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文档简介
局部解剖学(腹部)解剖学系列CAI课件解剖学系列CAI课件解剖学系列CAI课件解剖教研室李新华
目录
概述
腹前外侧壁
结肠上区
结肠下区
腹膜后间隙
概述
境界
上界:胸廓下口;
下界:耻联上缘、耻骨结节、腹股沟、髂嵴
侧界:腋后线分区
九分法四分法
表面解剖1.骨性标志2.软组织标志脐腹白线半月线腹股沟3.体表投影幽门:颈V切迹→耻联上缘连线中点向右旁开2cm
胆囊底:Murphys点阑尾:McBurney点Lanz点
腹前外侧壁
层次
(一)皮肤较薄(2~4mm)移动性大(腹股沟:小)皮N分布的节段性:剑突平面—T7
脐—T10
髂前上棘—T12
腹股沟lig上方—L1(二)浅筋膜
较厚,脐下浅层:脂肪层Camper筋膜深层:膜性层Scarpa筋膜,连浅会阴筋膜图
浅A
腹壁浅A:韧带中点下方2.5cm处浅出,垂直上行旋髂浅A
浅V:胸腹壁V、腹壁浅V
浅淋巴管
(三)肌层1、腹直肌上宽下窄(3:1)
(锥状肌:腹直肌下份前面与鞘前壁之间)腹直肌鞘腹白线2、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌
(四)腹横筋膜腹直肌筋膜参与腹股沟管后壁的组成腹股沟管深环窝间韧带精素内筋膜
(五)腹膜外筋膜(六)壁腹膜髂腹下N浅环上方3-4cm浅出髂腹股沟N(精索上方)生殖股N生殖支(内侧)第7-11胸N前支(七)神经、血管(七)神经、血管腹壁下A
a、lig上方1cm发自髂外Ab、投影:lig中点稍内--脐旋髂深A
局部结构腹直肌鞘弓状线
(半环线)腹白线
局部结构腹股沟管浅环位置、形态形成:外下部--外侧脚内上部--内侧脚外上--脚间纤维后----反转lig
通过结构腹股沟lig
局部结构腹股沟lig
内侧端→(后下、外侧)腔隙lig,→
(外侧)耻骨梳lig腹股沟镰(联合腱型66%,结合肌型14%,混合15%,腹横肌腱膜5%)腹股沟三角(Hesselbach三角)腹壁下A、腹直肌外侧缘、腹股沟lig围成。浅面:~镰、浅环
腹股沟管概念内容两口4壁:前--腹外斜肌腱膜、腹内斜肌上--腹内斜肌、腹横肌、弓状下缘后--腹横筋膜、腹股沟镰下--腹股沟lig附:股鞘、股管股鞘—腹横筋膜、髂筋膜向股部延伸形成的盲囊状筋膜鞘,包裹股血管上段,~lig阔筋膜深面。3—4cm漏斗状3格(腔)外侧腔:股A、生殖股N股支中间腔:股V内侧腔:——股管股管:短锥形盲管,2cm内容:脂肪、腹股沟深淋巴结1—2个境界:前壁—与阔筋膜融合;后壁—与耻骨肌筋膜愈合;外侧壁—借筋膜隔邻股V;内侧壁—股鞘上口—股环前界:~lig后界:耻骨梳lig内侧界:腔隙lig外侧界:纤维临床应用解剖
㈠常用手术切口纵切口正中切口
皮肤→浅筋膜→腹白线→腹横筋膜→腹膜外筋膜→壁腹膜旁正中切口皮肤→浅筋膜→腹直肌鞘前层→腹直肌(拉开)→腹直肌鞘后层→腹横筋膜→腹膜外筋膜→壁腹膜斜切口麦氏切口
皮肤→浅筋膜→腹外斜肌→腹内斜肌→腹横肌(分开)→腹横筋膜→腹膜外筋膜→壁腹膜㈡腹股沟疝解剖学因素腹外斜肌腱膜、皮下环,无肌肉,裂隙鉴别
斜疝
直疝脱出部位腹股沟管深环腹股沟三角与腹壁下A的关系A的外侧A的内侧疝脱出方向外上方→内下方向前
经腹股沟管经腹股沟管后壁手术注意事项股血管腹壁下A髂腹下N、髂腹股沟N手术入路
腹股沟韧带内侧半上方一横指处作斜切口。斜疝:皮肤→浅筋膜→腹外斜肌腱膜→提睾肌→精索内筋膜→腹膜外筋膜→直疝:皮肤→浅筋膜→腹外斜肌腱膜→腹横筋膜→腹膜外筋膜→疝囊壁腹膜、腹膜腔
(一)腹膜、腹膜腔(二)脏器分类(三)腹膜形成的结构
1、韧带镰状lig冠状~三角~肝胃~
肝十二指肠~胃结肠~胃脾~脾肾~
膈脾~膈结肠~十二指肠悬~2、网膜、网膜孔、网膜囊3、系膜:肠系膜、横结肠~、乙状结肠~阑尾~4、腹膜隐窝十二指肠上、下~回盲上、下~盲肠后~
乙状结肠间~肝肾~5、陷凹6、膜前外侧壁下壁的腹膜皱襞、浅窝(四)腹膜腔分区膈下间隙膈与横结肠、系膜间P107肝上间隙:左、右~肝下间隙(肝圆、镰状lig):左肝下间隙:左肝下前、后间隙
右肝下间隙(肝肾隐窝)右结肠旁沟肝肾隐窝←┈>右髂窝、盆腔P121左结肠旁沟┈>左髂窝、盆腔右肠系膜窦(右结肠下间隙)封闭P116左肠系膜窦(左结肠下间隙)┈>盆腔膈下间隙
文结肠上区膈与横结肠及系膜之间(食管腹段、胃、肝、肝外胆道、脾十二指肠、胰)1、分部四部幽门缩窄的环形浅沟(有幽门前V):分界标志(实用:~括约肌)2、位置、毗邻前壁--左:膈右:肝下方:游离区(胃裸区)后壁--隔网膜囊:膈、脾、胰、左肾、肾上腺、横结肠及系膜→胃床3、韧带肝胃韧带肝十二指肠~,胃脾~,胃胰~,胃膈~,胃结肠~,幽门胰~图(一)胃文文4、血管动脉:①胃左A②胃右A(幽门A)③胃网膜左A④胃网膜右A⑤胃短A(胃底A)⑥胃后A(←脾A)⑦左膈下A返支(胃底支)静脉:与同名A伴行→肝门V系6、神经交感N:(来自T6—10)腹腔N节、丛副交感N:迷走N前干-肝支-胃前支角切迹处:1-3终支—
胃窦前N/“鸦爪”支迷走N后干-腹腔支-胃后支2~4终支—
胃窦后N/“鸦爪”支图图5、淋巴管、淋巴结注入腹腔淋巴结①胃左、右淋巴②胃网膜左、右淋巴结③贲门淋巴结④幽门上、下淋巴结、⑤脾淋巴结⑥其它:临近器官;左锁骨上淋巴结临床应用解剖胃胃小弯侧(A密集)溃疡时,易合并出血。十二指肠上部后壁溃疡时,易大出血(胃十二指肠A)。在幽门部切开胃结肠韧带(与横结肠系膜相贴)时,防止损伤中结肠A。胃食管吻合时,应尽量保留血运(胃底外侧区-胃短A,内侧区-胃左A,中间区较差)。高选择性胃迷走N切断术(HSV):只切断角切迹以上的胃壁支,保留“鸦爪”支。文(二)十二指肠位置、形态各部的位置、毗邻
上部:上—肝、肝十二指肠lig下—胰头前—胆囊后—胃十二指肠A、胆总管、门V降部:内侧—胰头外侧—升结肠前—横结肠后—右肾蒂水平部:上—胰后—右输尿管、下腔V、腹主A前—肠系膜上A、V升部:~上襞:~空肠曲的左侧~悬韧带:空肠起点标志内部结构动脉:胰十二指肠上A(来自胃十二指肠A):前、后支胰十二指肠下A(来自肠系膜上A):前、后支十二指肠十二指肠上部切除时,勿损伤肝门V、胆总管、胃十二指肠A。右半结肠(前)或右肾(后)切除时,勿伤十二指肠降部。临床应用解剖(三)肝位置与毗邻上--膈左叶下面--胃前壁右叶下面前部---结肠右曲后下--食管中部--十二指肠上曲后部--右肾上腺、肾韧带镰状lig冠状lig三角lig肝门肝门(第一肝门):横沟肝蒂:出入肝门的结构,外有ct包绕
(前:肝左、右管,中:肝左、右A,后:门V左右支)第二肝门:肝膈面下腔V沟上缘处,有肝左、中、右V注入下腔V第三肝门:腔V沟下段处,副肝右V、尾状叶小V(肝短V)
注入下腔V图图文文肝段肝静脉:肝左V、肝右V、肝中V第二肝门☆☆第三肝门☆☆肝门分叶、分段
外形:4叶
Glisson系统(ct鞘包裹门V、肝A、肝管支构成,以门V为中心—肝门脉系)、肝V系统
Couinaud肝段划分法
3个叶间裂(肝中裂、左右叶间裂)、2个段间裂(左右)2个半肝、5叶、8段
肝的库氏分段●●●●●●●●尾状叶左外叶上段左外叶下段左内叶右前叶下段右后叶下段右后叶上段右前叶上段动脉:肝固有A静脉:肝门V(70~80%血量)肝V
淋巴浅组→部分注入纵隔后淋巴深组→(同上)神经(四)肝外胆道1、胆囊位置、分部胆囊颈上部突出——哈特蔓囊(Hartmann囊):结石毗邻:上--肝下后--十二指肠上部、横结肠左--幽门右--结肠右曲前--腹壁动脉——胆囊A:位于胆囊三角(肝总管、胆囊管、肝脏面围成)
卡洛特Calot三角胆囊管:2~3cmФ3mm
近颈处有螺旋襞——海斯特(Heister)瓣:胆汁\积液
汇合形成:角型、平行型、螺旋型图2、肝管、肝总管和胆总管肝管、肝总管胆总管:7—8cm,Ф6—8mm分段:①十二指肠上段②十二指肠后段
③胰腺段④十二指肠壁段胆囊手术时,勿伤或结扎肝右A。迷走肝左A多发自胃左A,在胃、贲门、食管下端手术时应注意;迷走肝右A多发自肠系膜上A,经胰头/胆总管后方,在胰头手术及肝门腔V吻合术时应注意。左或右半肝切除时,应在肝正中裂左侧或右侧1-1.5cm处切开,保存肝中间V。术中寻找胆总管时,应纵行剖开肝十二指肠韧带右缘,勿伤
肝固有A、肝门V。临床应用解剖(五)胰位置毗邻前—网膜囊、胃后—下腔V,胆总管、门V、腹主A右—十二指肠左—脾门分部胰管血管
脾A胰支,胰十二指肠上、下A胰支胰的毗邻文(六)脾位置毗邻膈面—膈;脏面—脾门:胰尾前上:胃后下:左肾上腺,肾下:结肠左曲韧带胃脾~、脾肾~、膈脾~、脾结肠~、脾胰~血管脾A(脾肾lig内)脾门处:胃短A、胃网膜左A,2~3终支脾V:A后下副脾文脾切除术脾蒂(脾胃韧带、脾肾韧带及其内的脾A、脾V)处理:结扎切断时勿伤胰尾(脾胰韧带)。结扎脾A:减少出血,脾变小变软,便于操作。勿伤毗邻脏器、血管①脾胃韧带内有胃短A,脾切除时勿撕裂A、损伤胃。②脾膈韧带内的脾后V丛与腹后壁V丛吻合,韧带内有膈下
A的食管支等;脾膈间粘连严重。③脾结肠韧带(左曲)较短。④脾肾韧带。临床应用解剖(七)肝门静脉组成Ⅰ型:肠系膜下V入脾VⅡ型:3支
Ⅲ型:肠系膜下V入肠系膜上V
汇合处:胰后方(胰颈最多)毗邻经十二指肠上部后方,入肝十二指肠lig(右前:胆总管左前:肝固有A)隔网膜孔与下腔V相对属支脾V、肠系膜上V、肠系膜下V、胃左V(胆囊V、胃右V、附脐V)门、腔V的交通①食管V丛②直肠V丛③脐周V网④Retzius静脉特点①2套Cap②缺V瓣临床应用解剖肝门V高压症在分流术中,注意V出血。在网膜孔处,门、腔V呈前后位的紧邻关系,可作端侧吻合(交叉)、侧侧吻合(平行时,较少)。脾、肾V分流术(平行、重叠、交叉)。结肠下区位置
L2左→右髂窝处空肠:左上部,上2/5回肠:右下部,下3/5系膜三角:肠系膜缘处有小部分肠壁裸露,此肠壁与肠系膜形成的三角形空隙(小肠吻合术时,应缝闭)
(一)空肠、回肠空肠的起端和回肠的末端位置较固定Treitg韧带:标志肠系膜血管
动脉:肠系膜上A之空、回肠A(12--18支)-对肠系膜缘肠壁血运较差,肠切除吻合术时应作扇形切除;-回肠末血供较差静脉:汇入肠系膜上V临床应用解剖小肠切除吻合术注意缝闭系膜三角,促愈合,防肠瘘;还应缝合两侧肠系膜的切缘。对肠系膜缘肠壁血运较差,应多切除一些对肠系膜缘肠壁。
(二)盲肠、阑尾1、盲肠
位于右髂窝回盲瓣2、阑尾形态:5--7cmφ0.5cm蚓突位置:右髂窝内,附于盲肠后内侧壁(回盲口后下2.5cm)
a、回肠前位:体征明显,兰氏点
b、盆位:可见闭孔内肌征阳性c、盲肠后位
d、回肠后位:腰大肌征阳性e、盲肠下位:(髂窝位)致髂窝脓肿,腹前壁体征不显
异位--f、高位阑尾(肝下位~)g、腹膜外位(腰部~):盲肠与髂肌间
h、左下腹位阑尾I、低位阑尾:入小骨盆,膀胱、直肠刺激征体表投影
麦氏点兰氏点(Lanz点):左、右髂前上棘连线中、右1/3交界处右下腹部的局限性压痛点--更有诊断价值血管动脉:回结肠A之分支或本干临床应用解剖回盲部回盲肠相交成90°,盲肠管径为回肠3倍,易发生小儿肠套叠。距回盲口30-100㎝处,2﹪成人有长2-5㎝的囊状突出--Meckel憩室,可发炎,症状似阑尾炎。回肠末段为回结肠A、回肠A营养,但吻合不多,在右半结肠切除术时,需切除回肠末段10-20㎝。
(三)结肠形态特征
结肠带
结肠袋
肠脂垂分部升结肠横结肠内位器官,其系膜(无BV、胰手术入路)连胰脾结肠lig与脾紧贴降结肠乙状结肠血管动脉:肠系膜上A(右半),肠系膜下A(左半)
边缘A→直A→长、短支淋巴4群淋巴结:①结肠壁上~②结肠旁~③中间~(肠A周围)④肠系膜上、下~)神经结肠处理肠脂垂时勿牵拉,以免损伤结肠边缘A长支。横结肠系膜宽阔,提供了进网膜囊探查胰、胃后壁的重要手术途径。横结肠系膜连胰,脾结肠韧带贴脾,故结肠左曲位置较高且深,此处的肿瘤易疏忽。左半结肠切除时易损伤脾、胰。临床应用解剖
腹膜后间隙范围腹后壁腹膜与腹内筋膜之间,膈→骶岬、骨盆上口处交通上--经腰肋三角连通后纵隔下--通盆腔腹膜后间隙内容肾、肾上腺、胰、十二指肠大部、输尿管腹部、腹主A、下腔V、腰交感干、腹腔丛
(一)肾位置
脊柱两侧,
T11.12~L2.3之间
脊肋角(肾角)肾的投影:后正中线外侧2.5cm、7.5~8.5cm作垂直线,
经T11、L3棘突作水平线毗邻:上--肾上腺内下--肾盂、输尿管
内侧--左:腹主A,右:下腔V
前--左:胃脾,胰体、尾,空肠、结肠左曲右:肝右叶,十二指肠降部,结肠右曲
后--膈,第12肋、肋下N、BV,腰大肌及前方的生殖股N,腰方肌及前方的髂腹下N、髂腹股沟N,腹横肌
形态、结构肾门肾蒂前后:V、A、肾盂上下:A、V、肾盂肾窦
变异:马蹄肾多囊肾单肾异位肾双肾盂、输尿管图
血管与肾段肾A前干→上、上前、下前、下段A
后干→后段A
副肾A(上极A、下极A…)肾V左肾V较长,有左肾上腺V、左睾丸V汇入
肾段(5个)段A之间无吻合副肾A(上极A、下极A…)
★
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血管与肾段
血管与肾段肾A肾V左肾V较长、粗,有左肾上腺V、左睾丸V汇入图
肾筋膜(Gerota筋膜)脂肪囊(肾床):肾囊封闭术纤维囊(肾包膜)
被膜肾位置与血管临床应用解剖
肾副肾A(43﹪)上极A、下极A、肾门前/后A。右肾切除术时,应注意保护下腔V。右肾手术时,注意保护十二指肠降部;左肾手术时,勿伤胰体、胰尾。肾移植供体以左侧为宜(左肾V单支恒定,血管较长)。右髂窝为受区。关键是血管吻合与髂血管…肾移植
(二)输尿管腹部输尿管分部毗邻左:前方为~空肠曲、左结肠BV、左睾丸BV、乙状结肠系膜右:(上段)十二指肠降部、右结肠、回结肠BV、肠系膜根、右睾丸BV。(下段)外侧邻盲肠、阑尾图血供
来自肾A、睾丸A、腹主A、髂A(多在内侧进入)临床应用解剖
输尿管输尿管端端吻合术时,吻合口应保持一定斜口,增大吻合面。右侧输尿管邻回盲部,右髂窝脓肿、回盲部后位阑尾炎,可影响输尿管在直肠或子宫切除术分离或切断乙状结肠系膜时,注意勿伤左侧输尿管。
(三)肾上腺位置腹膜后,肾柱两侧,肾上端,T11高度形态左--半月形右--三角形动脉肾上腺上A(来自膈下A)
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