼神疲倦怠，食少纳呆─脾气虚；蜷卧畏寒，脉沉微，肢厥─肾阳大衰；药后觉舒，立欲酣睡─药大中病情；防止是半昏迷状态(醒后不能正确回答问题)；七、问饮食口味㈠渴与饮1．口不渴饮无明显燥热症状的病证燥热证极早期，津未伤2．口渴能饮阴津不足；(见后)脾虚不升津；(见后)(1)口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季者

─多因燥邪伤津所致

(2)口干微渴，兼发热，脉浮数

─多见于温病初起，伤津不甚(3)大渴喜冷饮，兼有面赤，汗出，脉洪数者

─里热炽盛，津液大伤严重腹泻，或汗、吐、下及利尿太过，耗伤津液，亦可导致大渴引饮。(4)口渴咽干，夜间尤甚，颧赤盗汗，五心烦热者─阴虚津亏，虚火内炽(5)口渴多饮，小便量多，多食易饥，体渐消瘦者─消渴病

(两种)

小儿夏季见之，且无汗或少汗、发热者，为夏季热。(6)口渴饮水不多，兼身热夜甚，心烦不寐，舌红绛─温病入营分邪入营分，蒸腾营阴上承，故口不甚渴，饮水不多。兼见身热不扬，头身困重，脘闷,苔黄腻─湿热证；兼见脘痞苔腻─痰湿中阻；兼见振水声─水停中焦；兼见小便难出─水蓄膀胱；兼见唇面舌黯─瘀血内停；兼见舌光红无苔─阴虚；3．口渴不能饮，不欲饮㈡食欲与食量

食欲是指进食的要求和对进食的欣快感觉，食量是指实际的进食量。1．食欲减退不欲食、纳呆。除胃火与脾虚消渴以外的一切脾胃病皆有可能致不欲食。其他病食欲减退，不一定是脾胃本身的病变。常见的如：兼有神疲倦怠，面色萎黄，食后腹胀者─脾气虚。脘腹胀闷，头身困重，苔(黄)腻─湿(热)邪困脾，脾失健运。脘腹胀闷，嗳腐食臭者─食积。2．厌食厌恶食物，或恶闻食味，或称为恶食。厌食，兼嗳气酸腐，脘腹胀满──食积

停滞胃腑，腐熟不及。厌食油腻之物，脘闷呕恶，便溏不爽，肢体困重──湿热

蕴脾，脾失健运。厌食油腻厚味，伴胁肋胀痛灼热，身热不扬，口苦泛恶──肝胆湿热内蕴，疏泄失职，脾运不健。孕妇若有厌食反应，一般还算正常。严重者为妊娠恶阻。3．消谷善饥食欲过于旺盛，进食量多，食后不久即感饥饿。或称多食易饥。证型：胃火；脾虚消渴。多食易饥，却仍贫血面黄──胃强脾弱。4．饥不欲食大多数为胃阴虚。蛔虫内扰，亦可见饥而不欲食的症状。5．偏嗜食物或异物嗜食生米、泥土等异物─小儿虫积。亦可见于饮食中微量元素缺乏。偏食肥甘，易生痰湿；偏嗜生冷，易伤脾胃；过食辛辣，易病燥热。妇女妊娠期间，偏嗜酸辣等食物，一般不属病态。

6．食量变化疾病过程中，食欲逐渐恢复，食量渐增─胃气渐复，疾病向愈之兆食欲逐渐不振，食量渐减─脾胃功能逐渐衰弱，病情加重久病或重病患者，一般食少无味，甚至不能食，如突然欲食或暴食，称为“除中”─假神，脾胃之气败绝㈢口味1．口淡脾胃虚弱寒湿中阻寒邪犯胃2．口苦一切实火证肝胆病3．口甜舌苔黄腻──湿热蕴结脾胃仅食少神疲──脾气虚4．口酸口泛酸水──肝胃同病；水停中焦；喝水太多。口中酸馊腐秽气──食积

5．口(干)涩多与舌燥同时出现─燥热伤津6．口咸肾阳虚寒水上泛

7．口粘腻痰或湿吃饭较多又未嗽口而直接就寝八、问二便

应注意询问大小便的性状、颜色、气味、时间、量的多少、排便次数、排便时的感觉以及兼有症状。这里着重介绍二便的性状、次数、便量、排便感等内容。㈠大便健康人一般每日大便一次，成形不燥，干湿适中，排便通畅，多呈黄色，便内无脓血，粘液及未消化的食物等。1．便次异常

⑴便秘胃肠有热、阴津亏损、血虚、精亏、阳虚、气虚、寒凝、气滞、癥块阻结、习惯性便秘。肛门疾病、过服止泻药或温燥之品、腹部手术后、长期卧床等均可出现便秘。⑵泄泻

风寒、(寒)湿(热)(食物不洁)、脾阳虚、肾阳虚、脾气虚、水饮、热毒、痛泻、食积日久。2．便质异常⑴完谷不化：脾阳虚或脾肾阳虚⑵溏结不调：大便时干时稀

─肝脾不调、肝胃不和大便先干后稀──脾气虚

(3)便血或单纯下血，或便黑如柏油状。脾阳气虚不统血；胃肠积热灼络；痔疮肛裂若便血紫黑或暗红，或如柏油状──远血，多因胃、小肠出血；若便血鲜红，血附于大便表面或于便前滴出，──近血，多见于肛门或直肠部病变。(4)脓血便大便中夹有脓血、粘液、粘冻，多见于痢疾(寒湿、湿热、气虚夹湿)和肠癌。3．排便感异常

⑴肛门灼热湿热泄泻、热利，或热结旁流⑵里急后重：腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽。──湿热痢疾，肠道气滞⑶排便不爽：即排便不通畅，有滞涩难尽之感。黏滞不爽，冲不尽──(寒)湿(热)

腹痛欲便而排出不爽，兼抑郁易怒，腹胀矢气──肝郁气滞便泄不爽，夹有未消化食物，酸腐臭秽难闻，泻后腹痛减轻──伤食泻⑷大便失禁：是指并无严重腹泻的情况下，清醒时大便不能控制，滑出不禁，甚则便出而不自知。──脾或肾极虚，肛门失约。⑸肛门下坠即肛门有下坠之感，甚则脱肛，并于劳累或排便后加重─脾虚中气下陷久泻或久痢不愈更易导致。㈡小便1．尿量异常

⑴尿量增多伴小便清长者──虚寒证消渴病(消瘦，多饮、多食、多尿)⑵尿量减少：热盛津伤；汗、吐、泻伤津；肺、脾、肾功能失常，致水肿等；其它尿路阻塞；2．尿次异常

⑴小便频数新病小便频数，短赤而急迫

──膀胱湿热，气化不利。常见于淋病类疾病(22页顶部)。小便频数无痛，(量多)色清，夜间更多见──肾不化气，膀胱开阖失司。老人更常见。⑵癃闭：

小便不畅，点滴而出为癃；小便不通，点滴不通为闭，一般统称为癃闭：实证─湿热下注，或有瘀血、结石，或肺气壅滞，或阴部手术虚证─肾不化气，或肾阳虚水肿3．排尿感异常

⑴尿道涩痛

常见于各种淋证(22页)。膀胱肿瘤？⑵余沥不尽肾气虚，推动无力⑶小便失禁肾气不固膀胱虚寒脾虚气陷昏迷⑷遗尿肾气不固膀胱虚寒脾虚气陷肝经湿热咯血肺痨(肺阴亏虚)肺热壅盛痰热壅肺肝火犯肺支扩？肺癌？胃火肝火犯胃血瘀脾气虚

吐血口流清涎量多──脾胃虚寒口中时吐黏涎──脾胃湿热小儿口角流涎，涎渍颐下，名滞颐──脾气虚；胃热；虫积睡中流涎──脾气虚；胃热；食积；痰热涎多(透明)胃中虚冷，或肾阳不足，水邪上泛胃有宿食，或湿邪留滞，唾液随胃气上逆唾多(不透明)九、问