心肺复苏指南

心肺复苏指南特殊复苏环境儿科基础生命支持和心肺复苏质量儿童高级生命支持新生儿复苏急救系统和持续质量改进成人基础生命支持和心肺复苏质量：非专业施救者心肺复苏心肺复苏的替代技术和辅助装置成人高级心血管生命支持心跳骤停后救治成人基础生命支持和心肺复苏质量：医护人员BLS急性冠脉综合征简介伦理学问题培训急救参考文献

心肺复苏最早记录于东汉张仲景（约145-208）所著《金匮要略》（约成书于三世纪）中“杂疗方”日：“救自缢死.........徐徐抱解，不得截绳，上下安卧之。一人以脚踏其两肩，手少挽其发，常弦弦勿纵之；一人以手按据胸上，数动之；一人摩捋臂胫屈伸之，若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹。如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开，而犹引按莫置，亦勿苦劳之。”这是迄今世界上最早的关于胸外心脏按压等复苏抢救的详细记载，其时间早于西方约一千多年1967年7月，美国佛州郊区一位电修工在抢修高压线路时触电昏迷，在救护车到达之前，另一名电修工汤姆森爬上了电线杆，在电线杆上给他做了口对口呼吸。此景正好被当地的摄影记者摄下，这张《生命之吻》的照片于次年获得普利策奖，成为人类历史的经典之一。生命之吻赐予患者35年的生命，已于2002年去世，而汤姆森仍然健在。时间就是生命大脑4～6分钟小脑10～15分钟延髓20～30分钟心脏30分钟交感神经节60分钟

肝脏1～2小时肺脏时间更长肾脏30分钟脊髓45分钟02011006090503070408

5～10秒：昏厥

3～5

秒：黑蒙

60秒：呼吸渐停止1～2分钟：瞳孔固定、二便失禁6分钟：开始出现脑细胞死亡3分钟：开始出现脑水肿8分钟：“脑死亡”

10～20秒：意识丧失15秒左右：Adams-Stokes综合征发作

30～60秒：瞳孔散大心脏骤停时间内复苏CPR成功率›90%1min›60%4min›40%6min›20%8min›0%10min每延长1分钟施救，成活率就下降10%！黄金4-6分钟轻拍重唤突然神志消失或晕厥没有呼吸或有不正常呼吸（喘息）判断循环：触摸颈动脉搏动1、颈动脉位置：气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及甲状软骨然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。3、10秒内完成判断有无脉搏。快速反应团队协作生存链一分为二先给予电击还是先进行心肺复苏胸外按压速率尽可能减少胸外按压的中断次数

胸廓回弹加压素被除名C-A-B顺序仍需坚持2015心肺复苏指南更新要点胸部按压深度瘾君子的福音指南名称：2017AHA科学声明：机械循环支持成人和儿童心肺复苏术英文标题：CardiopulmonaryResuscitationinAdultsandChildrenWithMechanicalCirculatorySupport:AScientificStatementFromtheAmericanHeartAssociation.发布机构：美国心脏协会(AHA,AmericanHeartAssociation)发布日期：2017-5-22简要介绍：2017年5月，美国心脏协会(AHA)发布了关于成人和儿童心肺复苏术应用机械循环支持的科学声明，文章主要内容涉及机械循环支持治疗的适应症，临床应用，常见并发症，应用机械循环支持治疗患者常见非心血管问题，患者评估等。指南名称：2017AHA心肺复苏与心血管急救指南：成人基础生命支持和心肺复苏质量英文标题：2017AmericanHeartAssociationFocusedUpdateonAdultBasicLifeSupportandCardiopulmonaryResuscitationQuality发布机构：美国心脏协会(AHA,AmericanHeartAssociation)发布日期：2017-11-6简要介绍：2017年11月，美国心脏协会(AHA)更新了心肺复苏与心血管急救指南中关于成人基础生命支持和心肺复苏质量的内容。心肺复苏术是一种挽救心脏骤停患者生命的技术，尽管复苏科学在不断进步，但基础生命支持仍然是决定预后的关键因素。总结包括6条共识（5项基本生命支持和1项儿科共识）,其中有4条涉及CPR过程中的通气策略。“首先，本推荐提出了应当重视调度员对CPR的指导作用。”1.Werecommendthatdispatchersprovidechestcompression–onlyCPRinstructionstocallersforadultswithsuspectedout-of-hospitalcardiacarrest(OHCA).(strongrecommendation,low-qualityevidence)建议调度员指导呼叫者对OHCA成人进行单纯胸外按压的CPR。（强推荐，低质量证据）“第2条共识中，强调了旁观者对心脏骤停者实施CPR的积极作用。”2.Wecontinuetorecommendthatbystandersperformchestcompressionsforallpatientsincardiacarrest(goodpracticestatement).Inthe2015CoSTR,thiswascitedasastrongrecommendationbutbasedonverylow-qualityevidence.19,20Wesuggestthatbystanderswhoaretrained,able,andwillingtogiverescuebreathsandchestcompressionsdosoforalladultpatientsincardiacarrest.(weakrecommendation,very-low-qualityevidence)我们继续推荐，旁观者对所有心脏骤停患者实施胸外按压。在2015CoSTR中这是强推荐，但仅是基于极低质量的证据。我们建议对于接受过培训、能够并且愿意进行人工呼吸和胸外按压的旁观者也对所有成人心脏骤停患者实施CPR。（弱推荐，极低质量证据）“后4条共识中，均涉及CPR过程中的通气策略：提出了在有条件时应在CPR过程中进行规范的通气，但本次4条共识推荐级别均为弱推荐、极低质量证据。”3.WerecommendthatEMSprovidersperformCPRwith30compressionsto2ventilationsorcontinuouschestcompressionswithPPVdeliveredwithoutpausingchestcompressionsuntilatrachealtubeorsupraglotticdevicehasbeenplaced(strongrecommendation,highqualityevidence).WesuggestthatwhenEMSsystemshaveadoptedminimallyinterruptedcardiacresuscitation,thisstrategyisareasonablealternativetoconventionalCPRforwitnessedshockableOHCA.(weakrecommendation,very-low-qualityevidence)建议EMS（紧急医疗服务）提供者实施30：2的CPR，或者持续胸外按压伴正压通气，而不中断胸外按压，直至置入气管插管或声门上装置（强推荐，高质量证据）。当EMS采用不中断按压（MICR）时，在这种策略是常规CPR的合理替代。（弱推荐，极低质量证据）4.Whenevertrachealintubationorasupraglotticairwayisachievedduringin-hospitalCPR,wesuggestthatprovidersperformcontinuouscompressionswithPPVdeliveredwithoutpausingchestcompressions.(weakrecommendation,very-low-qualityevidence)在院内CPR期间，建立高级气道（气管插管或声门上气道）后，建议救护人员进行正压通气并进行持续按压，避免中断胸外按压。（弱推荐，极低质量证据）5.WesuggestaCVratioof30:2comparedwithanyotherCVratioinpatientswithcardiacarrest.(weakrecommendation,very-low-qualityevidence)对于心脏骤停患者，建议胸部按压-通气（CV）比为30：2。（弱推荐，极低质量证据）6.WesuggestthatbystandersprovideCPRwithventilationforinfantsandchildren<18yearsofagewithOHCA.(weakrecommendation,very-low-qualityevidence).WecontinuetorecommendthatifbystanderscannotproviderescuebreathsaspartofCPRforinfantsandchildren<18yearsofagewithOHCA,theyshouldatleastprovidechestcompressions(goodpracticestatement).Inthe2015CoSTR,thiswascitedasastrongrecommendationbutbasedonvery-low-qualityevidence.我们建议旁观者对OHCA婴儿和18岁以下儿童提供有通气的CPR。（弱推荐，极低质量证据）如果旁观者不能进行人工呼吸，至少应进行胸外按压。在2015CoSTR中，这一推荐为强推荐，但是基于极低质量证据。B胸外按压C进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸D取回设置好的除颤器同时进行E团队协作一快速反应，团队协作

施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间。由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估。A实施急救反应系统AHA成人生存链分为两链一链：为院内急救体系一链：为院外急救体系手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。生存链一分为二1、体内除颤

2、体外除颤

主要用于开胸手术中，一电极板置于心尖部，另一电极板置于右心房或右心室表面，电极板与心脏表面要紧密接触，可于心脏表面洒生理盐水以增加电流传导。

当可以当可以立即取得AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停，或不能立即取得AED时，应该在他人前往获取以及准备AED的时候开始心肺复苏，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。

1、交流电除颤—放电时间长，电流量大，易引起心肌损伤和严重的心律失常。

2、直流电除颤—放电时间短，电流量小，可反复使用，最为广泛应用。先给予电击还是先进行心肺复苏按除颤部位：体内除颤：按电流分为：

尖前位（最常用）一电极板位于心尖部，另一电极板位于胸骨右缘第2、3肋间。前后位一电极板位于胸骨左缘第1、2肋间，另一电极板位于左肩胛角下。尖后位—一电极板位于心尖部，另一电极板位于右肩胛角下。腹式呼吸体外除颤电极安放位置有三组：腹式呼吸胸内除颤能量成人从10J,不超过40J小儿从5J,不超过20J胸外除颤能量：单向波360J

双向波150J-200J小儿开始能量：一般为2J/kg,再次至少4J/kg，最大不超过10J/kg国内目前唯一的两个城市所拥有的AED分布图胸外按压速率以每分钟100-120次的速率进行按压。胸廓回弹施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后使胸廓充分回弹胸部按压深度徒手心肺复苏过程中，以至少按压深度>5~<6cm。尽可能减少胸外按压的中断次数施救者应尽可能减少胸外按压中的次数和时间，尽可能增加每一钟胸外按压的次数按压频率范围按压深度不足率100－119次/分钟35%120－139次/分钟50%140次/分钟70%研究表明别再使劲按了胸外按压手法

新近提出的经腹实施心肺复苏的新途径--腹部心肺复苏的方法

腹部提压心肺复苏术，经武警总医院急救医学中心主任王立祥独创，规避了传统胸外按压的缺陷与不足，开辟了经腹实施心肺复苏的新途径，独创了“腹部提压”“膈肌下抬挤”“插入式腹主动脉按压”等利用腹部为阵地来进行心、肺、脑复苏的系列方法。要点之一就在于：按压腹部时，腹腔压力增高，促使膈肌上移，胸腔容积减小，胸腔内负压减小，肺受压回缩促使肺泡内气体排出，促使患者完成呼气动作。提拉腹部时，腹腔压力下降，促使膈肌下移，导致胸腔容积增大，胸腔内负压增大，肺因此膨胀使空气进入肺泡，促使患者完成吸气动作。腹部提压心肺复苏法通过膈肌被动的上下移动，促成危重患者的呼吸动作，完成肺的呼吸功能，在不间断血液循环的情况下给予呼吸支持，真正实现了呼吸与循环并举的复苏举措。Babbs等提出了腹泵机制，认为在腹部加压时腹腔内压力升高，压迫肝脏促使肝脏内血液迅速排空，这种排空作用使肝静脉血流汇入下腔静脉，血压提升。腹部放松时，腹腔内压力减小，腹腔大静脉开放，下肢血液顺利回流，适当的腹部压力可以产生6L/min的心输出量。当实施腹部按压时腹腔内压力升高，腹部脏器及容量血管受压，使腹部器官中含有的人体25%血液回流入心脏，增加动脉压力以及冠脉灌注压。实施提拉腹部时，腹腔内压力减小，利于心脏输出，同时腹腔大静脉开放，下肢血液顺利回流，为下次心脏输出做准备。Rudikoff等提出了胸泵学说，指出在胸外按压时推动血液循环的是胸腔内外的压力梯度。胸外按压是通过增加胸内压、心内压、胸腔血管内压，促使血液向前流动，胸外按压放松胸廓反弹，胸腔内外静脉压差使血液返流回心脏。现行腹部按压时，腹腔内压力增大，使膈肌受压上移，胸腔内容积减小，增加胸内压，心脏受压容积减小，发挥胸泵作用，心脏摄血产生前向血流，提高心排量。提拉腹部时腹腔压力迅速减低，膈肌最大限度下移，扩大了胸腔的容积，增大了胸腔的负压，亦充分发挥了“胸泵”机制，心脏舒张，促进了血液回流，为下次按压心脏泵血做准备。王立祥等提出了腹部提压时的肺泵机制，研究指出在按压腹部时，腹腔压力升高，促使膈肌上移，导致胸腔容积减小，胸腔内负压减小，肺脏受压回缩使肺泡内气体排出，CPR患者完成呼气动作。提拉腹部时，腹腔压力下降，促使膈肌下移，导致胸腔容积增大，胸腔内负压增大，肺脏因此而膨胀使空气进入肺泡，患者完成吸气动作。腹部提压CPR通过膈肌地被动下上移动，来促成呼吸动作，发挥了“肺泵”作用，完成肺脏的呼吸功能。并与腹泵机制协同作用，在不间断循环的状态下完成人工呼吸支持，真正实现了呼吸与循环共举的复苏举措。“腹泵”机制“胸泵”机制“肺泵”机制“心泵”机制适当的腹部压力改变可以使心排血量增加到6L/min1.

腹部提压心肺复苏术的机制膈上心脏腹式呼吸¼的血量膈上心脏腹式呼吸按压腹部：腹腔内压力升高，促使血液回流。提拉腹部：腹腔压力减小，利于心脏输出；下肢血流顺利回流。一贴二吸三提压开放气道、人工呼吸01气管内插管技术①按途径分：经鼻气管插管；经口气管插管；气管切开。②按是否暴露声门分：明视下插管（喉镜下插管；纤支镜下插管）；盲插。③按麻醉诱导分：清醒下气管插管（局麻下清醒插管）；麻醉诱导下插管（快速诱导，慢诱导）。02环甲膜切开术适应证:①无法经口或经鼻插管，或插管失败；②严重面部创伤；③口咽部梗阻，如水肿、感染、腐蚀、过敏、吸入性损伤、异物、肿块等。④人工气道可能需要维持一周以上。禁忌证:①小于10岁；②喉挤压伤；③喉肿瘤；④声门下狭窄；⑤进展性血肿；⑥凝血机能障碍；⑦未经培训或经验技巧不足。确定性紧急人工气道开放技术A徒手开放气道手法B鼻咽口咽通气道C用简易呼吸器经面罩加压通气D喉罩通气E气管-食管联合插管常用的非确定性人工气道开放的技术徒手开放气道手法：①仰头提颏法②托颈仰头法③托颌法④肩下垫枕法操作方法是将枕头或同类物品置于仰卧患者的双肩下，重力作用使患者头部自然后仰(头部与躯干的交角应小于120度)，从而拉直下附的舌咽部肌肉，使呼吸道通畅。首先保持呼吸道通畅

操作者一手保持病人头部后仰，并将其鼻孔捏闭，另一手置于病人颈部后方并向上抬起。深吸一口气并对准病人口部用力吹入，每次完毕后将口移开，此时病人凭胸廓的弹性收缩被动地自行完成呼气。进行人工呼吸时，每次送气时间，以免气道压过高；潮气量以可见胸廓起伏即可，约,尽量避免过度通气；不能因人工呼吸而中断心脏按压。大于1秒400~600ml（6~7ml/kg）

成人球囊一般为1500ml，双手捏到底压缩气体量可达1350ml。正常呼吸潮气量400～600ml就足以达到通气目的，所以，平时抢救或转运时只需单手捏到底即可，约挤压呼吸囊的1/3～2/3为宜。否则容易使气道压过高引起气压伤。儿童、婴儿的球囊容积/最大压缩气体量分别为：550/350ml；280/100ml。心肺复苏中使用高级气道进行通气医护人员可以同时进行持续胸部按压将都遵循这个单一的频率,而不是每分钟多少次的一个大概范围可以更方便学习、记忆和实施。每6秒进行1次人工呼吸（每分钟10次）成人、儿童和婴儿心肺复苏的替代技术和辅助装置阻力阀装置1机械胸外按压装置2体外技术和有创灌注装置3

对于发生心脏骤停，且怀疑心脏骤停的病因可能可逆的选定患者，可以考虑体外心肺复苏（ECPR）替代传统心肺复苏

不建议常规使用ITD辅助传统心肺复苏。当有可用设备和经过适当培训的人员在场时，可以用阻力阀装置搭配主动按压-减压心肺复苏替代传统心肺复苏。

人工胸外按压仍然是治疗心脏骤停的救治标准，特殊条件（施救者有限、长时间、低温、移动的救护车内、血管造影室内、准备体外心肺复苏期间）下机械活塞装置可以作为传统心肺复苏的替代品。用于复苏的血管加压药：加压素联合使用加压素和肾上腺素，替代标准剂量的肾上腺素治疗心脏骤停没有优势用于复苏的血管加压药：因不可电击心律引发心脏骤停后，应尽早给予。ETCO2复苏预测复苏失败插管经20min心肺复苏后ETCO2仍不能达到10mmHg以上，可将此作为决定停止复苏的多模式方法中的一个因素，但不能单凭此点就做决定。体外心肺复苏对于选定的心脏骤停患者，若进行传统复苏后没有反应，而ECPR又能够快速实施，则可考虑。心跳骤停后的药物治疗:β-受体阻滞剂目前的证据不足以支持心脏骤停后β-受体阻滞剂的常规使用.若因室颤/无脉性室性心动过速导致,可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射.心跳骤停后的药物治疗：利多卡因若因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停,恢复自主循环后,可以考虑立即开始或继续给予.高级心血管生命支持肾上腺素肾上腺素

是抢救心脏骤停的首选药，能提高冠状动脉和脑灌注压，并可以改变细室颤为粗室颤，增加复苏成功率。每3-5分钟静推1mg，不推荐递增剂量和大剂量使用。胺碘酮

对于序贯应用CPR-电除颤-CPR-肾上腺素治疗无效的室颤或无脉性室速患者应首选胺碘酮，初始量为300mg快速静推，随后电除颤1次，如仍未恢复，10-15min后可再推注150mg，如需要可以重复6-8次。在首个24h内使用维持剂量，先1mg/min持续6h，之后0.5mg/min持续18h。每日最大剂量不超过2g。一项针对不可电击心律的心脏骤停的非常大型的观察性研究比较了1至3分钟内给予肾上腺素和3个更晚时间段内（4至6分钟，7至9分钟及9分钟以上）给予。研究发现，及早给予肾上腺素可以增加恢复自主循环、存活率和神经功能完好。利多卡因

目前的证据不足以支持常规使用。若因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停,恢复自主循环后,可以考虑立即开始或继续给予.如果没有胺碘酮，可以使用利多卡因。其显效快，时效短（一次静脉给药保持15-20min），对心肌和血压影响小。初始剂量为1-1.5mg/kg静推，如果室颤/无脉性室速持续，每5-10分钟可再给0.5-0.75mg/kg静推，直到最大量3mg/kg。也可静脉滴注1-4mg/min。3阿托品

新指南不建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。4碳酸氢钠

大多数研究显示，心脏骤停时应用碳酸氢钠没有益处，甚至与不良预后有关。在心肺复苏的最初15分钟内主要发生呼吸性酸中毒，因此，仅用于代谢性酸中毒、高钾血症及长时间心肺复苏时（15分钟以上）。用法：5%碳酸氢钠40-60ml静滴，最好根据动脉血气分析结果决定用量。使用原则：晚用、少用、慢用。5呼吸兴奋剂

对呼吸心脏骤停者无益，只有在自主呼吸恢复后，为提高呼吸中枢的兴奋性才考虑使用。6镁剂

只用于低镁血症和尖端扭转型室性心动过速。生理盐水100ml+25%硫酸镁10ml静滴。7外周静脉、中心静脉、新生儿脐血管。静脉途径给药途径选择经静脉给药剂量的2-2.5倍，用5-10ml注射用水或生理盐水稀释后注入经气管途径

骨髓腔内充满海绵状静脉窦，经中央管滋养静脉等与血循环相通，因此输入骨髓腔内的药物、液体可迅速进入全身循环。1992年美国心脏学会规定，复苏时静脉穿刺3次失败或时间超过90s，即为建立骨髓通路指征。操作简单，可在30s内完成；解剖标志易于识别，穿刺成功率高，被誉为永不萎陷的静脉。主要穿刺部位为胸骨骨髓腔及长骨骨髓腔内。经骨髓途径经鼻腔途径鼻腔粘膜面积大，血管丰富，因此药物吸收迅速给药后起效时间快。ACB静脉脂肪乳剂（ILE）

因局麻药中毒发生神经性中毒或心脏骤停的患者，可以标准复苏治疗的基础上，同时给予.阿片类药物过量治疗

在标准急救和非医护人员BLS协议的基础上，辅以纳洛酮