周宗科膝OA诊断及治疗

周宗科膝OA诊断及治疗我国骨关节炎发病率地点普查人数骨关节炎发病率上海1345113%汕头204010.8%北京206338.7%＞40岁10-17%＞60岁50%＞75岁80%美国人口的15％(4000万)患关节炎，其中OA占43％(1600万)因OA退休人数与因心脏病退休人数相当（占退休人数的5％）中华风湿病学杂志2003，11，Vol7.11,702骨性关节炎概况2021/3/10OA膝关节正常膝关节2021/3/10症状摩擦音关节活动时出现疼痛与行走、上下楼等关节负重有关，休息缓解；晚期休息时关节痛僵硬局限于受累关节，很少超过15-30分钟，与天气变化有关负重关节突然打软2021/3/10症状压痛内外侧副韧带起始区域关节活动受限关节面不光滑、关节囊挛缩、机械阻挡（骨赘及游离体）畸形软骨磨损、软骨下骨塌陷、骨赘增生关节增粗骨赘增生、滑膜增生肥厚、滑膜急性炎症2021/3/10膝关节OAX线表现软骨下骨硬化、囊性变关节间隙变窄关节边缘骨赘增生2021/3/10膝关节骨关节炎诊断标准近一个月内经常反复膝关节疼痛；X线（站立或负重位）：关节间隙变窄、软骨下骨硬化或囊性变、关节缘骨赘形成；关节液（至少2次）清亮、粘稠，WBC<2000个/ml；中老年者（≥40岁）；晨僵≤30分钟；活动时有摩擦音。综合临床、实验室及X线检查，符合1，2或1，3，5，6或1，4，5，6，即可诊断膝关节骨关节炎2021/3/10鉴别诊断2021/3/10RA年轻女性多见对称性多关节疼痛、肿胀和畸形肌肉萎缩、扶拐和行走困难，严功能障碍膝关节以屈曲外翻畸形多见一般情况差、贫血、CRP、血沉↑、免疫指标异常2021/3/10RAX线表现关节间隙均匀变窄骨小梁稀疏骨皮质变薄增生不明显腕关节及掌指关节受累2021/3/10类风湿关节炎诊断标准1、晨僵至少1小时（≥6周）2、3个或3个以上关节肿（≥6周）3、对称性关节肿（≥6周）4、腕、掌指、近端指间关节肿胀（≥6周）5、皮下结节6、手X线片改变（骨质疏松和关节间隙变窄）7、类风湿因子（滴度>1：32）以上7项中具备4项或4项以上即可诊断2021/3/10痛风性关节炎反复发作的四肢远端关节急性关节炎，无症状间歇期，发作期血尿酸高及对秋水仙碱治疗有特效滑囊液中白细胞有吞噬尿酸结晶现象关节腔积液穿刺或皮下痛风结节活检有大量针状尿酸结晶凡具备上述3条中1条者并排除继发痛风（如继发于肿瘤、血液病、药物引起者）即可确诊2021/3/10膝关节结核剧烈疼痛，夜间痛，活动受限，屈曲畸形，拒绝触动局部肿胀、压痛、皮温高部分患者潮热盗汗CRP及ESR升高X线骨量丢失，骨破坏2021/3/10膝关节化脓性关节炎畏寒、寒战和高热膝关节剧烈疼痛，活动受限，半屈曲被动体位，拒绝触动局部红、肿、热、痛WBC及N%升高CRP及ESR升高早期X线无特殊性，晚期增生硬化2021/3/10半月板损伤外伤史，伸膝/屈膝旋转关节疼痛、肿胀弹响和交锁现象膝内外间隙压痛股四头肌萎缩，股内侧尤明显麦氏征和研磨试验阳性2021/3/10夏柯式关节炎神经病变基础上出现的关节疼痛、畸形和功能受限疼痛程度不重骨赘增生明显，骨缺损，骨小梁稀疏2021/3/10大骨节病多发于5-15岁儿童及青少年对称性多关节损害，肘、腕、手及膝和踝关节增粗股骨髁高度及宽度比例异常股骨髁及胫骨平台骨端硬化短指及矮小畸形2021/3/10膝关节骨坏死大剂量激素使用史双侧同时发病，疼痛剧烈X线股骨和胫骨干骺端高低混杂密度MRI股骨和胫骨干骺端地图样改变2021/3/10治疗目的减轻或消除疼痛矫正畸形恢复或维持关节功能改善生活质量2021/3/10骨关节炎治疗金字塔CreamerP,etal.(1997)OsteoarthritisLancet350:503-508关节内激素/玻璃酸钠镇痛药

手术处方NSAIDsOTCNSAIDs(对乙酰氨基酚）病人教育锻炼支具职业训练2021/3/10病人教育减少跑、跳，避免蹲位或爬楼梯减轻体重2021/3/10非药物治疗物理治疗（PT）热疗、水疗、超声波、红外线活动/行动支持手杖、拐杖、步行器矫形支具2021/3/10药物治疗口服消炎镇痛药对乙酰氨基酚非甾体抗炎药（NSAIDs）其他止痛剂：氨酚曲马多、阿片类制剂等局部治疗关节腔注射改善病情药物及软骨保护剂2021/3/10口服镇痛药用药原则用药前作风险评估，关注潜在内科疾病风险根据病人个体情况，尽量采取多模式、联合镇痛，剂量个体化尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复使用用药三个月内定期查血、便常规及便潜血2021/3/10对乙酰氨基酚对于轻中度疼痛骨关节炎患者，可选用对乙酰氨基酚，300～600mg/次，每天4～6次，每日最大剂量为4000mg2021/3/10NeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道肾脏血小板炎症部位

—巨噬细胞

—滑液纤维细胞非选择NSAIDs抑制剂非选择性NSAIDs抑制COX-2发挥抗炎作用抑制COX-1引发药物不良反应增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍选择性COX-2抑制剂抑制COX-2发挥抗炎作用心肾不良反应风险减小减少GI不良反应2021/3/10NSAIDs类药物危险人群上消化道不良反应高危患者1．年龄>65岁2．同时存在其他上消化道疾病3．口服糖皮质激素4．胃溃疡病史5．上消化道出血病史6．使用抗凝药7．酗酒史肾脏不良反应高危患者1．年龄>65岁2．高血压患者3．充血性心衰患者4．同时使用ACEI及利尿剂2021/3/10非甾体抗炎药（NSAIDs）中重度疼痛患者评估胃肠道、肝肾、心血管疾病风险剂量应个体化一种NSAIDs足量使用1-2周无效后才更改为另一种避免两种或两种以上NSAIDs同时服用老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物儿童用药要慎重2021/3/10NSAIDs类药物的应用胃肠道不良反应高危患者选择性COX-2抑制剂非选择性NSIADs加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃粘膜保护剂米索前列醇心血管疾病高危患者应综合疗效安全性因素后慎用NSAIDs心电图明显异常70岁以上高血压患者2021/3/10其他止痛剂如氨酚曲马多、盐酸曲马多、阿片类制剂NSAIDs无效的重度疼痛患者或禁用NSAIDs的患者，可以使用阿片类镇痛剂如曲马多，可与对乙酰氨基酚合用或单用如果疼痛仍不缓解，可以考虑使用强效阿片类镇痛剂2021/3/10局部用药局部使用各种NSAIDs乳剂，膏剂、贴剂及中医药膏贴剂等症状重者，可采用局部神经阻滞治疗2021/3/10澳托芬通用名：依托芬那酯凝胶主要成分：邻氨基苯甲酸酯分子式：C18H18F3NO4分子量：369.4规格：２０ｇ：２ｇ2021/3/10药理作用药理作用：作用于炎症形成的多个阶段抑制前列腺素合成（同其他非甾体药物作用机理）抑制组胺的释放拮抗缓激肽和5-羟色胺抑制补体活性和透明质酸酶的释放2021/3/10药代动力学澳托芬在非甾体类抗炎药中，透皮吸收率最强容易透皮吸收，吸收程度与应用部位、皮肤湿度等因素有关12-24小时可达血药峰浓度蛋白结合率为98%-99%通过肾脏、胆汁和粪便以多种代谢物形式消除，包括羟基化物、醚裂解物、酯裂解物以及它们的结合物2021/3/10关节腔注射糖皮质激素NSAIDs药物治疗4-6周无效或不能耐受持续疼痛，炎症明显每年最多不超过3-4次，长期使用加剧关节软骨损害及骨关节炎症状粘弹性补充剂一周一次一般3～5次一个疗程注射前应抽吸关节液注射后病人48小时应减少负重关节畸形为禁忌症2021/3/10ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11改善病情药物及软骨保护剂也称为治疗OA的特异性药物降低金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用保护关节软骨、延缓关节炎发展如氨基葡萄糖、双醋瑞因等软骨损伤可能与氧自由基有关，维生素C、D、E可发挥抗氧化机制其他药物：过氧化物歧化酶(SOD)D葡糖胺四环素类抗生素2021/3/10氨基葡萄糖：持久镇痛的软骨保护剂提供软骨合成内源性成分直接发挥抗炎抗氧化作用分类盐酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖不同酸根的氨基葡萄糖制剂疗效相同，盐酸氨基葡萄糖制剂不需NaCl做稳定剂，更利于中老年人心血管健康可用于骨关节炎的预防和治疗2021/3/10氨基葡萄糖：权威专家一致推荐《骨关节炎诊治指南》2007年版中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊断及治疗指南》2010年版本中华医学会风湿病学分会PDR（美国医生药物参考书）2021/3/10氨基葡萄糖：足量足疗程应用足量：1500mg/天，分2-3次服用足疗程：连用6-8周为一个疗程，或根据需要延长，每年连用2～3个疗程起效相对缓慢，用药1-2个月产生明显的疗效2021/3/10外科治疗关节清理、游离体摘除术胫骨高位截骨术膝关节置换术2021/3/10关节镜下清理术的冲洗作用清除关节冲洗软骨碎屑金属蛋白酶炎症因子焦磷酸盐结晶症状缓解2021/3/10关节清理游离体摘除术骨关节炎早期关节内游离体出现卡锁症状近期效果好，远期效果不佳不适用于存在畸形患者2021/3/1059y，M，关节清理术后3月2021/3/10改变力线，转移关节负重面单一内侧胫股关节OA伴膝内翻畸形不适宜做关节置换的年轻患者胫骨高位截骨术2021/3/10膝关节置换术持续中重度疼痛，保守治疗无效活动受限关节畸形X线证实关节损坏明显原发性骨关节炎年龄相对较大的患者Retain保留患者积极生活方式术后不限制活动Restore恢复正常功能使用先进假体和手术技术Replace人工关节置换病变关节全膝关节置换3“R”2021/3/10膝关节置换手术量↑↑美国每年施行的TKA数量达40万例以上在欧洲和亚洲的发达国家和地区，TKA数量已超过THA香港和台湾TKA超过THA近十年来，中国TKA数量逐年递增，已突破4万例2021/3/10总结膝关节OA主