痛风性关节炎的诊治进展

痛风性关节炎的诊治进展尿酸有没有用？尿酸是细胞代谢后产生的废物，对人体有没有用？降尿酸治疗是否可以尿酸低于180或者更低？尿酸的作用神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺激剂相似，可增加敏捷和智慧。抗氧化剂：像VitC样作为抗氧化剂，减少氧化应激的伤害。升血压：人类从爬行至直立时，血压升高可增加脑供血。血尿酸水平升高的原因合成增加排出减少混合成年人高尿酸血症排出减少占90%高尿酸血症与痛风高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关急性痛风≠血尿酸水平高5%—18.8%高尿酸血症发展为痛风

1%痛风患者血尿酸始终不高1/3急性发作时血尿酸不高：痛风急性发作时，机体代偿性尿酸排泄增加，使血尿酸水平下降或正常，但组织中尿酸水平明显增高。高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风

高尿酸血症——生化类型痛风——临床疾病血尿酸水平与痛风发病率尿酸水平（umol/L)痛风发生率>5407.0%~8.8%420~5400.37%~0.5%<4200.1%痛风与代谢综合征痛风患者的代谢综合征发病率显著增加合并高脂血症为25-60%合并高血压为25-50%合并糖尿病为20-27%合并心血管疾病为13-39.1%痛风与肥胖肥胖患者的痛风发病率明显增加减少8kg体重可以使血尿酸水平下降11%体重指数痛风发生率正常1-2%超重3%轻度肥胖4-5%中重度肥胖5-7%痛风的临床表现痛风的临床表现急性关节炎是痛风最常见、最初的临床表现尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织痛风急性发作的诱发因素饮酒过度疲劳创伤受凉药物 高嘌呤饮食 手术（术后3～5天） 放疗

痛风急性发作的临床特点急、快、重、单一、非对称第一跖趾关节多见数日可自行缓解反复发作，间隙期正常辅助检查血：尿酸、血脂、血糖尿：尿酸、PH值关节炎：鉴别晶体、炎症组织学检查：尿酸盐结晶X线：骨质破坏超声：双轨征双源CT（双能CT）血尿酸国际上以血尿酸在男性>7.0mg/dl(416.5umol/L)和女性>6.0mg/dl(357umol/L)定为高尿酸血症;急性发作时也可正常急性痛风性关节炎诊断标准金标准：偏振显微镜急性痛风性关节炎诊断标准双源CT（双能CT）双源CT更早发现痛风石双能CT发现不同部位的痛风石双能CT与普通CT及MRI对比痛风的治疗药物镇痛药物降尿酸药碱性药物1.秋水仙碱2.NSAIDS3.糖皮质激素1.抑制尿酸合成药2.促进尿酸排泄1.小苏打2.枸橼酸钾（钠）秋水仙碱秋水仙碱是秋水仙球茎中提出的一种生物碱。公元十三世纪开始正式使用秋水仙碱治疗急性痛风性关节炎，几个世纪以来，一直作为一种缓解痛风疼痛的特效药在临床使用，但由于其有效量和中毒量非常接近，约80%以上服用改药的患者出现腹痛、腹泻等消化道症状，限制了该药在临床上的广泛使用。秋水仙碱治疗痛风指南1.ACR和EULAR指南均推荐秋水仙碱为痛风急性发作期的一线药物。2.ACR和EULAR指南均推荐小剂量秋水仙碱治疗急性痛风。首服1.0mg，1小时后服0.5mg；12小时后给予预防剂量0.5mgqd/bid，直至症状缓解；ACR：风湿病学会EULAR：欧洲风湿病防治联盟秋水仙碱治疗痛风指南3.急性痛风发作的预防治疗EULAR指南建议：降尿酸治疗前2周开始服小剂量秋水仙碱0.5mgqd/bid，连续6-12个月。ACR指南建议：存在痛风症状（急性痛风发作3个月内，存在痛风石，慢性痛风关节炎）者，建议小剂量秋水仙碱持续预防治疗；无上述症状者，建议小剂量秋水仙碱预防性治疗至少6个月；无痛风石者，建议血尿酸达标后小剂量秋水仙碱治疗至少3个月；有痛风石者，血尿酸达标后仍需小剂量秋水仙碱治疗6个月。有观察连续3年小剂量使用秋水仙碱无明显肝肾不良反应秋水仙碱使用注意事项肾功能不全时剂量要调整，内生肌酐清除率低于30ml/min者禁用；与他汀类降脂药合用将增加他汀类药物的副作用——肌溶解机会；与下列药物合用将增加秋水仙碱的中毒机会：钙调节蛋白抑制剂：如FK506（他克莫司，商品名为普乐可复，主要有抑制器官移植排斥反应的作用）；P-糖蛋白或强CYP3A4抑制剂（肝药酶抑制剂）：如克拉霉素、环孢霉素、红霉素、酮康唑、氟康唑、异搏定等。非甾体类消炎镇痛药物（NSAIDs）痛风的一线用药注意心血管风险和消化道不良反应ACR和EULAR指南均推荐NSAIDs类药物包括COX-2抑制剂为治疗急性痛风的一线药物NSAIDs药物使用注意事项所有NSAIDs药物均降低利尿剂、ACEI和ARB类药物的降压效果肾功能不全患者合用NSAIDs、ACEI和ARB类药物可能会导致肾功能进一步受损，包括急性肾衰，但这些影响通常是可逆的与阿司匹林合用增加消化道溃疡/出血几率所有NSAIDs药物可引起体液潴留、水肿或高血压如果肝功能持续异常（正常值上线3倍），应当停用本品。糖皮质激素类药物糖皮质激素能迅速缓解疼痛，减轻关节充血水肿，但停药后易复发ACR和EULAR均推荐为治疗急性痛风的一线用药中国风湿病学会和内分泌学会指南作为二线镇痛药物，对NSAIDs和秋水仙碱无效和有禁忌症或过敏时选择使用对无法口服的急性痛风患者，ACR指南推荐关节腔注射激素、静滴激素糖皮质激素类药物使用注意事项注意激素应用的禁忌症和副作用最好与秋水仙碱联用，以免停药后反弹尽量避免与NSAIDs联用，以免加重对胃黏膜的损伤局部关节腔注射比口服效果好，副作用小多关节受累，尤其是大关节受累，持续高热、剂量要加大。如强的松30mg/d（约0.5mg/kg/d），疗程不超过1周尽可能短期使用，以免增加慢性痛风及痛风石的风险降尿酸药物的使用指南降尿酸药物的选择：中国和的指南均认为抑制尿酸生成药物及促尿酸排泄药物均是一线用药，ACR和EULAR指南则认为黄嘌呤氧化酶抑制剂为首选（包括别嘌醇和非布司他），丙磺舒为次选，也可联用。降尿酸的治疗时机：传统观点及我国、、EULAR等指南均建议：急性痛风发作平息至少2周后开始降尿酸治疗。但在年ACR指南则提出了不同的观点，急性痛风发作期，在有效的抗炎治疗开始后就可开始降尿酸治疗。别嘌呤醇的特点作用机理：抑制尿酸合成起效时间：快肝损害：有干扰嘧啶代谢：有常用剂量：300mg服用方法：一天三次别嘌呤醇的超敏反应主要发生在最初使用的几个月内包括：剥脱性皮炎——最常见重症多形红斑大疱性表皮坏死松解超敏反应在中国发病率为1%，死亡率为20-25%别嘌呤醇的超敏反应轻者：固定性红斑型、麻疹样红斑型、荨麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重症多形红斑型（SJS）、大疱性表皮坏死松解型（TEN）、剥脱性皮炎型别嘌呤醇使用建议别嘌呤醇是传统的降尿酸药物ACR和中国指南均规定：高危人群（汉人、泰国人、韩国人）在应用别嘌呤醇前应筛查HLA-B*5801。目前认为HLA-B*5801与别嘌呤醇导致的严重过敏反应有关。中国痛风人群HLA—B*5801突变阳性率HLA—B*5801基因突变阳性率中国汉族10.5%韩国12.6%欧洲1.6%日本1.2%别嘌醇新版说明书改版别嘌醇片说明书请仔细阅读并在医师指导下使用该药可导致剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症、重症多形性红斑性药疹、药物超敏综合征，严重可导致死亡，建议一旦出现皮疹，立即停药，及时到皮肤科诊治。

以上是新版说明书在上方最醒目位置用黑框框出的警示目前认为HLA-B*5801与别嘌呤醇导致的严重过敏反应有关。痛风性关节炎的诊治进展降尿酸的治疗时机：传统观点及我国、、EULAR等指南均建议：急性痛风发作平息至少2周后开始降尿酸治疗。饮酒过度疲劳多关节受累，尤其是大关节受累，持续高热、剂量要加大。合并糖尿病为20-27%合用硫唑嘌呤者，应将硫唑嘌呤减至正常剂量的1/4，防止骨髓抑制糖皮质激素能迅速缓解疼痛，减轻关节充血水肿，但停药后易复发12小时后给予预防剂量0.重者：重症多形红斑型（SJS）、大疱性表皮坏死松解型（TEN）、剥脱性皮炎型别嘌呤醇应用中注意事项HLA-B*5801是别嘌呤醇引起超敏反应的高风险基因，汉族人携带该基因的频率较高，在使用前最好监测该基因。GFR（肾小球滤过率）＜15ml/min时禁用（参考值：80-120ml/min）与氨苄西林、阿莫西林、噻嗪类利尿剂或ACEI合用，将增加超敏反应的发生率肾功能不全者，增加超敏反应的发生率合用硫唑嘌呤者，应将硫唑嘌呤减至正常剂量的1/4，防止骨髓抑制非布司他非布司他为特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂作用机制：抑制尿酸合成常用剂量：40-80mg，一天一次非布司他特点对轻中度肾功能不全患者无需调整剂量，慢性肾衰痛风患者首选药物相互作用少对别嘌醇过敏者对非布司他耐受性好半衰期长，一天服用一次双通道排泄（胆道、肾），对肾脏安全性高降尿酸效果优于别嘌呤醇手术（术后3～5天） 放疗与下列药物合用将增加秋水仙碱的中毒机会：嘌呤代谢酶的异常、血液病或体重急剧下降引起的尿酸大量产生或过度排泄相对禁忌ACR和EULAR指南均推荐秋水仙碱为痛风急性发作期的一线药物。对别嘌醇过敏者对非布司他耐受性好饮酒过度疲劳合并糖尿病为20-27%肥胖患者的痛风发病率明显增加最好与秋水仙碱联用，以免停药后反弹痛风患者的代谢综合征发病率显著增加中国风湿病学会和内分泌学会指南作为二线镇痛药物，对NSAIDs和秋水仙碱无效和有禁忌症或过敏时选择使用ACR和EULAR指南均推荐小剂量秋水仙碱治疗急性痛风。关节炎：鉴别晶体、炎症主要发生在最初使用的几个月内降尿酸效果优于别嘌呤醇偶有胃肠道反应、皮疹等，罕见肝功能损害可与别嘌呤醇或非布司他联合使用非甾体类消炎镇痛药物（NSAIDs）局部关节腔注射比口服效果好，副作用小糖皮质激素能迅速缓解疼痛，减轻关节充血水肿，但停药后易复发升血压：人类从爬行至直立时，血压升高可增加脑供血。注意心血管风险和消化道不良反应重者：重症多形红斑型（SJS）、大疱性表皮坏死松解型（TEN）、剥脱性皮炎型超敏反应在中国发病率为1%，死亡率为20-25%合并心血管疾病为13-39.升血压：人类从爬行至直立时，血压升高可增加脑供血。抗氧化剂：像VitC样作为抗氧化剂，减少氧化应激的伤害。公元十三世纪开始正式使用秋水仙碱治疗急性痛风性关节炎，几个世纪以来，一直作为一种缓解痛风疼痛的特效药在临床使用，但由于其有效量和中毒量非常接近，约80%以上服用改药的患者出现腹痛、腹泻等消化道症状，限制了该药在临床上的广泛使用。糖皮质激素能迅速缓解疼痛，减轻关节充血水肿，但停药后易复发1%痛风患者血尿酸始终不高促进尿酸排泄药物苯溴马隆半衰期为30小时，主要由肾脏排出体外达标率高，副作用少偶有胃肠道反应、皮疹等，罕见肝功能损害可与别嘌呤醇或非布司他联合使用与华法林、阿司匹林、吡嗪酰胺间存在相互影响苯溴马隆应用中注意事项治疗过程中应大量饮水（每日饮水量＞1.5L）及碱化尿液，促进尿酸排泄，预防尿路结石肾结石患者禁用血肌