临床思维启示(症状体征诊断的辨证统一)

临床思维启示——如何由症状、体征推断出合理诊断？三江县人民医院医务部吴吉顺2015年7月如何成为一名高明的基层医生？能够从症状和体征中查出疾病并判断其危险程度！一、基础生命体征：体温体温37.3-38℃：低热38.1-39℃：中等发热

39.1-41℃：高热

>41℃：超高热

<35℃：为低温均有生命危险！老年人，小儿对体温反应预后均不同。一、基础生命体征：脉搏（心率）正常心率：60-100次/分快＞100次/分心动过速慢＜60次/分心动过缓一、基础生命体征：呼吸（频率、节律）呼吸频率：正常人14-16次/分＞28次/分伴感染考虑ARDS；急性腹痛伴呼吸频率快要考虑重症胰腺炎合并ARDS；突然胸闷气短，活动加重，有服避孕药史应考虑肺动脉栓塞；哮喘患者呼吸频率慢＜14次/分要考虑呼吸肌麻痹。一、基础生命体征：血压Bp＜80/60mmHg即认为低血压

＞140/90mmHg即认为血压高但判断血压正常与否与当时状态有关脑卒中Bp＞180/110mmHg降不降压？低血压要结合心率尿量判断二、常见症状、体征和临床诊断

⒈意识障碍

被抑制的精神状态，对语言和物理刺激无适当反应，双侧大脑半球弥散性病变或脑干网状激活系统病变所致，为中枢神经系统结构损害而压迫网状激动系统所致。

意识障碍病因

重症感染内分泌及代谢障碍心血管疾病水电解质平衡紊乱外源性中毒物理或缺氧性损害颅内非感染性疾病意识障碍程度嗜睡（somnolence)意识模糊（confusion)昏睡（stupor)昏迷(coma)谵妄(delirium)昏迷(coma)

轻度昏迷：对疼痛有刺激，反射存在，眼球可转动中度昏迷：剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球无转动重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳抢救昏迷时生命体征变化体温升高：脑膜炎、脓毒症、中暑或甲亢降低：低温环境、低血糖、肾上腺皮质危象呼吸快：缺氧慢：代谢性酸中毒血压低：休克或脓毒症高：颅内压升高，或高血压脑病昏迷伴高血压，脉缓称库兴反射—颅内高压

检查眼睛位置、反应和反射：①眼睛向上翻动，只露巩膜考虑精神性昏迷；②眼睛向两边移动提示脑干完好瞳孔：眼反射试验判断脑干损害程度①眼头运动；②眼前庭试验（冷热实验）癫痫发作：舌头是否咬破，头皮血肿或破损低氧、肺感染：摄胸片头颅疾患：拍CT片代谢性疾病：血糖，肝功能，血氨Glascow昏迷计分表观察项目

标准分最佳的睁眼反应有目的地或自发性4口头命令3疼痛刺激2无反应1口语反应定向的对答5失定向4不恰当的词汇3含混的发言2无反应1运动反应服从口头命令6对疼痛的局部反应5对疼痛的逃避反应4屈曲反应（去皮层强直）3伸展反应（去大脑强直）2无反应1总分

3项——15分腰穿

时机和指征：疑为脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅内化脓或感染应先作CT，CT正常再作腰穿怀疑脑膜炎者先作腰穿再作CT.⒉胸痛胸痛的原因难以肯定，因为：①各种疾病发展过程影响不同脏器均可导致胸痛②胸痛程度与原发病对生命危险程度不成正比③疼痛部位与疾病部位不一致④阳性体征、试验、放射学检查对诊断帮助不大⑤可能不只一种疾病

⒉胸痛牵拉痛：内脏与体表神经纤维相连可导致内脏的疼痛，被当作肩、手臂等体表部位的疼痛危及生命的急性胸痛：心肌梗死，不稳定心绞痛，主动脉夹层，肺栓塞，气胸和食管破裂评价：发病特点，性质，部位，放射痛特点和疼痛持续时间与伴随症状，诱发因素，缓解方式最重要的治疗：立即吸氧，建立静脉通道和心电监测⒉胸痛-体征列文氏征：病人将握紧的拳头放在胸骨上描述疼痛，常与缺血性心脏病有关。库斯茂征：吸气时颈静脉的逆行充盈，提示右心室梗死，大块肺栓塞和心包炎。呼吸急促：肺动脉栓塞或肺炎。呼吸音减弱或叩诊反响增强（过清音/鼓音）：气胸。⒉胸痛-体征体温升高：心包炎或肺炎二尖瓣关闭不全杂音：乳头肌功能不全心包摩擦音：心包炎双上肢血压差20mmHg、下肢脉搏消失或减弱、主动脉瓣关闭不全杂音：主动脉夹层动脉瘤⒉胸痛-器械检查心电图：相邻2个导联出现Q波或ST端弓背向上抬高：AMI。S-Ⅰ,Q-Ⅲ

、T-Ⅲ:肺栓塞胸片：纵膈增宽，钙化内膜和主动脉球之间4-5mm的分离：夹层动脉瘤一侧膈抬高或楔型肺浸润：肺栓塞纵隔气肿和胸腔积液：食道破裂⒉胸痛-实验室检查心肌酶谱：CK-MB升高提示心梗动脉血气：有助于肺栓塞动脉造影，CT和超声心动图：主动脉夹层肺血管造影和通气-血流比率：肺栓塞水溶性对比物拍食道X线片：食道破裂⒊晕厥定义：突然的短暂的意志丧失，伴不能自控的体位原因：①中枢神经系统功能不全（head）

H

低氧（Hypoxia）低血糖(hypoglycemia）

E

癫痫（Epilepsy）

A

焦虑（Anxiety）

D

脑干功能不全（Dysfunctionofbrainstem）⒊晕厥②心脏泵功能不全（heart）

H

心脏病发作-Heartattack

E

肺栓塞-Embolismofpulmonaryartery

A

主动脉梗阻-Aorticobstruction

R

心律失常-Rhythmdisturbance

T

室性心动过速-Tachycardiaventricular⒊晕厥③血管张力或容量丧失（vessls）

V

血管迷走性（Vasovagal）

E

异位妊娠（低血容量性）EctopicpregnancyS

情境SituationS

颈动脉窦过敏CarotidsinussensitivityL全身血管阻力LowsystemicvascularresistanceS

锁骨下动脉盗血Subclaviansteal⒊晕厥首先直立体位的生命体征：先仰卧位，测血压和脉搏，站立1分钟，根据病人头晕、脉搏增加30次/分以上，收缩压下降超过30mmHg，提示1000ml的容量丢失。病史和体检：55%晕厥病人确诊，加心脏超声提高8%，心电图增加12%，动态心电图增加21%。⒊晕厥病人有劳累性晕厥，年龄大于70岁，且反复发作是最危险的。因心脏病引起晕厥的5年死亡率为50%，常为猝死。年龄30岁以下，迷走性晕厥死亡率低。评价和治疗立即发生生命危险因素，如心肺复苏，对生命体征异常的患者立即吸氧，建立静脉通道，心脏和血压监测。⒋腹痛原因A、腹内病变①腹内各脏器病变：如贲门、胃、十二指肠、肝、胆、脾、胰腺、泌尿生殖系统等②腹膜刺激：急性腹膜炎，消化道穿孔，各脏器炎症、脓肿、破裂，肠梗阻，淋巴及血液途径感染③腹内血供失常：腹内动静脉阻塞或血栓形成，器官扭转或压迫性阻塞④腹内脏器支持组织的紧张与牵引：腹内内脏被膜、韧带、肠系膜病变时张力剧增或牵引引起腹痛，腹主动脉瘤B、腹外器官或全身疾病所致腹痛①腹部肌炎和肌纤维炎；②胸部：胸膜刺激，大叶性肺炎，肺栓塞，食管痉挛，食管裂孔疝③心血管：心绞痛，AMI，心包炎，肝淤血，主动脉夹层④内分泌代谢：糖尿病酮症，甲亢，尿毒症，急性溶血⑤中毒：铅、生物毒素、细菌毒素中毒⑥变态反应：腹型风湿热或紫癜，结节性动脉周围炎，SLE⑦神经性：中枢神经系统疾病，周围神经炎，带状疱疹，腹型癫痫⑧心因性：神经官能症，胃痉挛，肠道功能紊乱⒋腹痛-检查腹痛突然发作伴病情迅速恶化：腹腔脏器穿孔、破裂和血管意外突发剧痛：胆绞痛或肾绞痛突发发作性痛并很快加重：急性胰腺炎，小肠扭转，肠系膜血栓形成，异位妊娠或卵泡囊肿破裂疼痛逐渐发作并渐加剧：腹膜炎，阑尾炎，憩室炎⒋腹痛腹痛伴随症状：①发热：先腹痛后发热，外科急腹征为多；先发热后腹痛内科炎症居多；腹痛伴发冷发热、寒战、黄疸、低血压为化脓性胆管炎②恶心呕吐：食物中毒，急性胃肠炎、胰腺炎③腹胀：肠麻痹，肠梗阻，急性腹膜炎、胰腺炎④腹泻：急性肠炎，痢疾，粘液血便考虑肠套叠，血水样、果酱样为出血坏死性肠炎⒋腹痛⑤便秘、不排气：肠梗阻⑥膀胱刺激征及血尿：泌尿系结石或感染，酱油色尿为溶血⑦月经紊乱：异位妊娠，卵泡囊破裂⑧胸闷：肺炎，胸膜炎，心包炎，AMI，心衰⑨休克：脏器破裂，空腔脏器穿孔，急性梗阻，内出血⒌呼吸困难原因：⑴上呼吸道梗阻：喉头水肿，气管异物，白喉，咽后壁脓肿⑵肺：肺栓塞，ARDS，肺水肿⑶胸膜：气胸⑷纵隔病变：气肿，肿瘤⑸胸廓：呼吸肌麻痹，重症肌无力，周期性麻痹

⒌呼吸困难类型：心源性：AMI，心肌炎，心衰，心包积液神经性：脑水肿，脑疝中毒性：安眠药中毒，吗啡，氰化物，有机磷血源性：重度贫血，高铁血红蛋白血症，红细胞增多征精神性：癔病⒌呼吸困难急骤的呼吸困难：

①突然发生，持续存在：自发性气肿，肺栓塞

②发病急，阵发性：急性左心衰，支气管哮喘，周期性麻痹⒌呼吸困难伴有症状：①胸痛：大叶性肺炎，胸膜炎，自发性气胸，肺栓塞，AMI②哮鸣音：支气管哮喘，急性左心衰③发热：肺炎，胸膜炎，肺脓肿，肺结核④休克：AMI，肺栓塞，大叶性肺炎，羊水栓塞⑤神志障碍：代谢性酸中毒，肺性脑病⒍过敏症定义：多器官系统对因抗原接触而产生IgE型免疫介质释放使机体处于致敏状态。原因：青霉素，昆虫叮咬，食物、诊断试剂等。临床表现：靶器官发生皮疹，血管神经性水肿，气管痉挛，喉头水肿，血管扩张，血压下降。鉴别诊断：脓毒症，心源性休克，哮喘，伪膜性喉炎，会厌炎，血管迷走性晕厥和不明原因的心肌、心血管、呼吸衰竭。⒍过敏症-有生命危险的过敏症及处理①有哮鸣和水肿的上呼吸道阻塞：高流量氧气吸入，静注肾上腺素，气道梗阻严重行气管插管和环甲膜穿刺术②气管痉挛：肾上腺素，轻度皮下注射0.3-0.5mg，病人严重呼吸困难或呼吸弱可输入肾上腺素1mg加入250ml液体中静点③低血压、休克者：肾上腺素连续静点注：长期用β–肾上腺素阻滞剂如心得安而致肾上腺素耐药者，给予肾上腺素1mg静推

⒎头痛头痛急症：①感染性：脑膜炎，鼻窦炎，乳突炎，牙龈炎，颅内脓肿②牵拉性：肿瘤，颅内出血（硬膜外，硬膜下，蛛网膜和脑实质）③颅外：颅神经痛，青光眼，视神经炎，颈部脊髓病变④炎症性疾病：颞动脉炎和多发性动脉结炎⒎头痛-症状、体征和实验室检查突然发作严重的头痛：蛛网膜下腔出血钝性、烦躁不安、持续数天到数周从睡梦中疼醒：颅实质损害或抑制伴发热：炎症脑膜刺激征、无发热：蛛网膜下腔出血脑膜刺激征、有发热：脑膜炎脑膜炎和5-15%蛛网膜下腔出血会漏诊，必须作腰穿，如脑脊液血性证明蛛网膜下腔出血⒎头痛头颅CT和MRI：有利于证实脑实质性损害和颅内出血偏头痛：女性多见，有家族史，疼痛为单侧，严重和搏动性.如伴畏光、恶心、视觉异常应考虑青光眼⒏眩晕和头昏眩晕(头晕)：是对实际上不存在的运动的幻想，病人常描述为螺旋性、旋转性、转动性、摇摆性或倾斜性的不适头昏：是一个不精确术语，描述各种特别症状如虚弱、眼花、头重或站立不稳⒏眩晕和头昏此症状涉及3个部位：⑴视觉系统：眼和眼肌⑵本体感觉系统：脊柱、肌腱、关节、肌肉⑶平衡运动系统：耳、迷路、第8对颅神经、脑干、小脑和大脑皮质⒏眩晕和头昏眩晕病人眼球震颤非常重要：外周性眩晕有典型水平或水平旋转性眼震，伴恶心、呕吐中枢性眩晕患者的眼震可以朝任何方向，只与一只眼睛有关，垂直和单侧眼震是典型脑干病变的表现外周性眩晕一般急性、突然、强烈的发作，伴恶心、呕吐、听力障碍和出汗中枢性眩晕常见于后颅窝肿瘤，椎基底动脉供血不足，颞叶癫痫，颅底动脉性偏头痛，多发性硬化症或闭合性头外伤9、咳嗽(cough)

是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。9、咳嗽（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）（3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）（4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）（5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）（6）咳嗽伴哮鸣音（支气管哮喘、气道异物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）(支扩、肺脓肿、肿瘤等)10、咯血（hemoptysis）

是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。

咯血量小量咯血：每日咯血量在100ml以内中量咯血：每日咯血量在100-500ml

大量咯血：＞500ml或一次咯血300~500ml11、呕血与便血呕血(hematemesis)：指屈氏韧带以上的上消化道急性出血，血液经口腔呕出。便血(hematochezia)：指消化道出血，血液从肛门排出，大便带血或全为血便。隐血便(stoolwithoccultblood)：粪便颜色无改变，隐血试验阳性，出血每日少于5ml

。十二指肠悬肌:也称十二指肠悬韧带或treitz韧带.

从十二指肠空肠曲上面连至右膈脚,上提和固定十二指肠空肠曲.屈氏韧带12、黄疸（jaundice)是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常胆红素值为17.1μmol/L，其中结合胆红素3.42μmol/L，非结合胆红素13.68μmol/L。胆红素在17．1～34．2μmol/L，临床不易察觉称隐性黄疸。肝白蛋白血红素肝血红素蛋白葡萄糖醛酸基转移酶胆红素胆红素葡萄糖醛酸酯（结合胆红素）胆红素葡萄糖醛酸肾由尿排出由粪便排出尿胆原肠白蛋白胆红素胆绿素还原酶血红素珠蛋白血红蛋白血红素加氧酶胆绿素骨髓成熟中红细胞破坏、肝内含有亚铁血红素的蛋白质（旁路胆红素，占15%～20%）胆红素

|白蛋白网状内皮系统衰老红细胞破坏占80%～85%UDPUDPGA实验室检查总胆红素结合胆红素……直接胆红素非结合胆红素……间接胆红素黄疸分类按病因发