白蛋白等体外循环预充血液稀释法优点

白蛋白等体外循环预充血液稀释法优点心内直视手术的基本条件●心内血液排空●心脏停止跳动●

维持生命静止(quiet)、无血(bloodless)的手术野2021/3/102

指用一种特殊装置暂时替代心肺工作，进行血液循环及气体交换的技术。这一装置称体外循环装置或人工心肺装置★体外循环Cardiopulmonarybypass,CPB2021/3/103

★

体外循环基本装置

●血泵(pump)

无搏动泵，搏动泵

●氧合器

鼓泡式，膜式

●变温器

●滤过器52021/3/1041953年Gibbon首次将CPB应用于临床2021/3/1052006，我国开心手术10万例1994,每天有约2000例开心手术，一年约65万例1953,Gibbon利用人工心肺机成功实施第一例开心手术（18岁房缺女患者）1934,DeBakey发明了滚压式灌注泵1916,McLean发现肝素（heparin）–使得血液能在人工管道内循环较长时间1882,vonSchraeder制成第一个鼓泡氧合器体外循环发展简史2021/3/106

●纵劈胸骨，切开心包显露心脏

●

肝素化，ACT达480-600s

●插升主动脉灌注管插上下腔静脉引流管

●分别与已预充好的人工心肺机相应管道连接，即可开始体外循环转流体外循环施行2021/3/107

●现在常规采用血液稀释法●预充液应考虑渗透压、电解质含量和血液稀释度

●血液稀释度,PCV成人>15%，小儿>20%

●预充用的晶体液通常有乳酸林格氏液，生理盐水

●胶体液可选用血、血浆，白蛋白等

体外循环预充2021/3/108

★血液稀释法优点●节省大量血液●降低血液粘滞度改善微循环●减少红细胞破坏●减少凝血机理紊乱●增进肾脏排泄功能2021/3/109体外循环方法，

●常温●浅低温：32-35℃Q:2.2-2.0L/mim/m2●中低温：28-32℃Q:1.6L/mim/m2

●深低温：18-28℃Q:1L/mim/m2

●深低温停循环：15-18℃用于婴幼儿心内直视和成人主动脉瘤手术2021/3/1010★心肌保护●心肌缺血再灌注损伤：阻断心脏血流致使心肌缺血缺氧，在心脏循环恢复早期由于积留于心肌氧自由基等有毒物质集中大量释放引起的心脏损害表现

心脏复苏困难复跳后搏动无力或顽固性心律失常术后低心排血症、心力衰竭2021/3/1011保护心肌，防止或减轻心肌缺血再灌注损伤悠关心脏手术病人的安危和疗效！

●

常规心肌保护措施：

药物心停搏法2021/3/1012心停搏液（Cardioplegia）的基本要素

●

心停搏剂高钾●低温0~4℃

●基质●调节PH值

●调节渗透压●稳定细胞膜2021/3/1013★心停搏液●心停搏液作用促使心脏迅速停搏避免缺血性电机械做功减少能量需要和耗损●心停搏剂

高钾，20~40mmol/L

高镁，10~20mmol/L

普鲁卡因2021/3/1014●

低温◆降低心肌代谢和能量需要预防心肌电机械活动再生◆通常0~4℃的停搏液，心肌温度为15℃◆缺血安全时限超过2小时★心停搏液2021/3/1015

●

停搏液灌注法◆

顺行灌注法(antegradeCardioplegia)主动脉根部灌注

◆逆行灌注法(RetragradeCardioplegia)

冠状静脉窦灌注心停搏液2021/3/1016★体外循环后的生理变化●代谢改变：组织灌注不足酸中毒●电解质失衡：尿多低血钾●血液改变:RBC破坏Pt,纤维蛋白原术后渗血●肾、肺等功能减退2021/3/1017CPB术后呼吸功能不全

●原因血液中微栓氧自由基白细胞激活全身炎症反应●所导致的病理改变间质水肿出血肺泡萎缩2021/3/1018CardiacICU

★

CPB后的处理●维持有效循环血量保持血流动力学稳定●辅助呼吸●及时纠正酸碱失衡电解质失调●应用抗生素预防感染2021/3/1019先天性心脏病外科治疗

SurgicalTreatmentofCongenitalHeartDisease

TheSecondXiangyaHospital

2021/3/1020

高肺血流低肺血流非紫绀Acyanotic紫绀Cyanotic紫绀Cyanotic(LRshunt)

(RLshunt)VSDTGATOFPDATAPVDAbsteinanomalyASDTricatrPulmatresiaAVSDSingleventricleAPWindowTruncus先心病分类2021/3/1021★胎儿血液循环（FetalbloodCirculation）●卵圆孔开放

Patentovalfossa●动脉导管开放

Patentductusarteriosus2021/3/1022动脉导管未闭(PatentDuctusArteriosus)◆出生前PDA是正常的结构但出生后18hrs自然闭合◆

在复杂心脏畸形中PDA是

维持肺血流的重要通道2021/3/1023

●

早产

Prematurity●呼吸窘迫respiratorydistress●在高纬度出生的婴儿

导管开放的影响因素2021/3/1024●AOPDAPA(LRShunt)◆LV负荷

LV,LA肥大，扩大●高肺血流肺血管阻力PVR肺动脉高压PH(RLShunt)EissenmgerSyndrome

Differencecyanosis分离性紫绀★病理生理2021/3/1025临床表现Clinicalfeatures◆

反复肺部感染Recurrentlunginfection

◆发育不良malnutrition

◆左心衰

Leftheartfailure◆紫绀cyanosis◆小导管无症状：Asymptomatic2021/3/1026◆

连续性机器样杂音

Continuousor'machinery'typemurmur

◆P2亢进,脉压增宽,水冲脉

boundingpulses

★临床体征Signs重度肺高压,onlysystolicmurmur◆分流量大的病人在心尖有舒张中期柔和杂音2021/3/1027●LV肥大双室肥大RV肥大●LA肥大ECG2021/3/1028★RadiologicFindings

●主动脉结突出

Prominentaorticknob●

左房左室扩大Dilationofleftatrium,leftventricle●肺门血管扩大，肺纹理增粗

Increasedpulmonaryvasculature

2021/3/1029可示降主动脉与肺动脉之间动脉导管SizeofPDA,Qp/QsSizeofVentricularandatrialchamber

Echocardiography2021/3/1030诊断Diagnosis●体征

连续性机器样杂音●心电图●胸片●Echo

2021/3/1031★鉴别诊断Identifieddiagnosis●主动脉窦瘤破裂Therupturedaneurysmoftheaorticsinuses●室缺合并主动脉瓣返流VSDwithaorticvalveinsufficiency●

PDA合并重度肺高压时，要与VSD鉴别2021/3/1032

●肺动脉高压Pulmonaryhypertension

●感染性动脉内膜炎

Infectiveendarteritis

●动脉导管瘤样扩张Aneurysmaldilatationoftheductus

并发症Complications

2021/3/1033★治疗选择Treatmentoptions●早产儿早期可试用消炎痛Prematureinfantsoftenrespondtoprostaglandininhibtor,Indomethacin

●症状严重的应进早手术SymptomaticinfantswithalargePDAusuallyrequiresurgeryassoonaspossible●合并心内膜炎的PDA应控制感染下应用CPB手术2021/3/1034手术方法Surgicaltreatment(1)左后外侧切口，第四肋间进胸切开后纵隔胸膜，肺动脉干扪及震颤明确诊断游离导管，注意勿损伤喉返神经切口AoPDA2021/3/1035导管处理Surgicaltreatment(2)●结扎

Ligation●

切断缝合

Cuttingandsuture

适于粗短导管●夹闭

Clamping

胸腔镜下实行2021/3/1036Surgicaltreatment(3)

●胸骨正中切口暴露PDA

ExposurePDAthroughMidsternalincision

指征：合并重度肺高压成年病人，疑有导管壁钙化的在CPB下切开肺动脉缝合2021/3/1037★手术合并症Postoperativecomplications●出血Bleeding●术后高血压Systemichypertension●喉返神经损伤Recurrentlaryngealparalysis2021/3/1038Interventionaltherapy●塞子堵塞适合成年小导管2021/3/1039房间隔缺损AtrialSeptalDefect(ASD)ASD●

心房间隔发育不全，遗留缺损造成血流相通2021/3/1040房间隔的发生2021/3/1041★分类ClassificationofASD●

继发孔缺损OstiumsecundumASD

卵圆孔型ovalfosa

静脉窦型（上,下腔静脉）

Sinusvenosusdefect

●原发孔型

OstiumprimaryASD2021/3/1042

●房缺的分流方向取决于心房压力心房压力取决于心室的顺应性relativecomplianceoftheventricles,lessleftventriclecompliance●

分流量取决于缺损大小和心室相对顺应性

defectsizeandtherelativecomplianceoftheventricles.●小龄时分流少；年龄增加，左室顺应性减小，分流增加★病理生理PathyPhysiology2021/3/1043

●右室负荷加重

●肺血流大量增加，肺血管重构，肺血管阻力增加，肺动脉高压

●Eisenmengerssyndrome★病理生理PathyPhysiology右房右室肥大2021/3/1044

★临床表现Clinicalpresentation

●体检发现杂音

Murmuronpreschoolphysicalexam●听诊Auscultationshows

●早期通常无症状.

2021/3/1045●肺门阴影增大肺纹理增多●主动脉结小肺动脉段突出●右室大

左房左室不大★RadiologyofASD2021/3/1046ECG●继发孔房缺

右室肥大电轴右偏●

原发孔缺损1,电轴左偏2,P-R间期延长3,aVF主波向下2021/3/1047EchocardiographyThetype,size,locationofASDQp/Qs,肺动脉压力(PAP)2021/3/1048●无症状但有血流动力学改变，应做手术，通常在4-6岁手术●

小房缺，但肺循环血流量/体循环量

大于1.5倍以上亦应手术

●50岁以上高龄病人如有症状，只要不是逆向分流也应争取手术治疗手术适应症Surgicalindication

●

原发孔房缺应早日手术2021/3/1049●直接缝合或加片修补Asimplesutureorapatch手术方法Surgicalapproach2021/3/10502021/3/1051介入治疗InterventionaltreatmentforASD●适合于小的卵原孔型(<25mm)

特制降落伞固定在缺损边缘2021/3/1052室间隔缺损VentricularSeptalDefect(VSD)

●室间隔在胚胎期间发育不全所致●占先心病15-25%2021/3/1053分类ClassificationofVSD●

膜部缺损

MemberanousVSD

●流出隔缺损

outletseptaldefect●流入部缺损

InletseptalVSD●肌部缺损

MuscularseptalVSD2021/3/1054●

在症状明显的室间隔缺损新生儿或婴幼儿中25%合并PDA●

10%VSD合并主动脉缩窄●房间隔缺损●主动脉瓣关闭不全，主动脉瓣或瓣下狭窄合并畸形Associatedlesions2021/3/1055

●症状严重性相关因素Severityofsymptomsrelatedto:

◆缺损大小Defectsize

◆肺血管阻力Pulmonaryvascularresistance(PVR)◆合并畸形Associatedcardiaclesions

症状和体征(1)

symptomsandSigns2021/3/1056★症状（2）●小缺损，通常无症状●大缺损，2-3月即开始出现明显症状反复呼吸道感染，肺炎，左心衰，发育不良进行性肺动脉高压病例，早期即出现发绀和右心衰竭2021/3/1057◆P2正常◆收缩期杂音GradeII-VIofVI位于胸骨左缘Locatedatleftsternalborder◆可伴有震颤thrill●

小到中等缺损

SmalltomoderateVSD

★体征Signs(3)2021/3/1058●

大室缺伴大量分流病人LargeVSDwithsignificantshunt

◆上述杂音，震颤◆心尖舒张中期杂音Mid-diastolicflowrumbleatapex◆严重病人出现心衰体征CongestiveHeartFailuresignsandsymptoms★体征Signs(4)2021/3/1059◆右室肥大◆P2显著亢进◆杂音变为短促，或者杂音消失●

严重肺高压病人

MarkedPulmonaryHypertension★体征Signs(5)`2021/3/1060ECG◆Normal◆

LVhypertrophy◆Doubleventriclehypertrophy◆RVhypertrophy2021/3/1061LargeVSDSmallVSDRadiologyofVSD2021/3/1062EchocardiographyCatheterizationandangiography2021/3/1063术前诊断和评估Diagnosisandevaluationbeforesurgery●

症状和体征Symptomsandsigns●X-ray，ECG，Echography●心导管测定肺血管压力和阻力有利于确立手术指征2021/3/1064●观察

Observation小的缺损有自行闭合可能，可以观察到10岁再决定

无血流动力学改变

nohemodynamicchange

无症状

nosymptom

★治疗Treatment(1)

2021/3/1065★手术指征Surgicalindication●.大的室间隔缺损应在婴儿期进早手术

缺损直径超过主动脉口的2/3反复肺炎发作心力衰竭多次发作50%病儿在1岁内死亡

●.中等大小缺损为防止肺血管病变发生亦应早期手术2021/3/1066手术反指征Counter-indicationforsurgery●Eisenmger’ssymdrome2021/3/1067●补片SurgicalplacementofpatchoverVSD

手术方法●小缺损直接缝合2021/3/1068

●

房室传导阻滞

AVblock

●残余分流

Residualshunt

手术并发症Postoperativecomplications2021/3/1069★法洛四联症TetralogyofFallot

●Fallot于1888年描述的四个病理特征◆

右室流出道狭窄infundibularstenosis◆室间隔缺损VSD

◆

主动脉骑跨

Overridingaorta

◆

右室肥大Rightventriclehypertrophy2021/3/1070病理学Pathology(1)

●

右室漏斗部向前向左移位导致右室流出道梗阻

Anterior-leftwardmalalignmentofinfundibularseptumdeterminesthedegreeofROVTobstruction

IS2021/3/1071病理学(2)

◆

肺动脉瓣狭窄Pulmonaryvalvestenosis◆肺动脉主干狭窄Pulmonarytrunkstenosis◆

肺动脉分支狭窄

Branchpulmonaryarteriesstenosis★●漏斗部狭窄常合并肺动脉主干肺动脉瓣2021/3/1072

★病理学(3)●

主动脉右移导致主动脉骑跨在室间隔缺损上进入右室

TheaortaoverridestheVSDintotherightventricle2021/3/1073★病理生理●右室流出道狭窄右心排血受阻右心压力

●右室血液通过室间隔缺损进入主动脉血氧饱和度下降

肺循环血流减少发绀●RBCHb

2021/3/1074临床表现Clinicalpresentation(1)

●紫绀Cyanosis

◆哭闹时加重

◆

新生儿发绀，进行性加重

Developswithinthefirstfewyearsoflife.2021/3/1075★临床表现(2)●蹲踞

Squattingposition●

生长发育迟缓

Growthisretarded.●

间断缺氧性发作

hypoxicspells

2021/3/1076临床表现(3)●

杵状指Clubbing在较大的病儿出现Developsinolderchildren,usuallyafter6monthsofage2021/3/1077●

震颤

Systolicthrillatthelowerleftsternalborder●

单一的第二心音,听似亢进

SingleS2-Pulmonicvalveclosurenotheard★临床表现(4)●

收缩期喷射性杂音

systolicejectionmurmur2021/3/1078化验检查●RBC5—8x1012/L

●Hb150–200g/L●PCV

50–80%●氧饱和度90—40%2021/3/1079★chestradiograph较大的病儿表现为靴形心Boot-shaped"heart肺血少主动脉结突出，肺动脉段凹陷，心尖圆钝2021/3/1080RightventricularhypertrophyRightaxisdeviationEKG2021/3/1081Echocardiography

●

描述◆冠状动脉解剖

Coronaryarteryanatomy◆房室瓣形态

AVvalvemorphology◆中心肺动脉发育状况

Centralpulmonaryarteries

●

可显示VSD和流出道狭窄2021/3/1082心导管检查catheterization

◆Echo不能完全明确病变

◆肺动脉严重狭窄和合并肺动脉闭锁时导管明确

●并非全部四联症均须导管检查

Isnotrequiredinallpatients

2021/3/1083★心血管造影(2)●右心造影特征◆

流出道不同水平的狭窄◆主动脉和肺动脉同时显影◆主动脉增粗和前移2021/3/1084★诊断和评估

●TOF是最常见的紫绀先心病

●临床表现结合胸部平片，超声可作出诊断●心导管及右心造影可明确诊断和鉴别诊断●超声和造影还可评估影响手术抉择的解剖因素：左室发育大小，左右肺动脉发育2021/3/1085