处方点评与抗菌药物临床使用案例分析

处方点评及抗菌药物临床应用

案例分析2016.6

1处方点评意义与主要内容2门、急诊处方点评分析与实例3医嘱点评分析与实例4抗菌药物临床应用案例分析提纲处方点评是促进合理用药重要环节处方基本概念

由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。具有法律上、技术上、经济上的意义。由处方前记、正文、签名三部分组成普通处方（白色）麻醉、（第一类精神）处方（淡红色）儿科处方（淡绿色）急诊处方（淡黄色）大处方知识局限治疗习惯患者要求为什么出现不合理用药现象？不合理用药是医疗纠纷（事故）的潜在隐患处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。什么是处方点评？

——《医院处方点评管理规范（试行）》健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作

-《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）医疗机构应当建立临床用药监测、评价和超常预警制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估

-《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）建立处方点评制度，对不合理用药及时予以干预

-《处方管理办法》（卫生部令第53号）

规范药品临床使用，提高合理用药水平

-《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）处方点评相关法规要求通则不合理处方点评指南专项点评1万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南2血液制品处方点评指南3国家基本药物处方点评指南4静脉输液处方点评指南5静脉用药集中调配医嘱点评指南6抗菌药物围手术期使用病历点评指南7抗肿瘤药物处方点评指南8妊娠患者处方点评指南9糖皮质激素类药物处方点评指南10中药注射剂处方点评指南11超说明书用药处方点评指南12抗感冒药处方点评指南北京市医疗机构处方点评指南（试行）_目录由医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导，医院医疗管理部门和药学部门共同实施处方点评专家组组织管理处方点评工作小组《医院处方点评管理规范》处方点评实施医院应逐步建立健全专项处方点评制度据医院药事管理和临床用药管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容对特定的药物或特定疾病的药物进行点评《医院处方点评管理规范》处方点评范围与抽样门急诊处方专项点评抗菌药物；肿瘤药物；激素；营养药物；中药注射剂等；超说明书用药；辅助用药病区医嘱病房医嘱单的抽样率不应少于1%；每月点评出院病历绝对数不应少于30份门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰；每月点评处方绝对数不应少于100张点评范围尽量宽广，点评方式多样，全面促进合理用药处方点评结果所有处方合理处方不合理处方1.不规范处方2.不适宜处方3.超常处方处方点评主要内容一、不规范处方处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；未使用药品规范名称开具处方的（通用名）；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；处方点评主要内容一、不规范处方处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；单张门急诊处方超过五种药品的；无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。普通处方：七日量；超此剂量需经批准；慢性病酌情延长急诊处方：三日量；毒性药品：不超过2日极量

麻醉药品、第一类精神药品注射剂麻醉药品、第一类精神药品控缓释制剂麻醉药品、第一类精神药品其他剂型门（急）诊患者一次常用量≤7日常用量≤3日常用量门（急）诊癌症疼痛患者和中重度慢性疼痛患者≤3日常用量≤15日常用量≤7日常用量哌醋甲酯用于治疗儿童多动症不得超过15日常用量住院患者1日常用量，逐日开具盐酸二氢埃托啡一次常用量，仅限于二级以上医院内使用盐酸哌替啶一次常用量，仅限于医疗机构内使用第二类精神药品≤7日常用量

处方限量处方点评主要内容二、用药不适宜处方适应证不适宜；遴选的药品不适宜；药品剂型或给药途径不适宜；无正当理由不首选国家基本药物；用法、用量不适宜；联合用药不适宜；重复给药；有配伍禁忌或者不良相互作用；其它用药不适宜情况。处方点评主要内容三、超常处方无适应证用药；无正当理由开具高价药；无正当理由超说明书用药；无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。处罚规定开具不合理处方和调剂者应进行教学培训、批评；一周考核周期内5次以上开具不合理处方者离职培训；造成严重损害的按有关法律进行处罚对药师的处罚：未按规定审核处方、调剂处方、进行用药交待、未对不合理处方进行有效干预的一般情况应当进行批评、教育培训；对患者造成严重损害的应当依据相关法律、法规给予处罚因不合理用药对患者造成损害的，医院应承担相应的法律责任1处方点评意义与主要内容2门、急诊处方点评分析与实例3医嘱点评分析与实例4抗菌药物专项点评提纲处方中存在的问题：

用法、用量不适宜（1）炎琥宁说明书中规定：静脉滴注溶媒为5%葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液；（2）头孢甲肟单次剂量偏大，用药频次不适宜，说明书中：小儿：轻度感染，一日每公斤体重40-80mg，分3-4次静脉滴注；中度感染，可增量至一日每公斤体重160mg，分3-4次静脉滴注。处方中存在的问题：用法、用量不适宜叶酸说明书：妊娠期、哺乳期妇女预防用药：一次0.4毫克，一日1次。建议根据MTHFR677基因分型个体化给药。酶活性100%65%30%推荐剂量0.4mg0.8mg1mg处方中存在的问题：重组人干扰素α1b注射液雾化吸入为超说明书用药

，说明书中规定肌内或皮下注射。处方中存在的问题：用法、用量不适宜咽立爽口含滴丸：含服，一次2-4丸，一日4次。注意事项：勿空腹服用或一次大剂量服用，勿直接吞入肠胃道，避免引起胃肠刺激。含服主要通过口腔黏膜下丰富的毛细血管吸收，避免胃肠道刺激、吸收不全和首过消除。患者男，年龄23岁，单位：汽车运输公司；病情及诊断：上感、咳嗽、痰多

实例处方：阿莫西林/克拉维酸钾[0.375*6]0.375/qd复方氨酚烷胺20片2粒/tid复方磷酸可待因口服液100ml10ml/tid

1.上感多为病毒性感染，抗菌药物使用无指针；2.阿莫西林/克拉维酸，属青霉素类，用前皮试或详细询问对药物、食物、家族过敏史情况；3.阿莫西林/克拉维酸属时间依赖型抗生素，疗效与高于4—5倍MIC的维持时间有关，应一日三次给药（q8h）。4.复方氨酚烷胺含对乙酰氨基酚/金刚烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黄。患者为司机，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的药物。一日3次不宜，可以晚上下班后服用。5.咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的药物，因含有中枢性镇咳药，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。实例患者女，年龄50岁

病情及诊断：骨性关节炎；既往史：有胃溃疡病史处方：双氯芬酸缓释片[75mg*10]75mgtid

30片氨基葡萄糖胶囊[0.24*42]0.48gtid42粒胸腺肽α15mg*105mg

qd

肌内注射患者不伴有消化性溃疡，可选择双氯芬酸钠；但患者有胃溃疡病史，双氯芬酸钠慎用，推荐选用COX—2（环氧化酶–2）选择性抑制剂，如塞来西布等；双氯芬酸钠缓释片75mg，每日一次即可，最大量为150mg。每日三次剂量过大，且患者有胃溃疡病史；胸腺肽是细胞免疫调节剂，该患者用药指证不明确。科别：呼吸科

病历号：00000XXXX年XX月XX日姓名张XX性别男年龄44岁临床诊断：上呼吸道感染①0.9%氯化钠注射液250ml利巴韦林800mg用法：ivgtt，bid②5%葡萄糖注射液头孢唑肟3g用法：ivgtt，qd医生签字：XXX金额：

审核/调配签名：

核对/发药签名：1.利巴韦林单次剂量过大，成人一次使用500mg2.利巴韦林的溶媒剂量偏小，浓度应不低于1:1（1mg：1ml）3.遴选药物药物不适宜：上呼吸道感染通常为病毒感染，不宜使用抗生素，更不宜使用三代头孢4.用法用量不适宜：头孢唑肟成人用量为一次1-2g，每8-12小时一次定点医疗机构编码：00000000科别：急诊科

病历号

00001xxxx年xx月xx日姓名李XX性别男年龄72岁临床诊断：2型糖尿病慢性肾功能不全4期

过敏试验：R：1、瑞格列奈片1mg*30片1盒

用法：每次1mg，每日3次，口服2、格列齐特缓释片60mg*10片1盒

用法：一次60mg，一日1次，口服3、二甲双胍片0.5g*20片1盒

用法：每次0.5g，每日3次，口服医师签名（盖章）：XXX金额：XXX审核/调配签名（盖章）：XXX核对/发药签名（盖章）：XXX1.二甲双胍禁用于肾功能不全的患者，二甲双胍通过肾脏排泄，肾功能不全导致二甲双胍蓄积，从而导致患者发生乳酸酸中毒。2.瑞格列奈片和格列齐特缓释片两药作用机理相同，均为通过升高胞内钙离子浓度，刺激胰岛素分泌产生降糖作用，属重复用药。定点医疗机构编码：00000000科别：急诊科

病历号

00001xxxx年xx月xx日姓名张XX性别男

年龄10岁临床诊断：上呼吸道感染

过敏试验：R：5%葡萄糖注射液 250ml,qd,ivgtt

维生素C注射液0.5g,qd,ivgtt

氨茶碱注射液100mg,qd,ivgtt医师签名（盖章）：XXX金额：XXX审核/调配签名（盖章）：XXX核对/发药签名（盖章）：XXX1.VitC与氨茶碱注射液存在配伍禁忌，氨茶碱与维生素C在同一容器中混合静滴，一方面可使茶碱的解离度增大，不易被肾小管重吸收，导致排泄增加，血药浓度降低。2.另一方面氨茶碱可促进维生素C被氧化破坏，导致疗效下降.因此，两者不宜配伍。定点医疗机构编码：00000000科别心内科

病历号

00001xxxx年xx月xx日姓名李XX性别女

年龄55岁临床诊断：冠心病咳嗽

过敏试验：R：1、辛伐他汀片20mg*7

用法：20mgqdpo2、红霉素肠溶胶囊0.25g*10

用法：500mgq12hpo

医师签名（盖章）：XXX金额：XXX审核/调配签名（盖章）：XXX核对/发药签名（盖章）：XXX1.他汀类药物是经CYP3A4途径代谢，红霉素为CYP3A4抑制剂，两者合用，会增加他汀类药物的血药浓度，会提高横纹肌溶解症等不良反应的风险。2.无适应症使用抗菌药物。3.辛伐他汀为调脂药，由于夜间睡觉时胆固醇合成是高峰，辛伐他汀片的服用时间为睡前服用效果最好。定点医疗机构编码：00000000科别：XXX科

病历号00001xxxx年xx月xx日姓名张XX性别女年龄65岁临床诊断：青光眼

过敏试验：R：

毛果芸香碱滴眼液0.05ml,tid,滴眼

阿托品滴眼液0.05ml,tid,滴眼医师签名（盖章）：XXX金额：

审核/调配签名（盖章）：

核对/发药签名（盖章）：1.青光眼及前列腺肥大者禁用阿托品滴眼液，有可能会引起急性闭角型青光眼。2.毛果芸香碱与阿托品合用会产生拮抗作用。1处方点评意义与主要内容2门、急诊处方点评分析与实例3医嘱点评分析与实例4抗菌药物专项点评提纲实例1患者女，39岁，摔伤致右肩肿胀、疼痛、活动受限术后1年余，于2013.08.10入院诊断：右锁骨远端骨折并肩锁关节脱位术后骨性愈合手术情况：2013.08.11行“右锁骨远端骨折并肩锁关节脱位内固定取出术”手术时间：40min术中出血术：50ml用药：脂肪乳氨基酸注射剂500ml，静滴，1/日，08-11至08-12核糖核酸Ⅱ注射剂300mg，静滴，1/日，08-11至08-12核黄素磷酸钠注射剂30mg+复方三维BⅡ注射剂

2支，静滴，1/日，08-11至08-12桂哌齐特注射剂320mg，静滴，08-11至08-12醋酸钠林格注射剂200ml，静滴，08-11至08-12胸腺法新注射剂1.6mg，皮下注射，1/日，08-11至08-12合理用药分析：患者青年女性，手术范围小，无长时间禁食，脂肪乳氨基酸注射剂使用指针不明确患者并无免疫异常状态，核糖核酸Ⅱ联合胸腺法新无指征用药患者手术过程中并无明显的失血、失液过程，核黄素磷酸钠联合复方三维B的使用为非必须胸腺法新超说明书频次用药，说明书：1.6mg，二次/周，该患者为1.6mg，1/日桂哌齐特为钙离子拮抗剂，用于改善心脑血管循环，此患者无相关病史，未发现用药指征患者失血量较低，醋酸钠林格为是否可替换为普通林格液？以降低药占比(醋酸钠林格137.2元/瓶，普通林格液6.3元/瓶)1处方点评意义与主要内容2门、急诊处方点评分析与实例3医嘱点评分析与实例4抗菌药物专项点评提纲抗生素抗菌药物抗微生物药物抗感染药物化学治疗药物有区别吗？抗生素（Antibiotics）具抗菌作用的微生物产物及其半合成衍生物；如β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类......抗菌药物（antibacterials）抗生素+具抗菌活性的人工合成药物磺胺类、喹诺酮类、硝基咪唑类、噁唑烷酮类......抗微生物药物（antimicrobials）抗菌药物+抗病毒药物（xx洛韦、xx夫定）+抗真菌药（xx康唑）抗感染药物（Anti-infectiveagents）抗菌药+抗病毒药物+抗真菌药+抗寄生虫药物化学治疗药物（Chemotherapeuticagents）抗菌药+抗病毒药物+抗真菌药+抗寄生虫药物+抗肿瘤药物化学治疗药物抗感染药抗生素抗菌药物抗微生物药消炎药？卫生部全国抗菌药物临床应用监测网分类（17类，179种）分类名称种类数量％分类名称种类数量％青霉素类2514碳青霉烯类42头霉素类11氨基糖苷类169一代头孢菌素55四环素类84二代头孢菌素127大环内酯类1911三代头孢菌素1810糖肽类32四代头孢菌素32磺胺类1810β-内酰胺酶抑制剂42喹诺酮类1911青霉素类+酶抑制剂32其它类抗菌药物148头孢菌素+酶抑制剂32

β-内酰胺类红、罗红、阿奇、克拉......抗生素β-内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、单环、酶抑制剂；氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、四环素类、氯霉素类、多肽类；合成抗菌药喹诺酮类、硝基咪唑类、磺胺类、呋喃、恶唑烷酮；应用指征品种选择方案制定是预防？清洁切口污染切口是治疗？轻度中度重度经验？针对？覆盖病原菌耐药菌考虑因素PK/PD生理状态单药还是联合静脉还是口服疗程长短抗菌药物合理使用至少应基于以下三个方面预防用药Ⅰ类Ⅳ类清洁切口：手术未进入炎症区;未进入呼吸道、

消化道和泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术。清洁-污染切口：手术进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但无明显污染,例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域、胃肠道内容有明显溢出；

术中无菌技术有明显缺陷。Ⅱ类Ⅲ类陈旧性创伤伤口，失活组织滞留。以及那些涉及已有的临床感染灶或穿孔脏器的切口。切口切口围手术期预防性应用抗生素的目的围手术期预防性应用抗生素指的是术前开始短程应用抗生素。不属于对术后细菌污染导致的SSI的预防措施；是一种辅助措施，对用药时机的要求严格。目的不是使组织无菌，而是将手术中污染的细菌负荷，降低到宿主防御机制能够对抗的水平。围手术期预防性应用抗生素的主要适应征：为Ⅱ、Ⅲ（轻度污染）类切口和有高危因素的Ⅰ类切口。Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。1.安全、廉价，且其体外抗菌谱应包括大部分可能的术中污染细菌；头孢菌素类为首选；头孢唑啉被作为清洁手术的首选，其次为头孢拉定；2.心脏、头颈部、胸腹壁、四肢手术多用一代头孢；3.进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，首选头孢呋辛，个别用三代头孢预防使用抗菌药物的选择腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物特例β－内酰胺类过敏：氨曲南（G-）+克林霉素（G+）院内MRSA高发，手术涉及心、脑等重要器官：万古霉素器官移植：使用加酶抑制剂的β-内酰胺类、头孢四代，碳青霉烯类为预防用药，且通常术后会持续给药喹诺酮类药物仅用于泌尿系统手术预防用药，但不是首选1234实例1患者男性，42岁，12.5因“右胫腓骨粉碎性骨折、骨性畸形愈合”入院。手术情况：12.9行“右胫腓骨折内固定、右内踝骨折切开复位内固定术”，历时2h，术中出血150ml。术后情况：术后恢复良好。无伤口红肿、发热等感染症状，实验室指标无明显异常。用药：1.NS250ml+头孢唑林3g，静滴，1/日（6/12，7/12）

2.NS250ml+头孢硫脒2g，静滴，2/日（9/12～14/12）合理性分析：1.头孢唑啉与头孢硫脒均为一代头孢，更换随意。2.Ⅰ类切口需严格把握给药时机（术前0.5～1h），该病例为术前3天开始用药。3.预防用药一般不超过24h，患者预防疗程用药过长，术后并无感染情况

。治疗用药用药起点：感染标志临床症状、体征WBC、血沉、降钙素原（PCT）、CRP......影像学：X光、CT、B超尽可能在抗菌治疗开始前留取标本！常见致病菌：选择覆盖可能致病菌的抗菌药物社区获得性肺炎

常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体皮肤软组织感染

常见致病菌为金葡菌泌尿系感染

常见致病菌为大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌阑尾炎、胆囊炎

以大肠埃希菌感染为主经验性治疗（疾病常见致病菌、菌种、部位定植菌）菌种葡萄球菌：1代头孢、克林霉素、万古霉素、利奈唑胺厌氧菌：甲硝唑、替硝唑、碳青霉烯、克林霉素大肠埃希菌：3代头孢、氟喹诺酮嗜麦芽窄食单胞菌：首选SMZco鲍曼不动杆菌：头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯、氨苄西林-舒巴坦部位泌尿道：氟喹诺酮类皮肤：1代头孢、克林霉素品种选择针对性治疗依据病原体培养、药敏试验结果选择抗菌药物考虑局部浓度问题等考虑药物副作用考虑患者肝肾功能……合适的疗程骨髓炎：4～6W；尿路感染：7～14d；下呼吸道感染：7～14d；胃肠感染：3～5d；终止疗程体温正常，症状消退后72～96h敏感指标：WBC、中性百分比、PCT影像学通常延迟表现用药疗程临床病例1患者曹××，女，70岁，发热、呕吐伴腹泻2天，就诊肠道门诊血常规：WBC22.4*10^9/L，N93.7%CRP:258.5mg/L临床诊断是：细菌感染性腹泻继发败血症临床病例PCT：20.8ng/ml肾功能：Bun11.21mmol/L，Cr236umol/L大便常规治疗及体温变化头孢曲松2g，q12h碳青霉烯类（泰能0.5g，q8h）临床病例2病史摘要患者男性，82岁，主因“四肢瘫痪、痴呆8年，咳喘、心悸加重1天”于6.21入院。患者多脏器功能不全，长期（4年）住院治疗，反复行周转。患者反复肺部感染，曾使用多种抗菌药物治疗，曾多次培养出鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌。1天前，患者咳嗽、喘息加重，痰为白色粘痰，全身紫绀，间断发热，最高达39.℃。患者精神差、饮食靠鼻饲管注入，大便干结、小便量少。查体：体温37.2℃，心率98次/分，颈静脉怒张，双肺听诊呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音及湿罗音。骶尾骨及左右髂嵴可见局部皮肤破溃、压损。

本次入院期间，患者仍时有发热，咳嗽、咳痰加重，痰难以咳出，吸出大量黄白色脓痰。1.肺部感染2.冠状动脉粥样硬化性心脏2.1心肌缺血2.2心功能Ⅲ级3.慢性阻塞性肺疾病(COPD)4.肺源性心脏病诊断血常规结果生化结果22/630/67/713/7钠（mmol/L）146140143142钾（mmol/L）4.34.13.64.0葡萄糖（mmol/L）4.94.54.44.7尿素（mmol/L）12.9↑9.8↑10.4↑9.7↑肌酐（μmol/L)71757672尿酸（μmol/L)440↑377416376总蛋白(g/L)68.965.466.067.5白蛋白(g/L)37.235.933.8↓35.2球蛋白(g/L)31.729.532.232.3谷丙转氨酶(U/L)141