郑大四附院宋xx康复评估

宋XX康复评估报告许昌卫校—曹XX

带教老师—王XX

2015年9月8日病史回顾患者XX，男，68岁，以“双下肢运动不利10月余”为主诉于2015年8月20日入院。患者10月前无明显诱因出现腰痛，双下肢无力，休息后可缓解，患者以为劳累所致。1月后疼痛、无力加重，站立及步行困难，无二便失禁，随到郑州人民医院按照“腰椎间盘突出”治疗1个月，患者症状无改善。2个月前在省医行脊髓血管造影示：“硬脊膜动静脉瘘”，遂行手术治疗。术后双下肢无力无改善，二便费力。今为求进一步改善运动功能特求治于我院，门诊以“胸腰段硬脊膜动静脉瘘术后”为诊断收入我科，近期无发热，饮食、睡眠一般，二便费力，近期体重无明显变化。相关病史

既往史：2型糖尿病4年，口服“瑞格列奈、二甲双胍”，血糖控制可。肾上腺皮质瘤病史2年，未治疗。否认“高血压、心脏病”等病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认外伤史，否认输血、献血史，否认食物、药物过敏史，预防接种随当地进行。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无毒物接触史，无吸毒史。吸烟20余年，20支/日，饮酒20余年，约2两/次。目前已戒酒。婚育史：25岁结婚，育2子，夫妻关系和睦。家族史：父亲死于骨癌，母亲死于脑梗塞，2弟3妹及2子均体健，否认家族遗传病史。体格检查T：36.6℃，P：78次/分，R：18次/分，Bp：126/78mmHg

神志清楚，精神一般，营养中等，轮椅推入病房，无特殊面容，言语流利，对答切题，自动体位，查体合作：心肺腹部未查及明显异常。专科检查双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏；示齿鼓腮充分，咽反射存在，饮水无呛咳。脊柱胸段可见一纵向手术瘢痕，长约6cm，愈合良好。双上肢主要肌群肌力正常，肌张力不高。双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射（++），双Hoffmann征阴性；双下肢主要肌群肌张力不高，双髋外展肌群肌力MMT3-级，髋后伸肌群肌力MMT3级；两侧屈、伸膝肌群肌力MMT3+级，双踝背屈肌群肌力MMT3级右侧膝腱反射（+++），左侧膝腱反射（++），双跟腱反射（++），双侧Babinski征（+）；双侧T8平面以下痛温觉减退，28对皮区关键点针刺觉检查总分为86分（满分为112分）。本体感觉未查及明显异常。球—肛门反射（+），肛门指检时肛门主动收缩存在，肛周感觉保留。坐位平衡2级，无立位平衡，日常生活轻度依赖。辅助检查影像（省医2015.06.26)造影表现：主动脉弓、降主动脉、腹主动脉、双侧椎动脉、双侧锁骨下动脉、右侧第6-12肋间动脉、右侧第1-4腰动脉、左侧第7-12肋间动脉、左侧第3-4腰动脉、左侧底正中动脉、左侧髂内动脉及左侧髂外动脉造影示：平第12胸椎及腰1椎体后缘脊髓前缘可见一异常血管沟通，考虑硬脊膜动静脉瘘，供血动脉以左侧腰1动脉为主，左侧第12肋间动脉少量参与，引流沿脊髓前缘向上引流跨五个椎体左右。初步诊断1、T8脊髓损伤（ASIAC级)

双下肢运动障碍日常生活轻度依赖社会参与能力减退2、胸腰段硬脊膜动静脉瘘术后3、2型糖尿病4、肾上腺皮质瘤

治疗方案运动疗法2次/日针灸疗法1次/日中频脉冲电疗法2次/日SGB两个疗程药物：二甲双胍片0.5㎎bidpo

瑞格列奈片1mgbidpo

阿普唑仑片0.4㎎qnpo

坦索罗辛缓释胶囊0.2mgqnpo

康复评定关节活动度的评定：躯干及四肢各关节被动活动均不受限。肌力评定：双上肢主要肌群肌力正常；双下肢髋外展肌群肌力MMT3-级，髋后伸肌群肌力MMT3级，两侧屈、伸膝肌群肌力MMT3+级；双踝背屈肌群肌力MMT3级。肌张力评定：四肢各主要肌群肌张力不高。平衡协调评定：坐位平衡2级，无立位平衡。康复评估感觉评定：两侧T8以下痛温触觉减退，深感觉检查无明显异常。步行评定：见视频吞咽及言语的评定：正常括约肌功能的评定：二便费力ADL的评定：轻度依赖社会参与能力的评定：减退ADL量表(Barthel指数)项目评分独立 较少依赖中等依赖完全依赖

1进食10分

10 5 2.5 02洗澡5分

5 2.5 1.2503修饰5分

5 2.5 1.2504穿脱衣10分

10 5 2.5 05大便控制10分

10（无失禁）5(失禁1-2次/天)0(失禁≥3次/天)6小便控制10分

10（无失禁）5(失禁1-2次/天)0(失禁≥3次/天)7用厕5分

105 2.5 08床椅转移7.5分

15 7.5 3.75 09行走7.5

步行157.53.750

用轮椅5

2.5 1.25 010上下楼梯2.5分

105 2.5 0总分

72.5/100轻度依赖评定标准生活独立轻度依赖中度依赖重度依赖完全依赖

100分大于60分41~60分21~40分20分以下运动治疗方案躯干、双下肢各主要肌群肌力训练（臀中肌、臀大肌、髂腰肌、股四头肌、胫前肌等）平衡训练功率自行车训练体位转换训练康复宣教，预防跌倒、压疮等的发生家庭作业桥式练习空中踏车练习髋外展、后伸练习监护下站立平衡训练对比入院时双髋外展肌群肌力MMT3-级，髋后伸肌群肌力MMT3级；两侧屈、伸膝肌群肌力MMT3+级，双踝背屈肌群肌力MMT3级无立位平衡，1人扶持下步行坐站转换不能完成躯干力弱二便费力目前（治疗2周）双髋外展肌群肌力M