糖尿病武同周

糖尿病？？？武同周2017.11.11学习内容一、概念二、生理解剖三、病因、病机四、临床分型、临床表现五、并发症六、诊断：血糖正常数值七、治疗八、产品九、日常注意事项

重点

1、糖尿病的概念。2、糖尿病的临床表现、血糖数值。3.糖尿病的并发症。4.糖尿病的用药以及副作用。5.糖尿病必须要做到的两步—激活葡萄糖转运体—清理糖毒。6.糖尿病的运动和饮食护理一、概述糖尿病是一种由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。临床以三多一少的症状为主。

持续高血糖与长期代谢紊乱等可导致全身组织器官，特别是眼、肾、心血管及神经系统的损害及其功能障碍和衰竭；严重者可引起失水，电解质紊乱和酸碱平衡失调等急性并发症酮症酸中毒和高渗昏迷。

二、生理解剖

二、生理解剖肝糖原是由许多葡萄糖分子聚合而成的物质。葡萄糖聚合物以糖原的形式储存于肝脏，当机体需要时，便可分解成葡萄糖，转化为能量。正常饮食能使肝糖原不断得到补充，以减少糖原异生作用，同时体内蛋白质亦可得到较好的保存。肝糖原的合成和降解受激素(胰岛素和胰高血糖素)控制，在正常情况下，高等动物有合成和降解肝糖的能力，当激素控制失调，会导致糖尿病。肝脏糖代谢

葡萄糖1、食物3、非糖物质2、空腹

血糖来糖源糖异生糖代谢2、肝脏2、肝脏肌肉4、非糖物质脂肪氨基酸调节1、激素3、核糖核酸5、肾脏，尿糖1、组织氧化分解三、病因病机病因：1．遗传因素1型或2型糖尿病均存在明显的遗传异质性。2．环境因素进食过多，体力活动减少导致的肥胖2糖尿病。1型糖尿病患者存在免疫系统异常。引起体内胰岛素不足，导致糖、脂肪、蛋白质代谢碍，肝回收血糖能力下降导致血糖升高三、病因病机病机:胰岛功能障碍，β细胞活性降低，肝糖原转化能力下降所致对糖尿病中医是如何认识中国传统医学认为糖尿病属于三消病的范畴，称之为“消渴症”的病名，是指以多饮、多尿、多食及消瘦、疲乏、尿甜为主要特征的综合症状。消渴症的病因黄帝内经讲：肥者：令人内热甘者：令人中满故其气上溢，转为消渴或先天不足所致。消渴症的病机中国传统医学的消渴症始见于《黄帝内经·奇病论》，名为消渴。中医所论消渴，肺热伤津、口渴多饮为上消;胃火炙盛、消谷善饥为中消;肾不摄水、小便频数为下消。肺燥、胃热、肾虚并见，或有侧重，而成消渴，缺一而不能成此症。上消(肺热津伤)证见烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多。舌质红少津，苔薄黄，脉洪数。治法清热润肺，生津止渴。中消(胃热炽盛)证见多食易饥，形体消瘦，大便干结。舌苔黄干，脉滑数。治法清胃泻火，养阴生津。下焦（肾阴不足）证见尿频量多，混浊如脂膏，尿甜，口干，头晕，腰腿酸痛。舌质红少津，脉细数。治法滋阴益肾中医辨证

肝、脾、肾临床上最常见的II型糖尿病的发生与精神压力大、饮食摄入过多以及运动不足等密切相关，所以说II型糖尿病是“烦出来、吃出来、闲出来”的病一点儿也不过分。以中医学和现代医学的研究认识为理论依据，从中西医结合的思路出发，提出糖尿病的中医辨证应立足于肝、脾、肾，治疗应从协调肝脾肾的关系入手而三脏同治。既要遵循中医理论体系来配伍组方，又要根据现代医学对糖尿病的认识结合现代药理研究来筛选中药，真正做到在中、西医理论融会贯通基础上来辨治糖尿病，才能取得较好的疗效。立足肝脾肾辨治糖尿病肝脾肾三脏同治糖尿病需要肝脾肾三脏同治，依据主要有三个方面：一是因为糖尿病主要病理表现就是糖、脂肪、蛋白质等三大代谢的紊乱，而这些物质都是靠脾的运化而布散到全身来发挥营养作用。二是因为糖尿病具有明显的遗传易感性，并且其发病与生长激素、皮质醇的异常分泌有关，而中医认为肾为先天之本，主生殖发育，故与遗传因素有关的疾病和与生长激素、皮质醇分泌有关的疾病当然与中医的肾的功能失调密切相关了。三是现代研究发现，糖尿病患者自始至终均存在着血液的高凝倾向，血小板的凝集率升高，容易出现毛细血管的血行不畅甚至堵塞，这种状况中医称之为“瘀血”，而肝主疏泄，具有促进气血运行的功能，若人体出现瘀血或气滞血瘀的状态，当然应该问责于肝失疏泄了。消渴病本在肝脾肾是中医学的传统认识早在《黄帝内经》对消渴病因病机论述中就指出:过食肥甘、嗜酒房劳、情志失调、五脏柔弱等是消渴发病的主要原因。从糖尿病的发病情况来看,其致病因素主要有三:一为饮食不节,过食肥甘,损伤脾胃;一为情志不畅或精神刺激,郁怒伤肝;一为素体亏虚又房劳过度伤肾。脾主运化,脾胃被伤则运化失职,一方面清气不升精气下流而正气日亏,一方面可因水湿不化蕴生湿热;肝主疏泄,肝伤则疏泄失司,既可影响脾的运化,又可气郁化火而耗伤阴津,还可因气机不畅致气滞血瘀;肾主封藏和固摄,肾精被伤则一方面可因阴虚生热而热更伤阴,一方面可因气虚不能固摄致精气外泄。笔者认为:从糖尿病的临床特点来看,无论是先伤于肝.脾、肾任何一脏,势必渐次波及三脏致三脏同病,导致正虚与湿浊、血瘀、燥热互见而发为消渴。

病先伤于脾者,脾失健运,既可因生化乏源而致肝血和肾精的亏耗,又可因中焦邪热或湿热之盛而侮肝乘肾益伤肝肾之精气,还可因脾气不足致肝气来乘或肾气来侮,从而致肝脾肾同病。病先伤于肝者,一方面因肝旺乘脾或肝虚脾侮而波及于脾,一方面因乙癸同源、子病及母而波及于肾,从而致肝脾肾同病。病先伤于肾者,一方面可水不涵木而波及于肝,一方面可火不生土或水虚土乘而波及于脾,从而导致肝脾肾同病。脾病则一方面可因气血生化乏源而正气日亏,一方面可导致湿浊内生或聚而成痰;肝病则疏泄失职,既可因疏泄不及而气滞血瘀,又可因阴血不足而肝阳偏亢;肾病则一方面可阴不制阳而燥热内生,一方面可气虚不摄而精微随尿而泄。因此,糖尿病的病机特点就是肝肾功能失调所导致的正气不足与湿浊、瘀血及/或内热并见,临床糖尿病的表现总以疲乏无力、口干喜饮或多食善饥、头晕目花、急躁易怒最为常见,实验室检查又以血糖、血脂及血黏度均偏高和尿中有糖等为特点,正是反映了肝脾肾同病的证候特点。因此,对糖尿病的中医辨证治疗应抓住病本,根据肝脾肾三脏同病的特点,在动态中把握病机,在抓住肝脾肾功能失调的病本的基础上,把握痰浊、湿热、气滞血瘀等标证的主次先后及其与病本的相互关系而标本兼顾。从协调三脏关系入手,分清主次,求本而治。三、临床分型Ⅰ型（与代谢紊乱有关的表现）三多一少年轻人胰岛素依赖继发性糖尿病：肾性糖尿病，妊娠期糖尿病。Ⅱ型（仅有头昏、乏力等，甚至无症状。有的发病早期或糖尿病发病前阶段，可出现午餐或晚餐前低血糖症状。口渴乏力老年人口服药有效三、临床表现1、高血糖时出现典型的“三多一少”症状，多见于1型糖尿病。发生酮症或酮症酸中毒时“三多一少”症状更为明显。2．非典型：头晕、疲乏无力甚至没有症状，肥胖，可出现低血糖症状。3．急性并发症：在应激等情况下病情加重。可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，多尿加重，头晕、嗜睡、视物模糊、呼吸困难、昏迷等。1、喝的多血糖升高导致血浆渗透压升高，刺激口渴中枢。典型三多一少2、吃的多胰岛素罢工了（胰岛素抵抗），身体中的葡萄糖不能正常的运输到能量区，导致总会产生饥饿感。3、小便多胰岛素抵抗导致，身体只能依靠尿液排出肌酐、葡萄糖。

4、消瘦脂肪减少糖尿病中后期，胰岛素抵抗、β细胞受损，导致身体无法使用葡萄糖，身体就会促进脂肪分解产生能量。

妊娠糖尿病说白了就是，孕期会有很多的孕期激素勾搭胰岛素从而产生胰岛素抵抗。继发性糖尿病四、消瘦急性并发症4、慢性并发症①糖尿病视网膜病变：有无视力下降以及下降的程度和时间；是否检查过眼底或眼底荧光造影；是否接受过视网膜光凝治疗。②糖尿病性肾病：有无浮肿，尿中泡沫增多或者蛋白尿。③糖尿病神经病变：四肢皮肤感觉异常，麻木、针刺、蚁走感。足底踩棉花感，腹泻和便秘交替，尿潴留，半身出汗或时有大汗，性功能障碍。④反复的感染：例如反复的皮肤感染，如疖、痈，经久不愈的小腿和足部溃疡。反复发生的泌尿系感染，发展迅速的肺结核。女性外阴瘙痒。⑤糖尿病足

视力障碍

青光眼白内障失明

糖尿病足糖尿病肾病糖尿病神经病变四肢皮肤感觉异常，麻木、针刺、蚁走感。足底踩棉花感，腹泻和便秘交替，尿潴留，半身出汗或时有大汗，性功能障碍。心脑血管疾病并发症手术费用其他治疗白内障3000-5000青光眼1-3万不等。黄斑病变2万以上。糖尿病病足3万左右，视医院尿毒症肾移植几十万，住院一个月，后续治疗月一万左右为其一年治疗。透析：每次400，一周3次，一个月5000元。心梗搭桥费用6万。支架费用3万，多一个加2万。脑梗、脑出血7-8万。保守治疗1-2万。感染“败血症”5-6万，视药物而定。

血糖值诊断空腹3.9-6.1mmol/L(毫摩尔每升)餐后7.8-11.1mmol/L(毫摩尔每升)1个小时11.1mmol/L(毫摩尔每升)2个小时7.8mmol/L(毫摩尔每升)辅助检查1．血糖是诊断糖尿病的惟一标准。有明显“三多一少”症状者，只要一次异常血糖值即可诊断。无症状者诊断糖尿病需要两次异常血糖值。可疑者需做75g葡萄糖耐量试验。2．尿糖常为阳性。血糖浓度超过肾阈值（160～180毫克／分升）时尿糖阳性。肾糖阈增高时即使血糖达到糖尿病诊断可呈阴性。因此，尿糖测定不作为诊断标准。3．尿酮体酮症或酮症酸中毒时尿酮体阳性。4．糖基化血红蛋白（HbA1c）是葡萄糖与血红蛋白非酶促反应结合的产物，反应不可逆，HbA1c水平稳定，可反映取血前2个月的平均血糖水平。是判断血糖控制状态最有价值的指标。5．糖化血清蛋白是血糖与血清白蛋白非酶促反应结合的产物，反映取血前1～3周的平均血糖水平。6．血清胰岛素和C肽水平反映胰岛β细胞的储备功能。2型糖尿病早期或肥胖型血清胰岛素正常或增高，随着病情的发展，胰岛功能逐渐减退，胰岛素分泌能力下降。7．免疫指标胰岛细胞抗体（ICA），胰岛素自身抗体（IAA）和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体是1型糖尿病体液免疫异常的三项重要指标，其中以GAD抗体阳性率高，持续时间长，对1型糖尿病的诊断价值大。在1型糖尿病的一级亲属中也有一定的阳性率，有预测1型糖尿病的意义。8．尿白蛋白排泄量放免或酶联方法可灵敏地检出尿白蛋白排出量，早期糖尿病肾病尿白蛋白轻度升高。9．血脂糖尿病患者常见血脂异常，在血糖控制不良时尤为明显。表现为甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平升高。高密度脂蛋白胆固醇水平降低。【血脂四项检查】总胆固醇：2.8～5.17mmol/L甘油三酯：0.56～1.7mmol/L胆固醇脂：2.8～5.17mmol/L（110～200mg/dl），占总胆固醇的0.70～0.75（70～75%）高密度脂蛋白：男性：0.96～1.15mmol/L；女性：0.90～1.55mmol/L低密度脂蛋白：0～3.1mmol/L并发症虽然可怕，但只要血液中的血糖量降下来就不会出现这些并发症。降低血糖的方法一定要在医生或者专业人士的指导下进行。治疗原则

控制总热量和体重不用硬果类食物充饥豆类也要算做主食多喝水少吃或不吃含糖食品少食多餐一、控制饮食三大能量二、饮食摄入量种类每日摄入量脂肪膳食中脂肪所提供的能量不超过总能量的30%，饱和脂肪酸的摄入量不超过总能量的10%。食物中胆固醇摄入量<300mg/日。碳水化合物膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%-60%。食物中应富含膳食纤维。蛋白质肾功能正常者，推荐蛋白质的摄入量占总能量的10%-15%，有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量<0.8g/kg体重/日；从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食<0.6g/kg体重/日，并同时补充复方a-酮酸制剂。饮酒不推荐糖尿病患者饮酒。每日不超过1-2份标准量（一份标准量为：啤酒350ml，红酒150ml或低度白酒45ml，各约含酒精15g）食盐食盐摄入量限制在每天6g以内，高血压患者更应严格限制摄入量。二、运动：降低血糖三、降糖药终身服药伤肝伤肾降糖药的机理及毒副作用分类化学名商品名每次剂量/mg每日次数/次服用时间机理与毒副作用磺脲类格列本脲消渴丸/优降糖/达安疗/达安宁2.51-2饭前半小时机理：刺激胰岛超负荷工作，加快衰竭毒副作用：低血糖；损伤肝肾；高胰岛素血症、体重增加诱发并发症格列吡嗪美吡达/瑞易宁2.5-51同上格列齐特达美康/美齐特40-802-3同上格列喹酮糖适平15-302-3同上格列美酮迪北/万苏平11同上格列波脲克糖利12.52-3同上D860甲糖宁/甲磺丁脲/甲苯磺丁脲50-1002-3同上机理：阻止葡萄糖在肠道吸收毒副作用：酮尿和乳酸性酸中毒；肾损伤瑞格利奈唐力/万苏欣1202随餐服用分类化学名商品名每次剂量/mg每日次数/次服用时间机理与毒副作用格列奈类那格利奈降糖灵、DBI252餐中/餐后服用机理：阻止葡萄糖在肠道吸收毒副作用：酮尿和乳酸性酸中毒，胃肠道不适，肾功能损失双胍类苯乙双胍降糖灵、DBI252二甲双胍降糖片/美迪康2502α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖拜糖平/倍欣25-502-3吃第一口饭同时服用机理：抑制葡萄糖的分解。毒副作用：腹胀胃肠道不良反应，与磺脲类/胰岛素合用时低血糖，损伤肝伏格列波糖倍欣0.23噻唑烷二酮类罗格列酮太罗/维格多41两餐间或与食物同食机理：增加受体敏感性毒副作用：加重心衰，体重增加水肿、贫血，严重肝功障碍和黄疸、高热皮疹皮肤感染瘙痒，疲倦无食欲吡格列酮艾汀/卡司平15-301胰岛素分类商品名机理与毒副作用短效中效诺和灵R/优泌林R/万邦林R/甘舒霖R低精蛋白锌胰岛素注射液机理：增加受体敏感性毒副作用：（1）低血糖反应（2）皮下脂肪营养不良（3）胰岛素过敏（4）高胰岛素血症：1.高胰岛素血症是2型糖尿病患者大血管并发症产生的中心环节2