门静脉高压症

教学查房主讲人：汪兴玲2011年1月27日——门静脉高压症护理教学目标1、掌握门静脉高压症的诊断要点、处理原则。2、理解门静脉高压症的病因、病理和临床表现。3、掌握门静脉高压症的护理措施。4、了解门静脉高压症急性出血期三腔管的护理。姓名：王后明床号：31床性别：男年龄：40岁职业：农民工住院号：1070主诉：体检发现乙肝病毒携带脾大8月。门诊拟“1乙肝后肝硬化2门静脉高压症3脾大”于1月13日收住我科一、病史介绍各种化验单，放射片单——入院实验室检查一、病史介绍--入院生化检查一、病史介绍小三阳--入院生化检查一、病史介绍正常--入院生化检查一、病史介绍白细胞、红细胞降低--入院生化检查一、病史介绍白细胞升高血小板正常--入院生化检查一、病史介绍食管下端静脉曲张T：36.4℃

P：80次/分R：19次/分BP：110/80mmHg。既往有乙肝，痔疮病史，皮肤、巩膜无黄染，四肢无肿胀，无腹胀、腹痛。其余均正常——入院护理评估一、病史介绍患者在完善各项术前准备下，于1月19日在全麻下行脾切除术+贲门周围离断术+门体断离术。术中见腹水100ml，肝脏表面结节样改变，质地韧个，肝脏大小约15X20cm大小，术后右颈内静脉深静脉置管15cm，于1.23已拔除。胃肠减压管一根，保留导尿管一根，腹腔引流管一根。术后予抗感染，止血，输血补液等对症治疗。一、病史介绍名称引流液统计表天数1.20

术后第1天1.21

术后第2天1.22

术后第3天1.23

术后第4天1.24

术后第5天1.25

术后第6天腹腔（脾窝）引流量（ml）210100802002202颜色血性淡血性淡血性淡血性淡血性淡黄色胃管引流量（ml）21010010

30

拔管

颜色墨绿色墨绿色黄褐色黄褐色/

保留导尿量（ml）17202600拔管颜色深黄深黄/

1.23至1.25之间体温波动在36.7至39度之间，于对症处理。现患者术后第八天，切口敷料外观干燥，切口未拆线。体温正常，已予二级护理，流质饮食，生活能自理，二便正常。患者病情在恢复中。一、病史介绍二、护理查体概述正常门静脉压力约为1.27～2.35kPa（13～24cmH2O），当门静脉血流受阻、血液淤滞、压力>24cmH2O时，称为门静脉高压症(portalhypertension)。

解剖概要肝脏是体内唯一享受双重（门静脉和肝动脉）血液供应的器官，以门静脉血供为主，约占肝总血流量的70%～75%。门静脉系位于两个毛细血管网之间：一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网）

解剖概要

门静脉系与腔静脉系之间存在四个交通支

1．胃底、食管下段交通支门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。

2．直肠下端、肛管交通支门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。

3．前腹壁交通支门静脉（左支）的血流经脐旁静脉与腹上、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉。

4．腹膜后交通支在腹膜后有许多肠系膜上、下静脉的分支与下腔静脉的分支相互吻合。病因

约90%以上的门静脉高压症由肝硬变引起。南方地区，主要是血吸虫病性肝硬变，其他地区主要是肝炎后肝硬变病理生理

门静脉系统无瓣膜，通过流入的血量和流出的阻力形成并维持正常压力。门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动因素。按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。肝内型又可分为窦前、窦后和窦型病理生理

1．脾肿大和脾功能亢进门静脉血流受阻后，首先出现脾充血肿大。脾窦长期充血使脾内纤维组织增生、脾髓细胞再生、单核-吞噬细胞增生和脾脏破坏血细胞的功能亢进。病理生理2．交通支扩张肝内门静脉通路受阻时，由于门静脉无瓣膜，上述四个交通支开放并扩张，形成静脉曲张。其中，以胃底食管下段交通支距离门静脉主干和腔静脉最近、承受压力差最大、静脉曲张改变最严重。病理生理3．腹水门静脉压力升高使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，同时由肝硬化引起的低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成增加，促使液体从肝、肠浆膜面漏入腹腔形成腹水。此外，因肝功能不全，肾上腺皮质激素,促使肾小管对钠和水的重吸收增强，导致水钠潴留而加剧腹水形成。肝肿大、黄疸、痔、蜘蛛痣等早期呕血和黑便腹水其他

临床表现脾肿大、脾功能亢进

晚期辅助检查

1．常规检查

2．肝功能检查

3．影像学检查（1）B超检查（2）食管吞钡X线检查（3）腹腔动脉（静脉相）或肝静脉造影处理原则

以内科综合治疗为重点。制止食管、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进。处理原则1食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗

腹水治疗（1）内科治疗

1）限制钠、水的摄入

2）增加钠、水的排出①应用利尿剂②导泻3）放腹水4）提高血浆胶体渗透压（2）外科治疗对肝硬化引起的顽固性腹水，有效的治疗方法是肝移植。.其他疗法包括TIPS和腹腔-静脉转流术

脾肿大、脾功能亢进治疗脾肿大、脾功能亢进明显的脾功能亢进多见于晚期血吸虫病病人，因肝功能多较好，单纯脾切除效果良好。护理1．心理护理门静脉高压症病人因长期患病对战胜疾病的信心不足，一旦并发急性大出血，会极度焦虑、恐惧。因此在积极治疗的同时，应做好病人的心理护理，减轻病人的焦虑，稳定其情绪，使之能配合各项治疗和护理。护理

2．预防上消化道出血

（1）休息与活动合理休息与适当活动，避免过于劳累（2）饮食（3）避免引起腹压升高的因素

护理3．减少腹水形成或积聚（1）注意休息尽量取平卧位（2）限制液体和钠的摄入（3）测量腹围和体重（4）按医嘱使用利尿剂护理4．改善营养状况，保护肝脏（1）加强营养调理（2）纠正贫血、改善凝血功能（3）保护肝脏遵医嘱给予肌苷、乙酰辅酶A等保肝药物护理急性出血期的护理

（1）一般护理：①绝对卧床休息；②心理护理；③口腔护理（2）恢复血容量迅速建立静脉通路（3）止血：①局部灌洗：用冰盐水或冰盐水加血管收缩剂。②药物止血严密观察病情监测血压、脉搏、每小时尿量及中心静脉压的变化。（4）对放置三腔管者做好置管后的护理分流术前准备

（1）按一般普外科护理常规（2）术前2～3日口服肠道不吸收的抗生素（3）术前1日晚作清洁灌肠，避免术后因肠胀气而致血管吻合口受压（4）脾-肾分流术前要明确肾功能是否正常

术后护理

1．病情观察

①密切观察病人神志、血压、脉搏变化；②胃肠减压引流和腹腔引流液的性状与量2．保护肝脏：吸氧，禁用或少用吗啡、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。3．卧位与活动

4．饮食指导病人从流质开始逐步过渡到正常饮食，保证热量供给观察和预防并发症

（1）肝性脑病

分流术后部分门静脉血未流经肝脏解毒而直接进入体循环，因其血氨含量高，加之术前肝功能已有不同程度受损及手术对肝功能的损害等，术后易诱发肝脑病。若发现病人有神志淡漠、嗜睡、谵妄，应立即通知医师；遵医嘱测定血氨浓度，对症使用谷氨酸钾、钠，降低血氨水平；限制蛋白质的摄入，减少血氨的产生；忌用肥皂水灌肠，减少血氨的吸收。观察和预防并发症（2）静脉血栓形成：脾切除后血小板迅速增高，有诱发静脉血栓形成的危险。术后2周内每日或隔日复查一次血小板，若超过600×109/L，立即通知医师，协助抗凝治疗。应注意用抗凝药物前后的凝血时间变化。脾切除术后不用维生素K和其他止血药物，以防血栓形成出院健康指导1．向病人说明休息、饮食与门静脉高压症的发病有密切的关系，避免劳累和较重的体力活动。2．禁烟、酒，少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、干硬、过热、辛辣食物，以免损伤食管和胃粘膜，诱发出血。出院健康指导3．注意自我保护，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血；防外伤。4．按医嘱服用保肝药物，定期复查肝功能。5．保持心情舒畅，避免情绪波动、诱发出血。护理知识点三腔管压迫止血原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲静脉，以达止血目的；适应证：对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效的病人；构造：一腔通圆形气囊，充气后压迫胃底；一通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一通胃腔，经此腔行吸引、冲洗和注入止血药。护理知识点

先向两个气囊各充气约150ml,气囊充盈后应是膨胀均匀，弹性良好；将气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石腊油，从病人鼻孔缓慢地把管送入胃内；边插边让病人作吞咽动作，直至管已插入50--60cm，抽得胃内容为止。先向胃气囊充气150--200ml后，将管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有轻度弹力时予以固定或利用滑车装置在管端悬以重量约0.5kg的物品，作牵引压迫。观察止血效果，如仍有出血，再向食管气囊注气100--150ml（压力10--40mmHg)；放置三腔管后，应抽出胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出；如无鲜血，同时脉搏、血压渐趋稳定，出血已基本控制。通常用于对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效的病人。护理知识点三腔管压迫止血注意病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，吸尽病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎；严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉引起窒息；一般放置24